心脏体检心杂音听诊

1、复习旧课复习旧课 心脏听诊的内容？心脏听诊的内容？心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音心杂音心杂音心包摩擦音心包摩擦音心脏检查心脏检查3 3 南阳医专内科教研室南阳医专内科教研室 主讲主讲 艾娟艾娟 心杂音、心包摩擦音听诊心杂音、心包摩擦音听诊血管检查血管检查心杂音概念：心杂音概念：是指在心音和额外心音之外，是指在心音和额外心音之外， 心心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生内产生涡流（湍流）涡流（湍流）所致的室壁、所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。音。杂音的产生机制（杂音的产生机制（6点）点）瓣膜口狭窄或大血管狭窄：

2、二尖瓣狭窄。瓣膜口狭窄或大血管狭窄：二尖瓣狭窄。心腔内漂浮物：乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。心腔内漂浮物：乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。异常通道：房缺、室缺、动脉导管未闭。异常通道：房缺、室缺、动脉导管未闭。瓣膜口关闭不全：主动脉瓣关闭不全。瓣膜口关闭不全：主动脉瓣关闭不全。血流加速：剧烈运动、高热、甲亢。血流加速：剧烈运动、高热、甲亢。血液粘度降低：严重贫血。血液粘度降低：严重贫血。 杂音听诊的要点（杂音听诊的要点（6 6点）点） 最响部位最响部位 ：见下图：见下图当听到杂音时，应根据其最响亮的部位、出当听到杂音时，应根据其最响亮的部位、出现时期、性质、传导、强度及形态，以及杂现时期、性质、传导

3、、强度及形态，以及杂音与呼吸、体位、运动的关系来判断其临床音与呼吸、体位、运动的关系来判断其临床意义。意义。三尖瓣病变三尖瓣病变主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全动脉导管未闭动脉导管未闭肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变房间隔缺损房间隔缺损二尖瓣病变二尖瓣病变主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期收缩期收缩期 SMSM（器质性器质性/ /功能性功能性）：主动脉瓣狭窄收缩中期）：主动脉瓣狭窄收缩中期DMDM（病理性器质性病理性器质性）：二尖瓣狭窄舒张中晚期）：二尖瓣狭窄舒张中晚期 时期：时期：（病理性器质性病理性器质性）：动脉导管未闭）：动脉导管未闭连续性：连续性：音调音调-柔和（功能性杂

4、音）柔和（功能性杂音） 粗糙（器质性杂音）粗糙（器质性杂音）音色音色-吹风样、喷射样、隆隆样、机器样、吹风样、喷射样、隆隆样、机器样、 哈气样、音乐样、鸟鸣样等哈气样、音乐样、鸟鸣样等性质：性质：心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；心尖区粗糙吹风样收缩期杂音心尖区粗糙吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣区舒张期哈气样杂音主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全收缩期收缩期喷射性喷射性杂音杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄乐音样杂音乐音样杂音感染性心内膜炎感染性心内膜炎杂音传导（一般沿血流方向）杂音传导（一般沿血流方向）级别级别响度响度

5、杂音听诊特点杂音听诊特点震颤震颤1最轻最轻很弱，安静环境下仔细很弱，安静环境下仔细 听才能听到听才能听到 无无2轻度轻度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3中度中度明显，较响亮明显，较响亮无无/有有4响亮响亮响亮响亮有有5很响很响很强，向四周传导，听诊器离开胸壁很强，向四周传导，听诊器离开胸壁听不到听不到明显明显6最响最响震耳，即使听诊器离胸壁也可听到震耳，即使听诊器离胸壁也可听到强烈强烈 杂音的强度分级（杂音的强度分级（Levine 6Levine 6级分级法级分级法) )杂音强度的记录方法杂音强度的记录方法杂音级别为分子，杂音的分类法为分母。杂音级别为分子，杂音的分类法为分母。 例：

