丙肝防治新知——优化丙肝的治疗方案

1、丙肝防治新知丙肝防治新知优化丙肝的治疗方案优化丙肝的治疗方案2008病毒性肝炎系列科普讲座病毒性肝炎系列科普讲座丙肝可治愈，提高疗效是关键丙肝可治愈，提高疗效是关键优化丙肝的治疗方案优化丙肝的治疗方案 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 个体化治疗：根据基因型和对治疗的反应调整治疗方案个体化治疗：根据基因型和对治疗的反应调整治疗方案 肝功能正常的丙肝的治疗肝功能正常的丙肝的治疗聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素什么是干扰素的聚乙二醇化？什么是干扰素的聚乙二醇化？普通干扰素普通干扰素第一代长效干扰素第一代长效干扰素（聚乙二醇干扰素（聚乙二醇干扰素-2b）商品名：佩乐能商品名：佩乐能第二代长效干扰素第二代长效

2、干扰素（聚乙二醇干扰素（聚乙二醇干扰素-2a）商品名：派罗欣商品名：派罗欣长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势时间时间血清水平血清水平大剂量大剂量 普通干扰素普通干扰素 聚乙二醇化使稳定的干扰素血药浓度成为可能聚乙二醇化使稳定的干扰素血药浓度成为可能1 周周常规剂量普通干扰素常规剂量普通干扰素 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素Glue P et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;68:556-567两种聚乙二醇干扰素的药代动力学差异两种聚乙二醇干扰素的药代动力学差异PegIntron Product Information聚乙二醇干扰素显著提高

3、了丙肝的治疗疗效聚乙二醇干扰素显著提高了丙肝的治疗疗效SVR (%)613413961010203040506070干扰素干扰素24 周周干扰素干扰素 48 周周干扰素干扰素+ RBVPEG 干扰素干扰素 PEG 干扰素干扰素+ RBV75PEG 干扰素干扰素 + RBV取得EVR并坚持全量的病人丙肝治疗监测中的几个概念丙肝治疗监测中的几个概念快速病毒学应答（快速病毒学应答（RVRRVR）治疗治疗4 4周时出现周时出现HCV RNAHCV RNA转阴转阴早期病毒学应答（早期病毒学应答（EVR)EVR)完全早期病毒学应答：治疗完全早期病毒学应答：治疗1212周时周时HCV RNA HCV RNA

4、 转阴转阴部分早期病毒学应答：治疗部分早期病毒学应答：治疗1212周时周时HCV RNAHCV RNA定量检测下降定量检测下降2log2log治疗结束时病毒学应答（治疗结束时病毒学应答（ETVR)ETVR)在治疗结束时检测不出在治疗结束时检测不出 HCV RNAHCV RNA持久性病毒学应答持久性病毒学应答(SVR)(SVR)治疗结束后停药，再随访治疗结束后停药，再随访2424周时检测不出周时检测不出 HCV RNAHCV RNA020406080100SVR (%)87%52%n=120n=82快速病毒学应答预示良好的持久病毒学应答率快速病毒学应答预示良好的持久病毒学应答率Ferenci P

5、, et al. J Hepatol 2005: 43: 425快速病毒学应答（RVR）治疗4周时HCV RNA 50 IU/mL*派罗欣派罗欣 180 g/周周+利巴韦林利巴韦林 10001200 mg/天，治疗天，治疗48周周50 IU/mL下降下降2 log2 log1030507090治疗治疗4周时的周时的HCV RNA水平水平*注：欧美长效干扰素已是常规治疗，而且研究比较多86%(n = 390) 75%(n = 184)SVR“完全剂量完全剂量” (n = 245)67%(n = 261)所以患者所以患者14%(n = 63) 3%(n = 3) 早期病毒学应答对整体疗效有非常好的

6、预测价值早期病毒学应答对整体疗效有非常好的预测价值 所以患者所以患者*(n = 453) 阴性预测值阴性预测值 = 97%* 一项基于长效干扰素派罗欣的丙肝研究一项基于长效干扰素派罗欣的丙肝研究早期病毒学应答早期病毒学应答*YesNo基于治疗反应的个体化治疗基于治疗反应的个体化治疗在基因在基因1型患者中，对未发生快速病毒学应答型患者中，对未发生快速病毒学应答者延长治疗时间至者延长治疗时间至72周可明显提高应答周可明显提高应答率率派罗欣派罗欣 180 g/周周 +利巴韦林利巴韦林 800 mg/天天Snchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006; 13

7、1: 451ETR = 结束时的病毒学应答SVR = 持续病毒学应答48 weeks72 weeks0n=142n=149SVR (%)44%28%510152025303540455062%58%556065ETRSVR在基因在基因1型患者中，对未发生快速病毒学应答型患者中，对未发生快速病毒学应答者延长治疗时间至者延长治疗时间至72周可明显降低复发率周可明显降低复发率48 weeks72 weeks0SVR (%)44%28%510152025303540455062%58%55606553%28%Snchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006;

