原醛筛查和诊断

1、关于原醛筛查和诊断现在学习的是第一页，共31页 原醛不再被认为少见病原醛不再被认为少见病 高血压患者中的原醛患病率高血压患者中的原醛患病率n1955-1990 年：年：1% n1990 年以后：年以后：5 -10% 现在学习的是第二页，共31页原醛是最常见的继发性高血压原醛是最常见的继发性高血压*肾衰患者未列入调查，包括临床前库欣，未做检查现在学习的是第三页，共31页原醛和原高患者中原醛和原高患者中CVDCVD患病率患病率原高原高 (n=323)原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症事件事件腺瘤腺瘤(n=29)双侧增生双侧增生(n=25)总计总计(n=54)心肌梗死或可逆性心心肌梗死或可逆性心肌

2、缺血肌缺血27(8%)6(21%)5(20%)11(20%)卒中或卒中或TIA9(3%)3(10%)3(12%)6(11%)持续心律失常持续心律失常11(3%)5(17%)3(12%)8(15%)外周血管疾病外周血管疾病8(2%)2(7%)1(4%)3(6%)总计总计55(16%)16(55%)12(48%)28(52%)- Catena C. et al. Arch Intern Med. 2008;168:80-85现在学习的是第四页，共31页原醛手术治疗后高血压治愈率：不同年龄组原醛手术治疗后高血压治愈率：不同年龄组 Young (n=59)Middle (n=66)Old (n=23)

3、Time of follow-up after operation (month)37.621.131.021.232.623.2dSBP (mmHg)192019172225dDBP(mmHg)916711514Antihypertensive drugs (n)0.51*1.31.01.61.2K+(mmol/L)4.40.44.30.54.40.4Clinical events001 (MI)Overall cure rate: 40% (58/148)Hypertension Cure: n BP 3.5 mmol/L n Without medication* P0.001现在学习的

4、是第五页，共31页 PAPA筛查对象筛查对象n中、重度高血压，难治性高血压患者；中、重度高血压，难治性高血压患者；n高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾；n高血压伴有肾上腺偶发瘤；高血压伴有肾上腺偶发瘤；n有早发高血压或有早发高血压或4040岁以前发生脑血管事件家族史者；岁以前发生脑血管事件家族史者；n一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:32663281现在学习的是第六页，共31页原醛患病率原醛患病率: 不

5、同级别高血压不同级别高血压PAPA的患病率的患病率- Rossi GP. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-2300 (n=139) (n=484) (n=349) (n=154)现在学习的是第七页，共31页Prevalence of PA （%）难治性高血压中原醛患病率难治性高血压中原醛患病率Gallay BJ, et al. 2001; Strauch B, et al. 2003; Calboun DA. 2002; Eide IK et al. 2004现在学习的是第八页，共31页 PAPA筛查对象筛查对象n高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病(14%

6、)(14%)、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠呼吸暂停综合征(34%)(34%)； - Monticone S, et al. Morm Metab Res 2012;163-7169 n所有高血压患者所有高血压患者 ( (日本原醛诊治指南）。日本原醛诊治指南）。 - - Nishikawa T, et al. Endocrine J 2011;711-721 现在学习的是第九页，共31页 原醛筛查指标原醛筛查指标n 低血钾低血钾? ? 确诊原醛中仅确诊原醛中仅30%30%有低血钾。有低血钾。n 高血醛固酮高血醛固酮? ? 确诊原醛中确诊原醛中27%27%患者的血醛固酮患者的血醛固酮15ng/dl 4

7、 周，安体舒通周，安体舒通 6周周n停用停用-阻滞剂、阻滞剂、-甲基多巴、甲基多巴、 可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、 ACEIs、 ARBs 2 周周n换用对换用对ARR影响小的降压药影响小的降压药n缓释维拉帕米、缓释维拉帕米、-受体阻滞剂、肼苯哒嗪受体阻滞剂、肼苯哒嗪n采血时间采血时间n8-10 Amn体位体位n至少至少2小时立位小时立位/坐位后坐位后, 坐位坐位 5-15 min 采血采血n标本保存标本保存n室温室温 ARRARR测定注意事项测定注意事项-瑞金医院高血压科瑞金医院高血压科: 高血压及相关疾病专科诊治流程高血压及相关疾病专科诊治流程, 2

8、012年年现在学习的是第十六页，共31页 各国不同各国不同 ARR ARR 切割点切割点ResearcherCountryGroupARR ng/dl per ng/ml/hPostureCeasinginterfering medicationsCorrectinghypokaemicNishizaka MKUSABlacks20SittingYesNo statedYoung WFUSAW/B20Upright 2hYesYesLoh KCSingaporeAsians20Upright 2hYesYesFardella CEChilleWhites25Upright 2hYesYesSt

9、owasser MAusWhites30Upright 2hYesYesHirohara DJapAsians32Upright 2hNoYesFerrari PAusWhites75SupineYesNo statedOliviero OItaWhites50Upright 2hYesNo stated陈绍行陈绍行ChinaAsia24Upright 2hYesYesAldo:ng/dl ; PRA:ng/ml/h- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:32663281现在学习的是第十七页，共31页2500200015001

