人工股骨头置换治疗老年转子间骨折(最终版)

1、睢宁县中医院睢宁县中医院 王甫刚王甫刚2016年年1月月28日日双动长柄股骨头置换术双动长柄股骨头置换术治疗高龄转子间骨折治疗高龄转子间骨折概述概述v最常见的髋部骨折之一v好发于老年人v疾病特点“三高” 1.发病率高发病率高 2.残废率高残废率高 3.死亡率高死亡率高X X线检查可以明确诊断，线检查可以明确诊断，CTCT三维重建可以更好地了解骨三维重建可以更好地了解骨折类型折类型CTCT三维重建检查三维重建检查治疗方法的选择治疗方法的选择v1.保守治疗卧床牵引（8-12周）死亡率高死亡率高趋向淘汰趋向淘汰治疗方法的选择治疗方法的选择v2.手术治疗手术治疗 2.1开放开放复位内固定：髓外固定系统

2、复位内固定：髓外固定系统 DHS固定固定、解剖型锁定板系统等、解剖型锁定板系统等治疗方法的选择治疗方法的选择2.2闭合复位闭合复位内内固定：髓固定：髓内固定系统：内固定系统： Gama钉、钉、PFN、PFNA等等 治疗方法的选择治疗方法的选择2.3人工关节或人工股骨头置换人工关节或人工股骨头置换目前尚有争议，因人而异，高龄不稳定型骨折（目前尚有争议，因人而异，高龄不稳定型骨折（Evans I- ，尤其以，尤其以III、IV型较适用）型较适用）骨质疏松、不宜长期卧床的病人，人工股骨头置换可作为选择的方法之一骨质疏松、不宜长期卧床的病人，人工股骨头置换可作为选择的方法之一几种治疗方法的对比几种治疗

3、方法的对比1.切开复位内固定多数疗效满意，但存在：复位可能不理想；内固定移位、失效、甚至钉拔出；骨不连、畸形愈合、髋内翻；长期卧床的并发症等问题。2. PFNA闭合复位内固定：切口小、出血量极少，但尽管相对锁定板下床时间较早，但仍存在骨折愈合之前不能实现真正意义上的早期下床的要求。3.人工双动长柄股骨头优点：可以提供及时的稳定性、瞬间重建关节，实现超早期负重下床。缺点：技术条件较高、出血量较大、损伤较大，一旦出现感染及其他严重并发症都是灾难性的。 因此选择前要充分评估，严格掌握适应症和禁忌症。人工股骨头置换的适应人工股骨头置换的适应证证v年龄年龄v预计寿命预计寿命v并存病较多者并存病较多者v不

4、宜长期卧床者不宜长期卧床者v骨折分型属不稳定或粉碎性骨折（骨折分型属不稳定或粉碎性骨折（Evans - Evans - ） v骨质疏松者骨质疏松者v内固定失败需要翻修内固定失败需要翻修禁忌证禁忌证v感染未能完全控制感染未能完全控制v全身情况不能耐受手术者全身情况不能耐受手术者v严重糖尿病严重糖尿病v合并脑神经系统疾病或患侧肢体偏瘫肌力降低者。合并脑神经系统疾病或患侧肢体偏瘫肌力降低者。v存在沟通障碍存在沟通障碍术前评估术前评估v 详细询问病史详细询问病史v 排除因为脑梗引起的外伤排除因为脑梗引起的外伤v 心肺功能，血压，心率，呼吸，血氧饱和度心肺功能，血压，心率，呼吸，血氧饱和度v 血红蛋白，

5、白蛋白，血糖，生化检查，凝血功能血红蛋白，白蛋白，血糖，生化检查，凝血功能，D-2D-2聚体及血气分析检查等聚体及血气分析检查等术前准备术前准备v 必须重视术前准备必须重视术前准备v 贫血患者积极输血治疗贫血患者积极输血治疗v 控制血压控制血压v 调整血糖，避免低血糖调整血糖，避免低血糖v 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱v 改善心肺功能改善心肺功能纠正贫血纠正贫血v 转子间骨折出血量较大转子间骨折出血量较大v 老年消化功能退变，营养不良，糖尿病或其他消耗性疾病老年消化功能退变，营养不良，糖尿病或其他消耗性疾病，常有慢性贫血，常有慢性贫血v 术中出血也是贫血的原因术中出血也是贫血的原因v 贫血是术

