2013美国GERD指南解读

1、2013 美国GERD指南解读 诊断篇讲者：讲者：医院：医院：蒙特利尔胃食管反流病定义Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。胃内容物胃内容物胃酸胃酸: :胃胃内容物中的主要损伤成分内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶: :激活激活和活性的维持

2、依赖于和活性的维持依赖于胃酸胃酸胆汁胆汁: :十二指肠十二指肠- -胃胃- -食管反流食管反流GERD诊断：推荐意见（1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;根据典型的烧心、反流症状可建立GERD初步诊断，并可经验性使用PPI治疗。强烈推荐中级别证据胃内容物反 流 不适症状 典型症状 烧心(Heartburn) 反流(Regurgitation)烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; Moayyedi

3、 P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 1576 一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）： 敏感性：30-76% 特异性：62-96%根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页 926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.

4、1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERDGERD诊断：推荐意见（2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;怀疑心源性胸痛是GERD所致的患者，治疗前应有诊断性评估。有条件推荐 中级别证据胸痛患者进行胃肠评估前应先排除心源性因素。强烈推荐低级别证据胸痛典型反流症状胸痛典型反流症状胸胸 痛痛已排除心源性因素已排除心源性因素未排除心源性因素未排除心源性因素GERD诊断：评估手段不适症状并

5、发症Bilitec监测From 2013 美国GERD指南to 中国临床：实践指导意义2013 ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总诊断手段适应症证据来源推荐PPI test典型症状，无报警症状Meta分析阴性结果不能排除GERD食管吞钡检查不用于GERD诊断吞咽困难评价使用病例对照不 使用，除非评价并发症（狭窄、环）内镜检查报警症状，高危患者，胸痛随机对照研究对老年人、有Barrett食管风险、非心源性胸痛、对PPI治疗无反应的患者推荐尽早使用食管活检排除由GERD以外疾病引起的症状病例对照不 用于GERD诊断食管测压术前评估观察性研究不 用于GERD诊断。排除失弛缓/食管硬皮病食管反流监

6、测NERD术前、难治性GERD、有疑问的GERD诊断观察性研究反流与症状的关系，记录异常的酸暴露或反流频率Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;适于中国临床实践的GERD诊断手段Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页PPI test评估功能内镜评估结构 在内镜检查和PPI试验后如需进一步确定是否存在反流时应用食管反流监测目的： 排除肿瘤； 合并症； GERD分型目的： 判断

7、症状与酸之间的关系；PPI test是临床诊断GERD的有效方法中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页PPI test方便、可行诊断同时启动了治疗敏感性高无 创一项以中国门诊有烧心或(和)反酸症状的患者为研究对象的研究显示：埃索美拉唑诊断性试验诊断GERD的敏感性达87.7PPI test：需考虑不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限李瑜元，中华消化杂志2001年11月第21卷第11期第645-646页不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1：-149141924PH1PH2PH3PH3PH4PH5P

8、H612小时/天18小时/天20小时/天酸相关性消化不良十二指肠溃疡反流性胃食管病 根除幽门螺杆菌 上消化道出血 时间（小时）1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9.2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时埃索美拉唑服药第5天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-51埃索美拉

9、唑40mg抑酸更持久强效抑酸，快速有效改善GERD症状埃索美拉唑是PPI test的主要选择1.Eggleston A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):967-978; 2. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-5831第天2周第8周第63%全面改善生活质量评分2GERD患者无烧心症状1GERD患者反流性食管炎愈合392%注：以上数据均来自埃索美拉唑注：以上

10、数据均来自埃索美拉唑40mg40mg临床研究临床研究埃索美拉唑强效抑酸（第1/5天，pH4的时间较其他PPI延长2小时）PPI testPPI test：推荐方案埃索美拉唑40 mg/日，疗程2周1.陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页2.中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页PPI test阴性的可能原因2：（1）抑酸不充分；（2）存在酸以外因素诱发的症状；（3）症状不是反流引起的内镜检查：中国临床实践中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页首先行胃镜检查的患者 报警症状 发病后体重

