腰椎结核护理查房

1、2021/3/141护理查房（腰椎结核） 2013年6月2021/3/142病人资料 黄明香 女 62岁 于2013年6月4日入院 主诉:腰痛1-年,发热伴咳嗽4月 详细资料:老年女性,病程长,起病缓,以腰痛、发热,咳嗽,咯痰,为黄白色黏液,盗汗,活动后气促为主要临床表现,2+月前于当地结防所加用板式结合治疗。2021/3/143身体评估 T36.8,P78次分 R20次分BP11668mmhg,神情,各浅表淋巴结未扪及肿大,皮肤巩膜无黄染,颈软,双肺为闻及干湿罗音,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无明显压痛,反跳痛及肌紧张。下腰椎棘突及旁侧叩痛,活动受限,四肢肌力正常。双下肢不肿,病

2、理征阴性。骶尾部可见一0.3*0.3cm皮肤破损,无渗血渗液。2021/3/144辅助检查 射洪县人民医院（2013-5-20）胸片:双上肺继发性肺结核,目前病灶未稳定,腰4椎体结核,有骨质吸收破坏,腰4-5椎体结核可能,累及右侧附件,伴椎旁脓肿形成,继发腰4病理性压缩性骨折,腰4-5椎间小关节少量积液,继发相应平面椎管狭窄,硬脊膜囊及马尾神经受压。腰3椎体上半椎异常信号,不除外结核。（2013-5-21）糖化血红蛋白 :11.7%（2013-5-27）胸部CT:继发性肺结核伴空洞形成,伴肺内多发播散灶。2021/3/145 心影不大,心包腔未见积液。双上胸膜增厚、粘连,以左上为主:双侧胸膜腔

3、未见积液。本院（2013-5-31）胸片+骨盆正位片+腰椎正侧位片:双肺大量渗出性灶。腰4椎体不见规则骨质破坏区,边缘不清,腰椎间隙变窄:结核可能。第4腰椎滑脱（度）。骨盆各骨未见异常。髋关节+腰椎CT:腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿,并死骨形成,椎体滑脱,骨性椎管狭窄,考虑:椎体结核可能,腰5椎体及附件区局部骨质密度降低（骨质破坏?）。骨盆各骨未见确切骨质异常。片内直肠壁增厚（2013-6-1）超敏C反应蛋白:153.24mgL。TB-Ab（+）。血沉62mmh。中性粒细胞比率90.70%。痰涂片:查见少量抗酸杆菌2021/3/146 入院诊断 1.肺结核 依据:老年女性,病程长,起病缓:有发热

4、,咳嗽,咯痰,盗汗,胸部CT示继发性肺结核伴空洞形成,伴肺内多发播散灶。痰涂片:查见少量抗酸杆菌 2.腰椎结核并椎旁脓肿形成 腰椎管狭窄 依据:老年女性,病程长,起病缓:有腰痛伴活动受限,肺部病灶考虑结核,痰菌阳性。髋关节+腰椎CT:腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿,并死骨形成,椎体滑脱,骨性椎管狭窄,考虑椎体结核可能,腰5椎体及附件区局部骨质密度降低（骨质破坏?）2021/3/147 3。2型糖尿病 依据:患者查血,外院HBA1C:11.7% 4.压疮 依据:患者卧床休息2+月,骶尾部课件一0.3*0.3cm皮肤破溃。 治疗计划:绝对卧床休息,卧硬板床,预防压床,嘱加强营养,糖尿病饮食,监测血糖,