6、例：SM 2/6级级一般认为：一般认为：SM2/6级以下为功能性，级以下为功能性， 3/6级和级和3/6级以上为器质性。级以上为器质性。杂音强度另一种分类法（三级分法）：杂音强度另一种分类法（三级分法）：轻度、中度、重度轻度、中度、重度杂音强度取决于：狭窄程度、血流速度、心杂音强度取决于：狭窄程度、血流速度、心肌收缩力、压力阶差。肌收缩力、压力阶差。杂音的强度不一定与杂音的强度不一定与病变的程度成正比。病变的程度成正比。强度变化形态强度变化形态1：递增性：二：递增性：二尖瓣狭窄尖瓣狭窄2：递减性：主：递减性：主动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全3：递增递减性：递增递减性：主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄。

7、4：连续型：动：连续型：动脉导管未闭。脉导管未闭。5：一贯性：二：一贯性：二尖瓣关闭不全尖瓣关闭不全S1S2S1S1S1S2小菱形小菱形大菱形大菱形S1S2S1 1、 杂音杂音更明显更明显的体位：的体位： 左侧卧位左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强；，二尖瓣狭窄的杂音增强； 坐位前倾坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显；，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显； 仰卧位仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显；杂音明显； 2、 杂音杂音减弱或增强减弱或增强的体位的体位 蹲蹲/卧位卧位迅速站立迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂

8、音增强；梗阻型心肌病杂音增强； 立位立位迅速平卧迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。型心肌病的杂音减弱。 体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响主动脉瓣关闭不全杂音主动脉瓣关闭不全杂音呼吸：呼吸：深吸气时，右心的杂音（肺动脉瓣、三尖瓣）深吸气时，右心的杂音（肺动脉瓣、三尖瓣）增强；增强；呼气时，左心的杂音呼气时，左心的杂音（主动脉瓣、二尖瓣）（主动脉瓣、二尖瓣）增强。增强。Valsava 动作：胸内压持续高，回心血量减动作：胸内压持续高，回心血量减少，肥厚性梗阻性心肌病杂音增强，左右心少，肥厚性梗阻性心肌病杂音增强，左右心杂音均

9、减弱。杂音均减弱。运动：运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强。心排血量增多、血流速度加快，杂音增强。功能性杂音和器质性杂音的鉴别功能性杂音和器质性杂音的鉴别鉴别点鉴别点 功能性功能性 器质性器质性年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 见于任何年龄见于任何年龄部位部位 肺动脉瓣区和肺动脉瓣区和/或心尖部或心尖部 见于任何瓣膜区见于任何瓣膜区 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样粗糙，吹风样或喷射样持续时间持续时间 短短 较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度 一般一般2/6级或以下级或以下 常在

10、常在3/6级以上，震颤级以上，震颤传导传导 较局限较局限 较广泛而远较广泛而远心脏形态心脏形态 正常正常 有心房或有心房或/和心室增大和心室增大 重度的主动脉瓣关闭不全，引起二尖瓣重度的主动脉瓣关闭不全，引起二尖瓣相对性相对性的狭窄产生心尖部舒张期杂音，称的狭窄产生心尖部舒张期杂音，称Austin FlintAustin Flint杂音。杂音。 严重二尖瓣狭窄引起肺动脉瓣严重二尖瓣狭窄引起肺动脉瓣相对相对性性关闭不全所致肺动脉瓣区舒张期，吹关闭不全所致肺动脉瓣区舒张期，吹风样、柔和、递减型杂音称风样、柔和、递减型杂音称Graham Steell杂音杂音器质性二尖瓣狭窄与相对性的鉴别器质性二尖瓣

11、狭窄与相对性的鉴别 器质性器质性 相对性相对性杂音特点杂音特点 粗糙，递增型，粗糙，递增型， 柔和，递减型，柔和，递减型， 舒张中晚期，有震颤舒张中晚期，有震颤 舒张早期杂音，无震颤舒张早期杂音，无震颤拍击性拍击性S1 常有常有 无无开瓣音开瓣音 可有可有 无无心房颤动心房颤动 常有常有 无无X线心影线心影 二尖瓣型，右室、左房大二尖瓣型，右室、左房大 主动脉型，左室大主动脉型，左室大l见于急性心包炎。见于急性心包炎。l音质粗糙、高音调、搔抓样，与心音质粗糙、高音调、搔抓样，与心搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在。吸无关，屏气时摩擦音仍存