6、后关节感染的重要因素贫血是术后关节感染的重要因素手术时机的选择手术时机的选择 急诊手术？（急诊手术？（24小时内）小时内） VS 伤后伤后3-5天天手术时机的选择手术时机的选择v 我们的经验，术前必须针对内科系统疾病调整、科学评估我们的经验，术前必须针对内科系统疾病调整、科学评估 风险，避免急诊手术，但应尽可能缩短手术时间，以提风险，避免急诊手术，但应尽可能缩短手术时间，以提高术后康复质量高术后康复质量假体的选择假体的选择v 骨水泥型双动股骨头骨水泥型双动股骨头加长柄加长柄手术方法手术方法v 麻醉麻醉 腰硬联合或气管内插管全麻腰硬联合或气管内插管全麻v 手术切口选择手术切口选择 后外侧手术切口

7、后外侧手术切口 优点是容易暴露，不破坏臀中肌；缺点是容易脱位优点是容易暴露，不破坏臀中肌；缺点是容易脱位 前外侧手术切口前外侧手术切口 优点是关节稳定，不容易脱位，缺点是部分破坏臀中肌优点是关节稳定，不容易脱位，缺点是部分破坏臀中肌v 我院大多数采用前外侧切口我院大多数采用前外侧切口手术切口手术切口前外侧切口前外侧切口前外侧切口前外侧切口手术显露手术显露v 以大转子为中心以大转子为中心v 大转子上下各大转子上下各4 44 4cmcmv 切开阔筋膜切开阔筋膜v 劈开部分股外侧肌劈开部分股外侧肌v 钝性分开臀大肌钝性分开臀大肌v 部分劈开臀中肌、臀小肌部分劈开臀中肌、臀小肌 保留止点，术后予缝合保

8、留止点，术后予缝合v 切开关节囊，显露股骨头切开关节囊，显露股骨头截截 骨骨v 截骨平面截骨平面 股骨颈基底部股骨颈基底部 或头下或头下2cm2cmv 保留保留“U”U”形或环形形或环形 骨片骨片 用于重建股骨距用于重建股骨距 维持假体近端稳定维持假体近端稳定截骨后剩余骨片截骨后剩余骨片示意图手术要点手术要点v 复位小转子骨片，复位小转子骨片， 重建重建 股骨距股骨距较小骨片可不予固定较小骨片可不予固定较大骨片钢丝捆扎较大骨片钢丝捆扎v 捆扎时用同型号假体捆扎时用同型号假体锉当内衬捆扎锉当内衬捆扎 较大骨片需要固较大骨片需要固定定骨片骨片较小较小较大骨块予以钢较大骨块予以钢丝捆扎丝捆扎手术要点

9、手术要点v 复位大转子骨块，找到重要复位大转子骨块，找到重要 的骨性标记的骨性标记 较大骨片用钢丝较大骨片用钢丝8 8字捆扎字捆扎 较小骨片用丝线缝合较小骨片用丝线缝合 大转子粉碎可以用钢丝大转子粉碎可以用钢丝 缝合腱性部分缝合腱性部分手术要点手术要点v骨水泥注入骨水泥注入三代骨水泥技术三代骨水泥技术注入同时复位骨片注入同时复位骨片在骨水泥凝固前捆紧骨片在骨水泥凝固前捆紧骨片手术要点手术要点注意调整前倾角注意调整前倾角大小转子决定假体前倾角大小转子决定假体前倾角股骨髁平面决定假体前倾角股骨髁平面决定假体前倾角小转子大转子手术要点手术要点l注意假体植入深度注意假体植入深度l大粗隆顶端大粗隆顶端-

10、人工人工 股骨头旋转中心，同时股骨头旋转中心，同时参考股骨距参考股骨距手术技巧手术技巧v 一定要控制手术时间，力争一小时以内结一定要控制手术时间，力争一小时以内结束。仔细止血。束。仔细止血。v 操作尽量轻柔，防止再次骨折操作尽量轻柔，防止再次骨折v 外旋髋关节时用外旋髋关节时用2 2只只HoffmannHoffmann拉钩，防止大转子再拉钩，防止大转子再次骨折次骨折v 预先复位小转子骨片，钢丝固定，暂时扎紧，在预先复位小转子骨片，钢丝固定，暂时扎紧，在注入骨水泥放置假体后扎紧骨片注入骨水泥放置假体后扎紧骨片v 可以假体植入后复位大转子骨片，钢丝扎紧可以假体植入后复位大转子骨片，钢丝扎紧v 注入的骨水泥不能太稀，防止单体反应注入的骨水泥不能太稀，防止单体反应术中假体植入术中假体植入手术并发症手术并发症v 感染感染v 脱位脱位v 假体周围骨折假体周围骨折v 术后疼痛术后疼痛 v 双下肢不等长双下肢不等长v 深静脉栓塞深静脉栓塞v 异位骨化异位骨化手术病例手术病例典型病例典型病例典型病例典型病例典型病例典型病例内固定失败翻修内固定失败翻修结结 语语 双动长柄股骨头置换术