单病种质量控制表单(简单的)

1、单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死 适用对象:第诊断为急性心肌梗死（ICDl 0 I 2 1.0-121.3, 121 o 4, 121.9） 除外病例：1。由外院诊疗后转入本院的病例；2.参与临床药物与曙械试验的病例：3。18岁以下的病例：4。同一疾病3 0日内重复入院：患者姓名：性别： 年龄：住院日期：年 月日出院日期：年 月5 .急性小灶心肌梗死ICD10121.40 1 :6 .急性心内膜下心肌梗死ICD- 1 0 12 1.4 0 2:7 .非ST抬高性心肌梗死I CD- 1 0 12 1 . 403：8 .非冠心病心肌梗死I CD一死I 2 1.901病案号：日标准住院日714

2、天发病时间： 年 月 日时分到达医院时间：年 月 日时分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯毗格雷）。使用时间 1、即亥I 2、 1 0 m i n 3、於30m i n 4、60m i n 5、 9 Omin 6、d 7、Id 8、 未使用（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中.评价时间口 1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、I天以上5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）a1.到院3。分钟内实施溶栓治疗;实施时间：口 I、30min 2、Wlh 3、W2h 4、4h5、未实施2 .到院90分钟内实施PCI治疗：实施时间：口 1、於

3、60min2、 9 Om i n 3、W24h 4、W48h 5、未实施3 .需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时间：口 1、於30min 2、W60m i n 3、W 9 0 min 4、未转院（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。使用时间 l、W10min 2、30min3、60min4、W 9 0 mi n 5、ld6、ld7、未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、P受体阻滞剂、血管紧张素转换随抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体 阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。口1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂口3、ACEI或AR

4、B 口4、他汀类 口5、未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、P受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,有明确适应证，无禁忌证。口 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂口3、ACEI或ARB 口 4、他汀类 口 5、未使用（七）血脂评价与管理。口1、既无评价，亦无管理2、只评价，无管理 3、只管理，无评价4、既有评价，又有管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育口1、恢复期康复和锻炼口 2、康复和二级预防宣教口 3、预防宣教（九）患者住院天数与住院费用.二、心力衰竭适用对象:第一诊断为心力衰竭（I CD-I 0 150） 除外病例：1、外院诊疗后转入本院的病例2、与临床药物与器械试验

5、的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4、心功能I级的病例5、岁以下的病例6、疾病30日内重复入院7、外科手术后或由于心脏假体的存在179。18、儿心力衰竭P29.09、手术和操作07 5。410、异位妊娠或葡萄胎妊娠0000 07.008. 8患者姓名：性别： 年龄： 病案号：住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日 标准住院日7-1 4天发病时间：年 月日时分到达医院时间：年 月日时分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间口1、W30min 2、W90min 3、Wld 4、Id 5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间口1

6、、即刻 2、W10min 3、W30min 4、於60min 5、W9 0min 6、Wld 7、1 d 8、 未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB.首剂时间口1、即刻 2、WlOmin 3、W3Omin 4、於 60min 5、90min 6、於d 7、ld 8、未使用（四）到达医院后使用P受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 口1、即刻 2、10min 3、3Omin 4、W60min 5、90min 6、Wld 7、Id 8、 未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）.首剂时间口1、即刻 2、10min 3、W30mi n 4、60min 5、W

7、90min 6、Wld 7、ld 8、未使用（六）有证据点明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACE【或ARB、0受体阻滞剂和醛固的拮抗剂, 有明确适应证，无禁忌证4口1、利尿剂口2、钾剂 口 3、ACEI或ARB 口4、0受体阻滞剂口 5、醛固酎拮抗剂口6、未使用（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、AC EI或ARB、0受体阻滞剂和醛固耐受体阻滞剂，有 明确适应证，无禁忌证。口1、利尿剂口2、ACEI或ARB 口3、0受体阻滞剂口 4、醛固酮受体阻滞剂口5、未使用 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。口（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。口1、治疗基础心脏病及瀚膜病建议口2、控制危险因素限盐、

