β阻滞剂在围手术期的应用--李立环

1、北京阜外心血管病医院北京阜外心血管病医院 李立环李立环 肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金 目前阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并渐成为心力衰竭的标准治疗药物，已在外科围术期广泛应用 1选择性 内源性拟交感活性 膜稳定性 脂溶性/水溶性 药代动力学 药物之间的相互作用 降低高血压相关心脏事件的发生率 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 很少出现高血压反跳 联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用 单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量 脂溶性药物优于水溶性药物

2、 应选用无ISA作用的药物 联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主 降低心率血压乘积 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应 降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力 降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态 不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性 延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应 减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂 减少血小板的黏附和血栓素A2的产生 降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放 增强内源性氧化亚氮的释放 抗氧化作用 氧合血红蛋白解离曲线右

3、移 阻滞药治疗急性心肌梗死可- 降低再梗死率、死亡率- 减少梗死面积- 缩短住院天数- 改善血流动力学，降低肺嵌压- 有效缓解心绞痛 与溶栓治疗联合使用- 减少颅内出血- 减少心肌再梗死标准治疗+受体阻滞剂标准治疗组P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%0.001致死性心梗0.0%17%0.001N Engl J Med 1999;341:1789-94 Archives of Internal Medicine 2000, 160:947 CABG:8,482例；PTCA:13,997例 一年死亡率统计(P0.001)：阻滞剂治疗：12.3%未阻滞剂治疗：23.6%

4、冠脉血管重建，阻滞剂能明显降低一年死亡率 体外循环下冠脉搭桥术前病情偏重，EF约40，未放置漂浮导管停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环静注鱼精蛋白循环尚稳定鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升数分钟后出现下列临床征象 临床症状s 急性肺水肿，粉红色泡沫样痰s 高气道压力s 心电图ST段明显抬高s 反复恶性心律失常：室速、室颤s 低血压(SBP7075mmHg)s 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率，心率减慢约34bpms 美托洛尔1mg后血压上升到808590mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定 Prys-Robert：常规麻醉

5、中给予阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用 Stone：即使术前单次剂量的阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念 95年开始美托洛尔渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物 96年6月后，阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用 阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物 Newman：CABG中应用阻滞剂，卒中发生率为1.9，未用者为4.3 阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄和一过性缺血发作的发生率为3.9，未用者

6、为8.2 比较2575例CABG的转归证实了术中阻滞剂的脑保护作用用-阻滞剂不用-阻滞剂相对危险P值总死亡率2.8%3.4%0.800.780.82中风致残率1.6%1.7%0.930.890.96肾功能衰竭3.4%3.8%0.870.850.89再手术率4.9%5.3%0.940.920.96通气时间延长5.6%6.6%0.850.830.87（48h）老年老年/女性女性/慢阻肺慢阻肺/糖尿病糖尿病/和中度和中度CHF者均同样受益者均同样受益JAMA,2002; 287: 2221-2227受体阻滞剂组安慰剂组P值（n=99）（n=101）总6个月0.0%8.0%0.001死亡第1年3.0%

7、10%=0.005率第2年10%21%=0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20 阻滞减缓窦性心律及异位起搏点频率 延长房室结功能不应期 延缓异常旁道中的前向和逆行传导 阻断肾上腺素能刺激：降低自律性，打断折返环 缺血状态下能提高心室颤动的阈值 抗心肌缺血亦为治疗心律失常的药理学基础 洋地黄中毒、嗜铬细胞瘤 急性心肌缺血引起的心律失常 减慢窦速、房颤、室上性心动过速的室率 预防阵发性心律失常（活动、预激） 血管扩张药引起的心动过速 治疗心房颤动、心房扑动和房性心动过速时降低心室率的效果优于地高辛 可将心动过速转复为窦性心律 有助于二尖瓣狭窄心率快的患者减轻肺充血阻

8、滞剂抗心律失常药P值(n=32)(n=51)病死率3.0%18%0.005室性心律失常12.5%56.9%0.001Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7 抑制心衰病人受体脱敏感 降低儿茶酚胺对心肌的毒性 减少心肌细胞的能量消耗 改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻 降低甲亢病人的心率、改善脉压、阵颤、反射亢进、突眼等症状 降低肝硬化食道静脉曲张出血率，延长存活时间 1996年到1999年，手术前-受体阻滞剂的总使用率从50%增加到60%（P0.001） 各医院的使用率有较大差别（240mg/dL(6.2mmol/L)s 有糖尿病但尚未需要

9、胰岛素治疗者 严重心功能不全 II、 III AVB 心率心率60bpm 收缩压100mmHg 房室传导阻滞240msecs 无支气管哮喘(轻中度COPD可以使用) 肺底部罗音不超过10cm，但同时需与利尿剂联合应用 围术期预防性使用阻滞剂能减少心肌缺血、降低心肌梗死发生率和总死亡率，冠心病患者和高危患者效果尤其明显 择期手术的高危患者，术前应尽早阻滞剂治疗s 调整剂量使静息心率维持在5060bpm（小于70bpm)s 如有需要，应在麻醉诱导前静脉给药，控制心率s 手术后继续使用至少7天（不能口服者应静脉给药） 冠心病只要没有禁忌证，应该无限期使用阻滞剂The Evidence Is In, Now the Work Begins”Physicians can no longer accept the argumentthat absence of adequate knowledge is a reasonfor underuse of beta-blockers. The data are overwhelming an