5、参麦改善循环,左氧氟沙星抗炎治疗,患者抗结核治疗2+月,痰菌仍阳性,嘱家属将痰送至成都传染病医院检查痰培养+耐药测定,密切观察病情变化。继续抗结核治疗。2021/3/148护理诊断及措施 疼痛:与椎旁脓肿压迫马尾神经有关 护理措施: 局部制动,卧硬板床,减少活动,必要时给予止痛药物 予心理护理,分散患者注意力2021/3/149护理诊断及措施 皮肤完整性受损:与长期卧床有关 护理措施护理措施 保持床单清洁、平整、干燥,减少局部的摩擦。避免潮湿等物理刺激,保持皮肤的完整性,按时翻身拍背,按摩受压部位皮肤,已破溃处予安尔碘消毒皮肤并暴露,保持伤口清洁干燥。2021/3/1410护理诊断及措施 清理

6、呼吸道低效:与痰液黏稠,不易咳出有关 护理措施 观察痰液的性质,量,颜色等及时帮助病人排痰,排痰的方法可有体位引流,雾化稀释痰液,使用排痰药物,多饮水,未咯血的病人可扣背排痰,必要时机械吸痰。2021/3/1411护理诊断及措施 有体温异常的危险:与机体感染致病菌有关 护理措施 1、保持病室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-30min.病室温度适宜18-22,湿度控制在50%-70%. 2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。 3、降温后0.5 h测量体温,并记录于体温单上。 4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料,同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食2021/3/1412 5、密切观察体温

7、及病情变化,每4h测体温、脉搏、呼吸1次,并随时记录,观察热型,协助诊断。 6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。 7、卧床休息,限制活动量。 8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。2021/3/1413护理诊断及措施 营养失调 :低于机体需要量 与机体消耗增加,食欲减退有关 护理措施 向病人及家属宣传饮食营养的重要性,使其了解在坚持用药治疗的同时,辅以营养支持的意义 。腰椎结核患者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症,应积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等,严重贫血的患者可间断输血

8、,每周12次,每次100200ml。 2021/3/1414 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,（此病人2型糖尿病,要严格限制高热量的饮食,在血糖得到控制后,可给予适量的高热量饮食）如如牛奶、豆浆;鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜,以增强机体的抗病能力及机体的修复能力,食物搭配要合理。如有小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食,保持大便通畅,避免排便时腹压增加而引起再度咯血。 嘱病人卧床休息,尽量减少不必要的活动,减少能量消耗 2021/3/1415护理诊断及措施 有感染的危险:与椎旁脓肿有关 护理措施 手术治疗 切开排脓:寒性脓肿广泛流注出现了继发感染,全身中毒症状明显,不能耐受病灶清

9、除术时可作切开排脓挽救生命。病灶清除术:腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口,从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。术后的抗结核药物治疗与局部制动仍不容忽视 2021/3/1416护理诊断及措施 气体交换受损:与肺部感染引起的呼吸面积减少有关。 护理措施 该患者有肺结核伴空洞形成,肺内多发播散灶,给予高枕卧位,遵医嘱予2-3L分吸氧,保持输氧管通畅,交代注意事项。教导病人有效呼吸,鼓励病人积极咳出痰液,保持呼吸道通常,病情允许时,下床活动,增加肺活量,密切观察血氧饱和度。2021/3/1417护理诊断及措施 活动无耐力:与疾病致体力下降有关 护理措施 保证病人充足的睡眠和休息,并提供舒适、安静的

10、休息环境。加强巡视,协助病人做好生活护理及卫生处置,减少其能量消耗。将病人常用物放在方便的地方。嘱病人多进高蛋白、高维生素的食物,（因此病人为2型糖尿病,应严格控制高脂肪、高热量的食物）增强体质和营养。2021/3/1418护理诊断及措施 躯体移动障碍躯体移动障碍:与患肢疼痛及医嘱要求卧床有关。 护理措施护理措施 协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。移动患者躯体时,动作稳、准、轻,以免加重肢体损伤。指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 生活用品置于病人易拿取处,减少病人的移动2021/3/1419护理诊断及措施 有废用综合征的危险:与长期卧床有关 护理措施 给予患者按摩关节肌肉,协助

