医院感染管理组织架构及岗位职责学习教案

1、会计学1医院感染管理医院感染管理(gunl)组织架构及岗位职组织架构及岗位职责责第一页，共40页。医院感染管理医院感染管理(gunl)(gunl)三级监控三级监控网络的网络的职责职责卫生部医院感染管理办法安徽省实施(shsh)医院感染管理办法细则安徽省医院感染管理专职人员管理办法（试行）安徽省医院感染管理质量控制标准第1页/共40页第二页，共40页。医务科医务科护理部护理部药事药事院感科院感科临床临床(ln chun)(ln chun)科室科室设备科设备科后勤后勤(huqn)(huqn)科科检验科检验科承担全院医院感染监测和质量承担全院医院感染监测和质量管管理任务理任务医院感染管理委员会医院感

2、染管理委员会（主管医疗工作的副院长担任主任委员主管医疗工作的副院长担任主任委员）第2页/共40页第三页，共40页。第八条 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感 染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室(ksh)综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。第3页/共40页第四页，共40页。 第九条二级以上医院或住院床位总数在100 张及以上的医疗机构应成立医院感染管理 委员会和独立的医院感染管理科，组建医 院感染管理监控网

3、络，承担(chngdn)全院医院感染 监测和质量管理任务。第4页/共40页第五页，共40页。第5页/共40页第六页，共40页。1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2、制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。3、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4、研究并确定(qudng)本医院的医院感染重点部门、 重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的

4、责任。第6页/共40页第七页，共40页。5、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。7、根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管 理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关(yugun)医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。9、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。10、其他有关(yugun)医院感染管理的重要事宜。第7页/共40页第八页，共40页。 1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相

5、关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%； 2、负责组织医师(ysh)、医技人员参加医院感然相关知识的培; 3、检查落实医师(ysh)、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。第8页/共40页第九页，共40页。1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度(zhd)。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；2、负责组织护

6、理人员参加医院感染相关知识的培训；3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。第9页/共40页第十页，共40页。1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反 应监测，督促医务人员严格执行抗菌药 物临床应用指导原则和安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；2、开展合理用药培训，提供

7、抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换(gnhun)时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒 药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。第10页/共40页第十一页，共40页。1、负责开展(kizhn)医院感染微生物的常规监测工作；2、负责开展(kizhn)病原微生物的培养、分离鉴定、 药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试

8、验结果；3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关 检测工作。第11页/共40页第十二页，共40页。第12页/共40页第十三页，共40页。 1、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改 建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理 部门共同审评建筑设计方案； 2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、 临时贮存与 转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放 标准”；4、对洗衣房的工作进行监督管理，

9、做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线(zhunxin)运输， 不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；5、加强营养室的卫生管理工作，符合中 华人民共和国食品卫生法要求。第13页/共40页第十四页，共40页。人员组成：临床科室医院感染(gnrn)管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：科主任是本病区医院感染(gnrn)管理第一责任人第14页/共40页第十五页，共40页。第15页/共40页第十六页，共40页。3、发现医院感染病例时，需及时送验病原 学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓 延。做好感染病例的登记(dngj)，并于24小时内 填写“医院感染病例报卡”上报医

10、院感染 管理部门；出现流行趋势时及时报告，并 积极协助医院感染管理部门进行调查，妥 善救治患者；第16页/共40页第十七页，共40页。4、负责监督本科室医师合理用药和合理使 用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症 明确；分线分级使用抗菌药物，使用率争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求， 准确执行医嘱，观察病人用药后的反应， 必要时向经治医师报告(bogo)；5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；第17页/共40页第十八页，共40页。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测(jin c)，符合有关标准要求； 7、组织本科

11、室人员积极参加预防和控制医 院感染知识的培训； 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视 人员的管理。第18页/共40页第十九页，共40页。1、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。2、遵照抗菌药物临床应用指导原则和 本省实施(shsh)抗菌药物临床应用指导原则 管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。第19页/共40页第二十页，共40页。3、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行 监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行 病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患 者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染 管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防

12、治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。4、遵循(zn xn)手卫生管理，加强职业卫生防护。5、参加预防和控制医院感染知识培训。6、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。第20页/共40页第二十一页，共40页。市、县医院感染管理质控中心组织市、县医院感染管理质控中心组织(zzh)(zzh)建设建设第21页/共40页第二十二页，共40页。淮南市医院感染管理质控中心淮南市医院感染管理质控中心（挂靠淮南市第一（挂靠淮南市第一(dy)(dy)人民人民医院）医院）朝阳医院朝阳医院东方东方(Dngfng)总院总院新华医院新华医院民营二级医疗机构民营二级医疗机构市直二级医疗机构市直二级医疗机构第22页/共40页第