8、131: 451n=142n=149ETRSVR派罗欣派罗欣 180 g/周周 +利巴韦林利巴韦林 800 mg/天天ETR = 结束时的病毒学应答SVR = 持续病毒学应答在基因在基因1型患者中，对未发生完全早期病毒学型患者中，对未发生完全早期病毒学应答者延长治疗时间至应答者延长治疗时间至72周可明显提高应答率周可明显提高应答率Ferenci P, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390SVR (%)010203040506070809010080%82%48 weeks72 weeks37%77%* n= 59 19 44 13cEVR无无 cEVR cE

9、VR =完全早期病毒学应答派罗欣派罗欣 180 g/周周 +利巴韦林利巴韦林 1200 mg/天天在基因在基因1型患者中，对发生部分早期病毒学应型患者中，对发生部分早期病毒学应答者延长治疗时间至答者延长治疗时间至72周可明显提高应答率周可明显提高应答率pEVR = 部分早期病毒学应答SVR (%)16%44%010203040506070809010031%77%48 weeks72 weeks n= 31 25 46 46 19 13 33%46%研究研究1利巴韦林利巴韦林 800 mg/天天研究研究3利巴韦林利巴韦林 10001200 mg/天天Snchez-Tapias J, et al

10、. EASL 2007; Abstract 641派罗欣派罗欣 180 g/周联合利巴韦林周联合利巴韦林研究研究2利巴韦林利巴韦林 800 mg/天天个体化治疗小结个体化治疗小结 早期治疗的应答指标对整体治疗的效果有良好的预测作用早期治疗的应答指标对整体治疗的效果有良好的预测作用 发生早期快速病毒学应答（发生早期快速病毒学应答（RVR）或完全早期病毒学应答）或完全早期病毒学应答（cEVR）者）者 ， 超过超过70%的人可以实现持续病毒学应答（的人可以实现持续病毒学应答（SVR） 对于没有实现对于没有实现早期快速病毒学应答（早期快速病毒学应答（RVR）或完全早期病毒）或完全早期病毒学应答（学应答

11、（cEVR）者）者 延长治疗时间至延长治疗时间至72周可明显提高持续病周可明显提高持续病毒学应答率并降低复发率毒学应答率并降低复发率肝功能正常的丙肝患者的治疗肝功能正常的丙肝患者的治疗ALT“正常正常”和慢性丙肝临床问题和慢性丙肝临床问题 “正常正常”不等于健康不等于健康 研究发现慢性丙肝病人中研究发现慢性丙肝病人中30ALT水平水平“正常正常”，其中，其中80有肝纤维化，甚至达到有肝纤维化，甚至达到34期纤维化期纤维化 “正常正常”是相对的是相对的 ALT正常的患者治疗后出现正常的患者治疗后出现ALT降低。降低。 慢性丙肝患者慢性丙肝患者ALT升高后仍可能处于升高后仍可能处于“正常正常”范围

12、之内范围之内 慢性丙肝患者的慢性丙肝患者的“多次检查多次检查ALT正常正常”不一定表示不一定表示“持持续正常续正常”24681012年年020406080100肝脏纤维化的累计发生率肝脏纤维化的累计发生率 (%)ALT正常的患者正常的患者ALT升高的患者升高的患者P = 0.06Hui et al. J Hepatol. 2003.ALT“正常正常”与升高的患者与升高的患者肝纤维化进展的发生率无明显区别肝纤维化进展的发生率无明显区别ALT“正常正常”的丙肝患者抗病毒治疗后的的丙肝患者抗病毒治疗后的ALT变化变化48 周周周周 数数048 12 16 20 24 28 32 36 40 44 4

13、8 52 56 60 64 68 7204812162024283236发生病毒学应答的患者发生病毒学应答的患者无病毒学应答的患者无病毒学应答的患者复发的患者复发的患者治疗治疗随访随访治疗终点治疗终点S Zeuzem et al.Gastroenterology 2004ALT“正常正常”的丙肝患者治疗后的丙肝患者治疗后ALT也会下降，暗示也会下降，暗示ALT升高后仍可能升高后仍可能处在正常范围内处在正常范围内聚乙二醇干扰素治疗肝功能正常丙肝的疗效聚乙二醇干扰素治疗肝功能正常丙肝的疗效病毒学应答率病毒学应答率(% 患者）患者）10080604020030%72%70%52%0%0%治疗治疗24周周(N=212)治疗治疗48周周(N=210)不治疗不治疗(N=69)治疗结束治疗