12、在。l听诊位置：胸骨左缘听诊位置：胸骨左缘3、4肋间，坐肋间，坐位前倾，体件加压更清晰。位前倾，体件加压更清晰。心包摩擦音心包摩擦音l脉搏脉搏l血压血压l周围血管征周围血管征l肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 血管检查血管检查l视诊视诊l1.肝颈静脉回流征：用手按压被评估者肝肝颈静脉回流征：用手按压被评估者肝区，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回区，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一。流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一。 l2.毛细血管搏动征：用手指轻压被检者指甲毛细血管搏动征：用手指轻压被检者指甲甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜，如见甲床末端，或以玻片轻压其

13、口唇粘膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称 之。之。l触诊（脉博）触诊（脉博）l脉率、脉律、紧张度、强弱变化脉率、脉律、紧张度、强弱变化l脉博波形变化脉博波形变化1 1、水冲脉：脉膊骤起骤落。见于脉压增、水冲脉：脉膊骤起骤落。见于脉压增大（主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、大（主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭）动脉导管未闭）2 2、交替脉：脉搏强弱交替出现，是左室、交替脉：脉搏强弱交替出现，是左室衰竭的体征衰竭的体征3 3、奇脉：吸气时明显减弱或消失。见于、奇脉：吸气时明显减弱或消失。见于大量心包积液大量心包积液l听诊听诊l枪击音与枪击音与

14、Duroziez音：将听诊器体件音：将听诊器体件放在浅表大动脉处，听到放在浅表大动脉处，听到 “哒哒哒哒哒哒”的的声音，如射枪声声音，如射枪声称枪击音称枪击音。如将听诊器。如将听诊器体件稍加压力，则可听到收缩期与舒张体件稍加压力，则可听到收缩期与舒张期非连续性双重杂音，期非连续性双重杂音，称称Duroziez音音。见于主动脉不全、严重贫血等。见于主动脉不全、严重贫血等。 股动脉听诊股动脉听诊l枪击音枪击音lDuroziezDuroziez双重杂音双重杂音l水冲脉水冲脉l毛细血管搏动征毛细血管搏动征见于能够引起脉压差增大的疾病。见于能够引起脉压差增大的疾病。 如：主动脉瓣关闭不全如：主动脉瓣关闭

15、不全 甲亢甲亢 严重贫血严重贫血 高热高热周围血管征周围血管征l测量方法测量方法l血压标准血压标准l血压变动的临床意义血压变动的临床意义 血压血压高血压的诊断标准高血压的诊断标准类别类别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-99亚组亚组: :临界高血压临界高血压140-149140-14990-9490-942 2级高血压（中度）级高血压（中度

16、）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压1401409090亚组亚组: :临界高血压临界高血压140-149140-14990901 1、高血压：至少、高血压：至少3 3次非同日血压值达到次非同日血压值达到或超过或超过140/90mmHg140/90mmHg。意义：原发、继发。意义：原发、继发。2 2、低血压：低于、低血压：低于90/60mmHg90/60mmHg意义：休克、大量心包积液、极度衰弱。意义：休克、大量心包积液、极度衰弱。血压变动的临床意义血压变动的临床意义 心杂音心杂音总结总结产生机制产生机制听诊要点听诊要点功能杂音功能杂音器质杂音器质杂音心包心包摩擦音摩擦音意义意义听诊要点听诊要点血管检查的主要内容血管检查的主要内容 临床病例临床病例 32岁女患者，因岁女患者，因“劳累后心慌、气劳累后心慌、气短短8年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿10天天”就诊。就诊。查体：口唇紫绀，两颧部暗红，心尖查体：口唇紫绀，两颧部暗红，心尖区触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，区触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，呈梨形。二尖瓣区听到舒张中晚期隆呈梨形。二尖瓣区听到舒张中晚期隆隆样杂音，该杂音局