13、二十三页，共40页。 1、制定地区医院感染控制规划； 2、负责对组织地区医院感染管理工作进 行指导，开展医院感染管理知识的培训(pixn)和各类学术活动； 3、组织开展辖区医疗机构医务人员的医 院感染管理知识培训(pixn)、医院感染管理督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染防控工作能力。第23页/共40页第二十四页，共40页。1、全面贯彻落实国家卫生和计划生育委员 会办公厅基层医疗机构医院感染管理基本要求，达到培训覆盖率100%、督导覆盖率100%。 2、建立二级、一级医院感染监控网络。 3、每年(minin)进行医院感染管理质控中心工作的总结，制定下一年医院感染管

14、理规划。 4、加强医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进全省及本区域内医院感染管理质量控制作用，实现持续质量改进。第24页/共40页第二十五页，共40页。 5、参与卫生行政部门组织的辖区内新建、改建的 500张床以下医院的消毒供应(gngyng)室（中心）、重症 医学科、新生儿病房、血液透析中心、手术部（ 室）、腔镜中心、感染性疾病科等医院感染管理 的重点部门验收。 (与医疗机构设置、执业许可核准诊疗科目、年终 校验同步） 6、市级医院感染管理质控中心为各县、区医院感染重点部门提供业务指导。第25页/共40页第二十六页，共40页。1、基本设施简陋：多数基础条件差,资金不足,

15、普遍存在着硬件设施简陋,布局不合理,消毒 设备落后，消毒灭菌质量难以保证等问题, 医源性感染隐患(ynhun)较大。 2、术室管理方面：部分医疗机构手术室布 局、流程流程、无菌物品使用、存放不符 合要求；消毒剂使用不规范，器械用戊二 醛浸泡，但浸泡时间达不到灭菌要求，对 消毒剂浓度不定期监测和更换，浸泡后的 器械使用前不用无菌水冲洗；手术室缺少 连台手术间消毒记录；手术室器械在手术室清洗，但手术室无任何清洗设备、防护设施；第26页/共40页第二十七页，共40页。（3）、消毒灭菌管理方面：多数医疗机构消毒供 应室管理不规范,工作人员缺少岗位培训证书，知识匮乏，不能保障消毒灭菌质量；部分医疗机构虽

16、然与有资质医院签订(qindng)了消毒供应协议，但仍自行进行手术器械自行清洗、干燥、包装，由于缺少清洗、干燥设备，清洗、干燥、包装不符合要求；无菌包包布脏、黑，不能做到一用一洗，包内器械锈蚀、有不洁现象。消毒灭菌监测不到位，绝大部分医疗机构未开展消毒灭菌质量生物监测。第27页/共40页第二十八页，共40页。（4）、医疗废物管理方面：部分医疗机构 与市环保局指定单位签订并执行了医疗废 物处置管理协议，医疗废物暂存点缺少流 水设施，未进行冲洗、消毒；3天交接转运，超过24小时(xiosh)，不符医疗废物管理条例要求；个别医疗机构医疗废物露天暂存；个别医疗机构医疗废物自行焚烧处理。（ 5）、手卫生

17、管理方面：部分医疗机构多数手卫生设施不完善，缺少干手设施。（6）、医院感染管理知识匮乏。第28页/共40页第二十九页，共40页。启启示示重视人的因素(yn s)：盯住护士、盯第29页/共40页第三十页，共40页。医护人员和我们医护人员和我们(w men)(w men)的关系的关系 是朋友 是老师 是师长 是同事(tng sh) 检查、指导、服务并重第30页/共40页第三十一页，共40页。26护理部医政部（科）后勤部设备科药剂科沟通机制联席会议(linx huy)、联合检查纪要反馈问题的书面往来第31页/共40页第三十二页，共40页。霍桑效应：是指那些意识到自己正在被别人观察的个人具有改变自己行

18、为的倾向心理学上的一种实验者效应。 管理人员，尤其(yuq)是基层管理人员要重视人际关系，通过积极的意见交流，达到感情的上下沟通。对活动的成败有着举足轻重的作用。第32页/共40页第三十三页，共40页。第33页/共40页第三十四页，共40页。如何(rh)处理好与各部门关系与医政部（科）的关系(gun x)与护理部的关系(gun x)与临床科室的关系(gun x) 与医技科室的关系(gun x) 与其他部门的关系(gun x)第34页/共40页第三十五页，共40页。如何能得到(d do)医院领导的支持坚持原则书面报告掌握方式注意(zh y)时机把握机会第35页/共40页第三十六页，共40页。执行力理论的医院执行力理论的医院(yyun)(yyun)感染管理中感染管理中应用应用执行力是管理学一个非常重要的概念执行力是管理学一个非常重要的概念近年来管理学研究的热点之一近年来管理学研究的热点之一执行执行 如何完成任务的学问如何完成任务的学问L