11、显著降低 出血、吞咽苦难 年龄40岁患者要求或医生认为有必要小 结：GERD临床诊断路径 烧心、反流典型症状 其他疑似GERD患者PPI test（埃索美拉唑 40mg/日*2周）内镜检查（报警症状，及其他必要情况时）（报警症状，及其他必要情况时）PPI初始治疗（埃索美拉唑 40mg/日*至8周）在内镜检查和在内镜检查和PPI testPPI test仍不能确定仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测是否存在反流时应用食管反流监测确定诊断时确定诊断时Take home message 根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可使用PPI经验性治疗 结合中国患者特点，PPI test

12、和内镜可相互补充，是提高GERD诊断率、且有效发现恶性疾病的重要手段 在内镜检查和PPI test仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测2013 美国GERD指南解读 治疗篇讲者：讲者：医院：医院：GERD治疗目标中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症GERD如何达成GERD治疗目标？生活方式干预生活方式干预：推荐意见Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥有条件推荐 中级别证据夜间有

13、症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食有条件推荐 低级别证据不推荐在GERD治疗中常规全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低级别证据有条件推荐排除食物可根据患者自身体验！GERD治疗中生活方式干预的疗效Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;生活方式干预对GERD参数的干预疗效证据来源推荐减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI25或近期体重显著增加患者强烈推荐抬高床头改善食管pH和症状随机对照研究夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但不改善症状

14、病例对照睡前2-3小时避免进食高脂肪食物戒烟和戒酒症状和食管pH均无改变病例对照不推荐用于改善GERD症状排除巧克力、咖啡、辛辣食物、柠檬、碳酸饮料无相关研究无证据不常规推荐于GERD患者。如患者观察到GERD症状改善与排除某种食物相关，可考虑如何达成GERD治疗目标？药物治疗药物治疗：推荐意见（1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。强烈推荐高级别证据指南同时指出埃索美拉唑的优势：指南同时指出埃索美拉唑的优势：第第8 8周时糜烂性食管炎的愈合

15、率显著更高周时糜烂性食管炎的愈合率显著更高第第4 4周时显著改善周时显著改善GERDGERD患者的症状患者的症状胃酸是导致烧心等症状的关键因素Data on file胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）症状产生的主要机制症状产生的主要机制：(b)(b)细胞连接细胞连接削弱削弱(c)(c)细胞间隙扩细胞间隙扩大大，更多胃酸更多胃酸和蛋白酶渗入和蛋白酶渗入(d) (d) 胃酸胃酸直接接触直接接触神经末梢神经末梢 (e)(e)细胞破细胞破裂，黏膜裂，黏膜损伤损伤（a a）胃酸和胃酸和胃蛋白酶接胃蛋白酶接触食管黏膜触食管黏膜抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法Bell NJV, et al. D

16、igestion. 1992;51(suppl 1):59-67.胃内 pH 4.0 持续的时间 (h)100806040200246810121416 182022愈合患者 (%)抗酸剂H2RAPPIpH4GERDGERD治疗中药物的治疗中药物的疗效取决于抑酸至疗效取决于抑酸至胃内胃内pH4pH4的时间，的时间，及治疗的疗程。及治疗的疗程。Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久胃内pH4的时间较雷贝显著延长埃索美拉唑40mg快速起效，迅速缓解烧心症状1 第第 天天，45% GERDGERD患者无烧心症

17、状患者无烧心症状埃索美拉唑40mg治疗，显著改善患者生活质量Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776;2 第第 周，全面改善生活质量评分周，全面改善生活质量评分前瞻性、多中心、队列研究前瞻性、多中心、队列研究( (ProGERDProGERD) )共入组共入组62156215例例GERDGERD患者患者埃索美拉唑40mg治疗反流性食管炎愈合率更高8 第第 周，周，92% GERDGERD患者反流性食管炎愈合患者反流性食管炎愈合1. Kahrias PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000

18、;14:1249-58. 2. Castell DO,et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583. 3. Labenz,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21;739-746. 2013 GERD指南更新引用研究：埃索美拉唑对糜烂性食管炎的治疗效果显著Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452-1458 10项研究、15316名糜烂性食管炎患者8周时反流性食管炎愈合率（N=15099）4周时症状缓解（N=14996）1.10 (1.05, 1.