8、适量饮食、控制液体入量口3、成 酒、戒酒口4、非物治疗前、后指导与教育（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎适用对象：第诊断为肺炎（ICD-1 0 J I3-JI5, JI 8 ） 除外病例：I、院诊疗后转入本院5、呼吸机相关性肺炎VAP2、临床药物与器械试验6、护理院相关性肺炎HCAP3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效7、同一疾病30日内重复入院4、医院获得性肺炎HAP8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名：性别： 年龄： 病案号：住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达医院时间： 年 月 日 时分（）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

9、评估情况记录入病历a评估时间:口1、wih r- 2h3、W4h4、8h5、W2 4h 6、2 4h 7、未评估（二）氧合评估。评估情况记录入病历评估时间:口1、Wlh 2、W2h 3、4h4、W8h 5、W24h 6、24h7、未评估（三）病原学诊断1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养;痰培养口血培养口痰培养+血 培养a 2。 住院24小时以内，采集血、痰培养。口痰培养 口血培养痰培养+血培养（四）入院4小时内接受口药物治疗.首剂时间口 1、W30min 2、 1 h 3、W2h 4、近内 5、4h（五）起始抗菌药物选择。lo重症患者起始抗菌药物选择： 口 1、第代头跑 2、第二代头也

10、3、其他* 2.非重 症患者起始抗菌药物选择；口 1、第代头也 2、第二代头跑 3、其他3 A.目标抗感染药物的 治疗选择。 口 I、第一代头抱 2、第二代头胞 3、其他（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情况记录入病历病情评估时间口 1、1-3天 2、3-7天 3、未评估处理口1、继续原有治疗 2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）.口1、於3天 2、W7天 3、W2周""4、2周（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。口1、提供戒烟戒酒咨询 口2、肺炎的健康教育（九）符合出院标准及时出院（标准住院日714天）.若超过请说明原因四、脑梗死适用对象：第诊断为脑梗死

11、（I CD10 163）除外病例:6、同疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症169. 35、脑梗塞反复门诊治疗无效（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程：口2O神经功能缺损评估；口近30min 口 6 Omi n 口60min3旌 完成头颅影像学检查（CT / MRI）、 实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶朝原激活剂（tPA）或应用尿激福的评估。口评估情况记录入病历1 o实施静脉1PA或尿激酶应用评估;评估时间口

12、1、Wlh 2、2h3、3h4、6h5、2 4h 6. 24 h 7、未评价a 2 .应用静脉tP A或尿激酶治疗.评估时间口 I、lh 2、 W2h 3、W3h 4、W6h 5、W24h 6、 24h7、未评价（三）到院4 8小时内抗血小板治疗。治疗时间口1、611 2、1 2h 3、W24h4、48 h T未治疗（四）吞咽困难评价.评价情况记录入病历首次评价时间口 1、W6h 2、12h3、W24h 4、48h5、未评价（五）血脂评价与管理。评价时间口1、24h2、W48h3、lw4. lw 5、未评价a管理口 I、无管理2、有管理（六）住院1周内接受血管功能评价.口评价情况记录入病历（七

13、）预防深静脉血栓.口（八）康复评价与实施.口评价与实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。口 1、康复指导口 2、戒烟戒酒咨询口3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯毗格雷.口未服用请说明原因（十）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。口未服用请说明原因（十二）患者住院天数与住院费用。五、髓、膝关节置换术适用对象：髅关节置换术（ICD 9-CM- 3 8 1 . 51-52）、膝关节置换术（ICD 9CM-3 81.5 4 ）第一诊断：ICD10 （三位码）：I、M16. 0-16. 9髅关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折3、S7 2o 0-

14、3股骨颈骨折4、M17. 0-1 7 .9膝关节病5、T84a 0人工关节置换后（）实施手术前的评估与术前准备。术前评估口 1、Hss评分 2、Harris评分术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机.药物选择口1、第一代头抱 2、第二代头抱 3、头抱曲松 4、其他a术前用药口1、30 min 2、Wlh 3、W2h 4、2 h 5、未使用术中追加原因口1、手术时间3h2、失血量15 0 0ml 3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用术后用药:口同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h,请说明原因。术后使用时间口1、W72h 2、120h3、 1 20h（三）预防手术后深静脉血栓形成。口若未进行预防请说明原因（四）单侧手术输血量小于400m 1。若400ml请说明原因（五）术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六）内科原有疾病治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因（七）手术后并发症治疗. 1、未出现 2、出现后及