11、病人行床上运动。 2021/3/1420护理诊断及措施 有体液不足的危险有体液不足的危险:与水分摄入不足,疾病引起发热导致大量出汗有关 护理措施护理措施 维持体液平衡维持体液平衡按医嘱补液,纠正水电解质失衡: :嘱病人多饮水, ,保持输液通畅。加强观察加强观察: :密切观察病人的生命体征、尿量等变化2021/3/1421护理诊断及措施 舒适度的改变:与发热、腰痛有关 护理措施 1、发热:嘱卧床休息多饮水,必要时给予降温和解热镇痛药,并按高热护理处理。 2、盗汗:注意室内通风,睡眠时被盖不宜太厚,应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等 3、咳嗽:适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗,并指

12、导患者有效的咳嗽、咳痰。 4、腰痛:必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。2021/3/1422护理诊断及措施 焦虑 :与疾病发作,病程长,长期卧床,知识缺乏有关 护理措施 了解病人产生社交孤立的相关因素,并去除和减少相关因素。多与病人接触并交谈,嘱其说出自己的感受,必要时可发泄。加强营养,注意休息,避免精神体力过劳,增加机体抵抗能力。提供病人想知道的信息。指导病人使用放松技术,分散注意力,如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等,以最佳的心理状态接受治疗。2021/3/1423护理诊断及措施 知识缺乏:与缺乏肺结核及糖尿病的预防保健知识有关。 护理措施 向病人和家属解释病情,介绍治

13、疗方法、药物的剂量、用法和副作用,使之对疾病的治疗、效果有一定了解,配合治疗。向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法,严禁随地吐痰和抽烟,同桌共餐时使用公筷,以预防传染。2021/3/1424护理诊断及措施 潜在并发症 :咯血 截瘫 护理措施 1.截瘫:严密观察病情,如患者有感觉障碍、运动障碍、括约肌功能障碍 、植物神经功能紊乱 （表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低,用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉 ）即为脊柱结核截瘫前的前兆 。脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已

14、发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如12月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待。 2021/3/1425 2.咯血:严密观察病人的痰液性状,咯血的征兆有 咽喉发痒、胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、全身发麻、口渴,其中以胸部不适感和咽喉发痒为先兆表现者居多,先兆表现后出现大咯血的时间长短不一,口感咸或甜者多在35分钟内发生咯血、胸闷。胸内发热者多在30分钟内发生咯血,多数患者在出现先兆症状后1小时内出

15、现大咯血,个别患者则长达12小时 发现患者大咯血时,要首先给患者心理安慰,以免情绪激动增加出血。 2、立即取患侧卧位、绝对卧床休息,鼓励患者轻咳将血排出,不可屏气,防止血液阻塞气管。 3、当大咯血突然中止,随之出现胸闷、精神紧张、牙关禁闭、神志模糊、面色灰暗、紫绀、呼吸浅促等窒息的先兆征象时,应迅速清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块,迅将患者移至床缘,保持头低足高位,拍患者背部帮助血块或坏死组织排除体外,清醒的患者嘱其张口,手指伸入口腔内,将堵塞鼻咽的血块取出,及时解除呼吸道梗阻。2021/3/1426护理诊断及措施 潜在并发症:糖尿病足、酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施 1.严格定时进食 2.

16、严格限制各种甜食 3.保持大便通常 4.按时监测血糖 5.遵医嘱使用降糖药（门冬胰岛素）2021/3/1427护理目标 1.病人呼吸道通畅 2.病人体液维持平衡 3.病人再无压疮的发生 4.病人无并发症的发生 5.病人疼痛消失或缓解 6.病人血糖得到控制2021/3/1428 7.病人能有效的咳嗽、咳痰 8.病变部位逐渐恢复 9.病人营养得到改善 10.病人未发生抗结核药中毒症状,出现不良反应得到及时处理 11.病人了解相关疾病知识对生活充满信心2021/3/1429健康教育 这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有:鱼类:服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血牛奶:口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.2021/3/1430 乳