19、15)1.08 (1.05, 1.11)支持埃索美拉唑支持其他PPI药物治疗：推荐意见（2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;为了最大程度地控制pH值，传统延迟释放的PPI应在餐前30-60min服用。强烈推荐中级别证据更新的PPI可相对于进餐时间有更灵活的剂量。有条件推荐 中级别证据药物治疗：推荐意见（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。强烈推荐中级别证据对每日1次治疗仅部分有效的患者，根据夜间症状、作

20、息时间和/或睡眠障碍，考虑调整给药时间和/或每日2次给药。强烈推荐低级别证据药物治疗：推荐意见（4）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对PPI治疗无效者应进行评估。有条件推荐 低级别证据药物治疗：推荐意见（5）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI治疗仅部分有效的患者，增加至双倍剂量或更换不同的PPI可进一步缓解症状。有条件推荐 低级别证据其他PPI疗效不佳换用埃索美拉唑后症状发生率显著降低Jones R,et al. Int J Clin

21、Pract. 2008;62(12):1844-1850多中心开放研究：99例患者入组前已经接受其他PPI最高日剂量（雷贝拉唑40mg，兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg）治疗8周，但GERD症状仍未控制，入组后换用耐信40mg治疗8周，研究主要评估烧心发生频率的改变。基线4周8周P0.05烧心反流上腹痛4.41.078%P0.0001其他PPI更换为埃索美拉唑，患者满意度和生活质量显著提高Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig. 2009;29(12): 803-10.荷兰的一项观察性，多中心研究，入选患者之前使用其他PPI治疗 奥美拉唑, 泮托拉

22、唑, 雷贝拉唑或兰索拉唑GERD，治疗满意度仅为21.9%，入组后接受医生建议换用埃索美拉唑，治疗28天后，评估症状控制情况和患者满意度。治疗满意度症状消失就诊前换用埃索美拉唑后药物治疗：推荐意见（6.1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症（包括糜烂性食管炎和Barrett食管）的患者。强烈推荐中级别证据非糜烂性反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎糜烂性食管炎 & Barrett& Barrett食管食管停药后症状持续停药后症状持续者需要维持治疗者需要维持治

23、疗不论有无症状不论有无症状, ,均需维持均需维持治疗治疗药物治疗：推荐意见（6.2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对需要长期PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需治疗和间断治疗。有条件推荐 低级别证据GERD维持治疗方法Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2010;24: 905921持续维持（持续维持（数月数月）Continuous （months）间断维持（数周）间断维持（数周）Intermittent（weeks）按需维持（数天）按需维持（数天）“On

24、-demand ”(days）治疗序列治疗序列埃索美拉唑在GERD诊疗中的应用实践症状症状/ /主诉主诉诊疗工具诊疗工具治疗治疗GERD GERD 患者患者 40mg/ 40mg/天天 X 2X 2周周持续持续40mg/40mg/天天 至至8 8周周PPI test PPI test 初始治疗初始治疗烧心、反流烧心、反流有应答有应答20mg/20mg/天天 长期维持长期维持 药物治疗：推荐意见（7.1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮抗剂治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症状。有条件推

25、荐 中级别证据治疗治疗可可缓解缓解烧心烧心症状症状无糜烂无糜烂的的GERD (NERD)PPI缓解NERD患者的烧心症状，显著优于H2RA 2008年11月前所有PPI、H2RA或促动力药治疗GERD的汇总分析van Pinxteren B, et al. Cochrane Database Syst Rev : CD002095PPI vs. 安慰剂PPI vs. H2RA27%22%药物治疗：推荐意见（7.2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有夜间反流客观证据的患者，如果需要，可在PPI日间治疗的基础上睡前加服H

