糖皮质激素引起的骨质疏松症课件

1、GIOPGLUCOCORTICOID- INDUCEDOSTEOPOROSIS第一页，共四十四页。o糖皮质激素（糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗n英国报道，口服英国报道，口服GC者约占该国成人人口的者约占该国成人人口的1%n在年龄在年龄70-79岁的老人中增加到岁的老人中增加到2.4%n该国约有该国约有35万人存在万人存在GIOP的风险的风险o长期长期(chngq)使用使用GC易出现许多并发症，其中易出现许多并发症，其中GIOP最常见最常见概述概述(i sh)第二页，共四十四页。GC治疗治疗(zhlio)常见并发症常见并发症Ann R

2、heum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6. 第三页，共四十四页。骨质疏松症（骨质疏松症（OP）分类）分类(fn li)o原发性骨质疏松症：如绝经原发性骨质疏松症：如绝经(ju jn)后、老年性骨质疏松症等后、老年性骨质疏松症等o继发性骨质疏松症：如甲旁亢、继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见）（最常见）o特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等 第四页，共四十四页。GIOP指南指南(zhnn) o美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，2001年）年）o英国皇家医师学会（伦敦，英国皇家医师学会（伦敦，2003年）年）o美国退伍军人美

3、国退伍军人(tu w jn rn)医学部（医学部（VAMC，2003年）年）o荷兰风湿病学会（荷兰，荷兰风湿病学会（荷兰，2002年）年）第五页，共四十四页。剂量剂量(jling)与疗程与疗程o骨质丢失程度与骨质丢失程度与GCGC剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，根据剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，根据(gnj)(gnj)GCGC剂量剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度和疗程很难预测患骨质疏松及其程度 o就发生就发生GIOPGIOP来说，相当于泼尼松剂量来说，相当于泼尼松剂量2.5mg/d 2.5mg/d 为小剂量为小剂量,2.5-7.5mg/d,2.5-7.5mg/d为中为中等

4、剂量等剂量, , 7.5mg/d7.5mg/d为大剂量为大剂量o多数研究把泼尼松多数研究把泼尼松7.5mg/d7.5mg/d作为引起作为引起GIOPGIOP的阈值，但未达成共识，认为无最小的阈值，但未达成共识，认为无最小安全剂量安全剂量o疗程小于疗程小于3 3个月为短期，个月为短期，3-63-6个月为中短期，超过个月为中短期，超过6 6个月为长期使用个月为长期使用 第六页，共四十四页。流行病学流行病学(li xn bn xu)oGIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3位位o但医生和患者均未对此引起但医生和患者均未对此引起(ynq)足够的重视

5、足够的重视n一项调查显示，仅一项调查显示，仅5%采用激素替代（采用激素替代（HRT）和）和1.8%采用二磷酸盐来预防和治疗采用二磷酸盐来预防和治疗 o强的松强的松7.5mg日，使大部分人出现明显骨丢失，日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降下降o与绝经后骨质疏松症比较，与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的发生骨折的BMD阈值明显提高，即阈值明显提高，即T-score T-score 在在-1-1 -1.51.5，而不是低于而不是低于-2.5-2.5 o长期应用长期应用GC骨折风险增加骨折风险增加n椎体骨折危险性增加椎体骨折危险性增加4倍，髋部和桡骨骨折增加倍，髋部和桡骨骨折增加2倍倍第

6、七页，共四十四页。o50% of glucocorticoid users lose bone (genetic variability)o30-50% of glucocorticoid users sustain vertebral fracturesoRate of bone loss: up to 15% per annumoBone loss most pronounced in the first 6 - 12 months of therapy GIOP第八页，共四十四页。 GIOP Dose and Duration DependentoPrednisone 7.5 mg wi

7、ll double the fracture riskoCumulative dose affects the severity of bone lossoAlternate day dosing does workoInhaled steroids do result in bone lossn1000 g /day per year BMD 0.1 SDnSignificant loss over 10 - 20 years第九页，共四十四页。 GIOPoTrabecular bone is affected earlier and more severely than cortical

8、boneoGlucocorticoids often coexist with other risk factorsnRheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4- 5 fold compared to RA alonenRheumatoid arthritis and glucocorticoids double hip fracture risk compared to RA aloneoMen and women are equally susceptible to the e

9、ffects of glucocorticoids第十页，共四十四页。GIOP发病率发病率 徐胜前等，临床(ln chun)内科杂志 ，2004，21， 11.第十一页，共四十四页。GC治疗明显提高骨折治疗明显提高骨折(gzh)的风险的风险糖皮质激素治疗组（n=244,235）对照组（n=244,235）经调整的相对风险率95%可信区间病例数比例(%)病例数比例(%)非脊椎63952.085951.31.331.29-1.38前臂13380.421900.31.091.01-1.17髋骨10720.311020.21.611.47-1.76脊椎10330.34650.12.602.31-2.9

10、2J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000. 第十二页，共四十四页。GC剂量剂量(jling)越大越大,骨折风险越高骨折风险越高低剂量组（n=50,649）中剂量组(n=104,833)高剂量组（n=87,949）病例数经调整RR(95%CI)病例数经调整RR(95%CI)病例数经调整RR(95%CI)非脊椎21921.17(1.10-1.25)24861.36(1.28-1.43)16651.64(1.54-1.76)前臂5311.10(0.96-1.25)5261.04(0.93-1.17)2731.19(1.02-1.39)髋骨2360.99(0