10、0005000Upright ARR (pg/ml per ng/ml/h)Sensitivity0.00 0.25 0.50 0.75 1.000.00 0.25 0.50 0.75 1.00 SpecialtyArea under ROC curve 0.97EH Adenoma/Hyperplasia- 陈绍行陈绍行, 等等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2006; 34:868-872现在学习的是第十八页，共31页 ARRARR的应用的应用n需重复测定需重复测定; ;n考虑血浆醛固酮水平考虑血浆醛固酮水平 (150pg/ml);(150pg/ml);nARRARR作为筛查使用，

11、不用于诊断作为筛查使用，不用于诊断n30%-50% 30%-50% 高高 ARR ARR 患者的患者的AldoAldo能被抑制能被抑制Kaplan NM: J Hypertension 2004,22:863-869现在学习的是第十九页，共31页试验类型试验类型 步骤步骤 确诊确诊口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验 n 口服口服 NaCl ( 200mmol /day X 3 d)n 补充钾补充钾第三天尿醛固酮第三天尿醛固酮 12ug/24h静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验n 4h内静脉滴注内静脉滴注2L 0.9%生理盐水生理盐水 (500ml/h)n 前后测定前后测定PRA, Aldo, Co

12、rtisol, K+滴注后的血浆醛固酮滴注后的血浆醛固酮 10 ng/dl氟氢考的松抑制试验氟氢考的松抑制试验 （国内目前无此药品）（国内目前无此药品）n 氟氢考的松氟氢考的松 0.1 mg/ 6h X 4dn 高钠饮食高钠饮食n 补充钾补充钾 X 4dn 第四天立位第四天立位 Aldo 60 pg/ml n 10 AM PRA30- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:32663281 原醛确诊试验原醛确诊试验现在学习的是第二十页，共31页 静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验 注意事项注意事项n反指征反指征 :n心功能心功能I

13、II-IV级级；n 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 (eGFR70岁岁。n纠正低血钾纠正低血钾-瑞金医院高血压科瑞金医院高血压科: 高血压及相关疾病专科诊治流程高血压及相关疾病专科诊治流程, 2012年年现在学习的是第二十一页，共31页 原醛亚型分类原醛亚型分类n肾上腺醛固酮腺瘤（肾上腺醛固酮腺瘤（30-35%)n双侧肾上腺增生症（双侧肾上腺增生症（60-65%)n单侧肾上腺增生症单侧肾上腺增生症 (2-3%)n醛固酮生成腺癌醛固酮生成腺癌 (1%)n遗传性醛固酮增多症遗传性醛固酮增多症n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)n家族性高醛固酮血症家族性高醛固酮血症

14、II（FH-II)n家族性家族性高醛固酮血症高醛固酮血症III （FH-III）现在学习的是第二十二页，共31页 原醛分型和定位技术原醛分型和定位技术n肾上腺肾上腺CT 薄层扫描薄层扫描 (2-3mm) n肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血 （Adrenal venous sampling, AVS)n基因检测基因检测 适用于以下原醛患者适用于以下原醛患者: - 20岁岁 - 有原醛家族史或一级亲属中有原醛家族史或一级亲属中240 X 2次次2L 0.9%生理盐水滴注生理盐水滴注 4h, 8:00-12:00试验前后血试验前后血 PRA, Aldo, Cortisol,K+知情同意书知情同意书排除排

15、除:n 心功能心功能III-IV级级n Cr 200 mmol/Ln心梗病史心梗病史n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n半年内有脑血管意外者半年内有脑血管意外者n盐水负荷试验盐水负荷试验现在学习的是第二十八页，共31页薄层薄层CT(平扫平扫+增强增强, 2.5mm)单侧腺瘤，单侧腺瘤，40岁岁单侧增生单侧增生双侧增生双侧增生可疑结节可疑结节未见异常未见异常AVS安替舒通安替舒通/ 依普利酮依普利酮 其他降压药物其他降压药物双侧高分泌双侧高分泌单侧高分泌单侧高分泌 单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除n 病人的手术意愿病人的手术意愿随防随防确诊确诊PA：负荷后：负荷后 Aldo 60pg/ml, 且负荷后且

16、负荷后PRA1ng/ml/hn 患者病程患者病程, 年龄及其他合并症年龄及其他合并症n 病人的手术意愿病人的手术意愿现在学习的是第二十九页，共31页 结论结论n原醛是最常见的继发性高血压，在高血压中约占原醛是最常见的继发性高血压，在高血压中约占5-10%5-10%，仅部，仅部分原醛患者有低血钾。分原醛患者有低血钾。n对对2 2、3 3级高血压、难治性高血压、早发高血压、伴低血钾或伴级高血压、难治性高血压、早发高血压、伴低血钾或伴肾上腺偶发瘤的高血压患者需要进行原醛筛查。肾上腺偶发瘤的高血压患者需要进行原醛筛查。n上述患者到有条件的医院测定血浆醛固酮和上述患者到有条件的医院测定血浆醛固酮和PRA,PRA,计算计算ARRARR进行原进行原醛筛查，测定时注意排除各种