26、2受体拮抗剂，但有可能在服用几周后出现快速耐药。有条件推荐 低级别证据夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough） 每日每日2次次饭前饭前服用服用PPI者者, 夜间夜间(22:00-06:00)胃胃内内pH 60 分钟分钟。药物治疗：推荐意见（8-10）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;在诊断性评估前，除抑酸剂外，不应用治疗GERD的其他药物，如促动力药和/或巴氯芬。有条件推荐 中级别证据硫酸铝在非妊娠GERD患者中无作用。有条件推荐 中级别证据如有临床指征，PPI对孕妇患者是安全的。有条件推荐

27、 中级别证据小 结：关于GERD治疗GERD治疗目标：缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症改变生活方式是GERD的基础治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，PPI是最有效、最常用的药物遵循指南、规范治疗是关键！THANK YOU有时，去治愈有时，去治愈（To Cure SometimesTo Cure Sometimes）常常，去帮助常常，去帮助（To Relieve OftenTo Relieve Often）总是，去安慰总是，去安慰（To Comfort AlwaysTo Comfort Always） 特鲁多（美国医生）特鲁多（美国医生）讲者：讲者：医院：医院：2013

28、 美国GERD指南解读 PPI安全性问题医学伦理学的基本原则希波克拉底（约前460前377）首先，以不伤害为原则Primum non nocer（希腊文）2013 美国GERD指南：全面评估PPI安全性问题Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328骨折风险肠道感染社区获得性肺炎药物相互作用（氯吡格雷）PPI治疗与骨折风险已知有骨质疏松的患者仍可使用PPI治疗。对髋部骨折和骨质疏松的担忧不 应影响长期应用PPI的临床决定，除非患者有其他髋骨骨折的危险因素。Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 201

29、3;108(3):308-328推荐意见强烈推荐中级别证据迄今最长时间随访：PPI治疗与骨质疏松无关Targownik LE, et al. Gastroenterology 2010 ; 138 : 896 904应用加拿大马尼托巴省骨密度数据库（应用加拿大马尼托巴省骨密度数据库（Manitoba Bone Mineral Density Database）进行的研究：髋部或腰椎骨质疏松的患者（）进行的研究：髋部或腰椎骨质疏松的患者（T-score 2.5）与骨密度）与骨密度（BMD）正常的人群（）正常的人群（ T-score 1.0 ）按）按1:3 配对。配对。多因素Logistic回归分

30、析髋部 (患者 N=2193；对照N=5527)腰椎 (患者 N=3956；对照N=10257)Crude ORAdjusted ORCrude ORAdjusted ORPPI使用分类（以无PPI治疗为对照）1-750标准剂量 (5年)0.96(0.84-1.09) 1.00(0.82-1.22) 0.82(0.75-0.91) 0.97(0.87-1.10)751-1500标准剂量 (5年)0.89(0.68-1.16) 1.02(0.69-1.50) 0.63(0.51-0.79) 0.81(0.63-1.05)1500标准剂量 (5年)0.57(0.42-0.79)0.86(0.55-

31、1.34)0.54(0.42-0.70)0.79(0.59-1.06)PPI标准剂量的定义：奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑（20mg）、兰索拉唑（30mg）、泮托拉唑（40mg）调整的混杂因素包括：其他疾病（如心血管病、高血压等）、骨质疏松相关的骨折、体重指数、经济水平等2010研究：只有合并至少1项危险因素的患者，PPI治疗增加髋骨骨折风险Corley DA, et al. Gastroenterology 2010 ; 139 : 93 101 病例对照研究：病例对照研究：1995年年-2007年年9月美国月美国Kaiser Permanente, Northern California

32、(KPNC)综合性卫生保健系统中的综合性卫生保健系统中的33752名髋部名髋部/股骨患者，同时匹配股骨患者，同时匹配130471名无骨折的对照者。名无骨折的对照者。至少2年PPI治疗与髋骨骨折的关系：合并1项危险因素： OR 1.25 (95% CI 1.16-1.35)不合并危险因素： OR 0.66 (95% CI 0.38-1.12) 交互作用P值=0.02不合并危险因素合并危险因素酗酒1.29(1.20-1.39)1.45(0.71-2.96)关节炎1.26(1.10-1.45)1.37(1.22-1.54)糖尿病1.22(1.12-1.33)1.43(1.12-1.82)肾病1.26