11、.82-1.20)4941.77(1.55-2.02)3282.27(1.94-2.66)脊椎1911.55(1.20-2.01)4402.59(2.16-3.10)4005.18(4.25-6.31)J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000. 第十三页，共四十四页。GIOP发病发病(f bng)机制机制糖皮质激素雌、雄激素尿钙肠钙吸收(xshu)成骨细胞雄激素肌力(j l)血钙破骨细胞、骨吸收PTH成骨细胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36 (2003) 243249. 第十四页，共四十四页。临床表现临床表现o早期无明显临

12、床早期无明显临床(ln chun)症状，后期可出现症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折乏力、骨痛、骨折o部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病o皮质醇增多症特有的体征在皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显患者多不明显第十五页，共四十四页。诊诊 断断o骨密度（骨密度（BMD）：）：n双能双能X线吸收仪（线吸收仪（DEXA）：诊断金标准）：诊断金标准(biozhn)n高灵敏度定量超声法（高灵敏度定量超声法（QUA）等）等o骨生化指标：骨生化指标：n如骨钙素水平降低如骨钙素水平降低n护骨素水平降低护骨素水平降低第十六页，共四十四页。GIO

13、P治疗治疗(zhlio)选择选择糖皮质激素雌、雄激素尿钙钙吸收(xshu)成骨细胞雄激素肌力(j l)血钙破骨细胞、骨吸收PTH成骨细胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36 (2003) 243249. thiazidescalciumVitamin Dcalcitoninbisphosphonatesfluorideanabolic steroidsestrogensVitamin DPTH第十七页，共四十四页。表表1 GC1 GC所致骨丢失所致骨丢失(dis)(dis)或骨质疏松的处理或骨质疏松的处理 1 1减少减少GCGC剂量或尽可能停用剂量或尽可能停用 2 2

14、一般措施一般措施 定期负重锻炼定期负重锻炼 维持钙摄入（绝经前妇女、男子维持钙摄入（绝经前妇女、男子1000mg/1000mg/日，绝经后妇女日，绝经后妇女1500-2000mg/1500-2000mg/日）日） 摄入维生素摄入维生素D D（400-800IU/d400-800IU/d）或活性维生素）或活性维生素D3D3（监测血和尿钙水平）（监测血和尿钙水平） 3 3双氢克尿塞（双氢克尿塞（25-50mg25-50mg，每日二次）以较少尿钙排泄（当，每日二次）以较少尿钙排泄（当24h24h尿钙尿钙4mg/kg4mg/kg时）时）4 4绝经后妇女采用绝经后妇女采用HRTHRT治疗；男子如有性激素

15、低下，服用雄性激素治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素5 5高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗第十八页，共四十四页。GIOP防治防治(fngzh)指南（指南（ACR 2001年）年）开始开始GC治疗治疗(zhlio)（pred5mg/d），），并计划治疗并计划治疗3个月个月 改变改变(gibin)生活生活方式方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 双膦酸盐双膦酸盐Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorti

16、coid-Induced Osteoporosis 2001 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1496-503. 第十九页，共四十四页。GIOP防治防治(fngzh)指南（指南（ACR 2001年）年）长期长期(chngq)GC治疗（治疗（pred5mg/d） 改变生活改变生活(shnghu)方式方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 HRT（激素缺乏或有指

17、征者）（激素缺乏或有指征者） BMD监测（腰椎和监测（腰椎和/或髋部）或髋部）3个个月），月），GC剂量剂量5mg/d未特定说明未特定说明5-7.5mg/d7.5mg/d一般措施一般措施+补充钙和维生素补充钙和维生素D+（低钙饮食和维生（低钙饮食和维生素素D不足者）不足者）+未特定说明未特定说明使 用 二 磷 酸 盐 前 行使 用 二 磷 酸 盐 前 行BMD检查检查+（GC治疗治疗6个个月）月）+（65岁以下无骨折岁以下无骨折者）者）+（泼尼松（泼尼松7.5-15mg、绝经后、绝经后、70岁以上男子）岁以上男子）使 用 二 磷 酸 盐 的使 用 二 磷 酸 盐 的 T-score未特定说明未

18、特定说明-1.5未特定说明未特定说明7.5mg/天治疗的疾病o福善美剂量福善美剂量(jling) 5mg 10mgo研究期限研究期限 48周o骨密度值在入选时为非考虑因素骨密度值在入选时为非考虑因素第三十四页，共四十四页。阿仑膦酸钠治疗阿仑膦酸钠治疗(zhlio)与预防与预防GIOPP=0.02第三十五页，共四十四页。阿仑膦酸钠治疗阿仑膦酸钠治疗(zhlio)与预防与预防GIOP不同疾病(jbng)腰椎骨密度变化第三十六页，共四十四页。阿仑膦酸钠治疗阿仑膦酸钠治疗(zhlio)与预防与预防GIOPGC使用(shyng)不同期限腰椎骨密度变化第三十七页，共四十四页。年龄：年龄：5-18岁，平均岁

19、，平均12.8 3.6岁岁性别性别: : 每组每组38人人, ,各男各男12，女，女26BMD: : Z5mg/天o福善美剂量福善美剂量 5mg 10mgo研究期限研究期限2年ALN+Ca 罗盖全罗盖全+CaCaALN+Ca 罗盖全罗盖全+CaCa第四十页，共四十四页。o至于至于GIOP预防和治疗的疗程，只要泼尼松超过预防和治疗的疗程，只要泼尼松超过7.5mg/d仍在使用，就仍在使用，就必须维持二磷酸盐的治疗。必须维持二磷酸盐的治疗。o一旦停用一旦停用GC，延长治疗是不合理的，因为有证据说明停用，延长治疗是不合理的，因为有证据说明停用GC可恢复可恢复骨量。骨量。o当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。o正如绝经后骨质疏松症一样，两