33、(1.17-1.36)2.02(0.80-5.06)糖皮质激素1.11(1.00-1.24)1.51(1.28-1.78)增加髋骨骨折的危险因素包括：PPI治疗与肠道感染PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素，在易感患者中应用需小心Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328推荐意见强烈推荐中级别证据2011系统性回顾：PPI治疗增加肠道感染风险Bavishi C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 1269-1281 检索检索PubMed、OVID Medline数据库，评估数据

34、库，评估PPI治疗与肠道致病菌感染的相治疗与肠道致病菌感染的相关性关性调整后的相对风险数据来源沙门氏菌4.2-8.32项病例对照研究空肠弯曲菌3.5-11.74项病例对照研究难辨梭状芽孢杆菌1.2-5.027项研究中有17项显示了相关性，另有10项无相关性致腹泻的大肠杆菌尚待进一步研究志贺氏菌无相关研究，但理论上不应增加相关风险霍乱弧菌尚待进一步研究临床实践中的注意事项Sheen E, et al. Dig Dis Sci 2011 ; 56 : 931 950斯坦福大学医学院胃肠与肝病科斯坦福大学医学院胃肠与肝病科 对免疫功能缺陷或有慢性基础病的住院患者，应权衡长期PPI治疗的获益风险。 当

35、患者有致命性的肠道感染，而没有需要紧急抑酸治疗的适应症时，应中断PPI治疗。PPI治疗与社区获得性肺炎短期应用PPI患者中，社区获得性肺炎风险增加。但长期应用PPI患者，该风险不 增加Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328推荐意见有条件推荐中级别证据多项研究显示：只有短期应用PPI，增加社区获得性肺炎的风险，而长期治疗不增加1. Johnstone J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1165-1177; 2. Hermos JA, et al. Clin Infect Dis

36、2012;54:33-42 2010年一项年一项Meta分析：包括分析：包括6项嵌入式病例对照研究，评估成人中项嵌入式病例对照研究，评估成人中PPI治治疗与社区获得性肺炎（疗与社区获得性肺炎（CAP）的关系）的关系1新处方PPI患者的CAP风险长期PPI治疗患者的CAP风险OR 1.92 (95% CI 1.40-2.63)OR 1.11 (95% CI 0.90-1.38)另一项研究中：PPI治疗1-15天的患者与治疗181天的患者相比，CAP风险有增高趋势，调整OR 1.25 (95% CI 0.91-1.71)2临床实践中的注意事项Sheen E, et al. Dig Dis Sci

37、2011 ; 56 : 931 950斯坦福大学医学院胃肠与肝病科斯坦福大学医学院胃肠与肝病科 即使肺部疾病患者，只要有治疗适应症，均应给予PPI治疗 免疫抑制、老龄、吸烟、COPD，或有其他社区获得性肺炎危险因素的患者，应每年接种流感疫苗。PPI与氯吡格雷的相互作用PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;118:1894-1909

38、质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA) 降低抗血小板药物和降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的治疗胃肠道风险的专家共识专家共识3： PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗2009年：PPI与氯吡格雷风波Ho PM, et al. JAMA 2009;301(9):937-944Juurlink DN, et al. CanadianMedical

39、Association Journal 2009;180(7):713-718Sibbing D, et al. Thromb Haemost 2009;101:714 -719回顾性观察性研究，而不是随机对照研究以实验室指标为终点的研究Conclusions: There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2010;363:1909-1917Conclusions: The current findings do

40、 not support the need to avoid concomitant use of PPIs, when clinically indicated, in patients receiving clopidogrel or prasugrel.O Donoghue ML, et al. Lancet 2009;374 :989-997Conclusions: In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy, the risk of adverse cardiac outcomes was 0% based on data from well-controlled randomized trials.Gerson LB, et al. Dig Dis Sci 2012;57:13