腹腔镜学总论

1、Laparoscopic SurgeryLaparoscopic SurgeryJiangCheng Hospital Surgery WardHuaiwen Xiao2016-8-29目录目录一、总论一、总论B1、历史，结构，、历史，结构，规范操作规范操作C2、围术期，围术期，优缺点优缺点D二、各论二、各论E1、腹腔镜在普外、腹腔镜在普外F2、腹腔镜在妇科C3、并发症，、并发症，麻醉，扶镜，麻醉，扶镜，腹腔镜展望腹腔镜展望一、总论一、总论1.1 历史历史1901 德国德国Kelling 膀胱镜观察狗的腹腔和内脏。膀胱镜观察狗的腹腔和内脏。1910 瑞典瑞典Jacobaeus 用腹腔镜观察人的

2、腹腔。用腹腔镜观察人的腹腔。1928 德国德国Kalk 用腹腔镜作肝穿刺活检。用腹腔镜作肝穿刺活检。50年代年代 英国英国Hopking 发明柱状透镜使光传导损失减小。发明柱状透镜使光传导损失减小。60-70年代年代 德国德国semm设计自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置、专用器械作妇科手术。设计自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置、专用器械作妇科手术。1987 法国法国Mouret 治疗妇科疾病同时切除病变胆囊。治疗妇科疾病同时切除病变胆囊。1988 法国法国Dubois 播放播放36例腹腔镜胆囊切除术录象，轰动世界。例腹腔镜胆囊切除术录象，轰动世界。1990 腹腔镜手术广泛应用于临床各科。腹腔镜

3、手术广泛应用于临床各科。1991年年2月，云南曲靖医院荀祖武月，云南曲靖医院荀祖武1.2 1.2 腹腔镜系统结构及器械腹腔镜系统结构及器械腹腔镜：腹腔镜：直径直径10mm，镜面视角镜面视角0度和度和30度。度。微型直径微型直径2mm 超声刀超声刀 CO2气腹系统气腹系统：为手术提供空间和视野。：为手术提供空间和视野。由气腹机、由气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。钢瓶、气腹针组成。 电刀主机电刀主机手术设备与器械手术设备与器械：高频电凝、冲洗吸引器、超声刀等。高频电凝、冲洗吸引器、超声刀等。分离钳、电钩、套管针、施夹器、切割缝合器分离钳、电钩、套管针、施夹器、切割缝合器 等等 单极电勾单极电勾 穿

4、刺器穿刺器抓钳弯形分离钳电钩 取石钳弯形剪施夹器单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针活体组织钳1.3 1.3 腹腔镜技术规范腹腔镜技术规范 1.3.1 1.3.1 电脑模拟等训练电脑模拟等训练 系统系统计算机模拟培训计算机模拟培训 触摸目标练习触摸目标练习 移物练习移物练习 手术器械的置入及取出练习手术器械的置入及取出练习 电钩模拟练习电钩模拟练习 1.3.2 1.3.2 完整的腹腔镜培训完整的腹腔镜培训 完整的腹腔镜培训教程主要分为完整的腹腔镜培训教程主要分为3部分部分 基础知识培训基础知识培训 基本技术培训基本技术培训 手术过程培训手术过程培训腹腔镜基础知识培训腹腔镜基础知识培训 包括腹

5、腔镜手术的技术特点、包括腹腔镜手术的技术特点、适应症、禁忌症、并发症的预适应症、禁忌症、并发症的预防及处理等。防及处理等。 培训方式以录像及讲课为主。培训方式以录像及讲课为主。腹腔镜基本技术培训腹腔镜基本技术培训 体外培训为主体外培训为主 培训箱培训或计算机模拟教学方式。培训箱培训或计算机模拟教学方式。 统一的教程。统一的教程。 在手术过程培训前进行基本腔镜技术培训是非常在手术过程培训前进行基本腔镜技术培训是非常必要的。必要的。 国外曾有研究表明当初学者直接进行动物培训时，国外曾有研究表明当初学者直接进行动物培训时，有有17的动物在培训过程中因出血而死亡。的动物在培训过程中因出血而死亡。初级培

6、训教程初级培训教程 腹腔镜手术设备、器械介绍腹腔镜手术设备、器械介绍 气腹机气腹机 摄像头、监视器摄像头、监视器 光源光源 腹腔镜腹腔镜 常规手术器械常规手术器械 特殊手术器械特殊手术器械 初级培训教程初级培训教程 腹腔镜手术入路（腹腔镜手术入路（Hasson切开法、气切开法、气腹针的应用）腹针的应用） 不同手术不同手术Trocar的位置的位置 气腹的建立及气腹的建立及Trocar的置入的置入 初级培训教程初级培训教程非优势手的练习、手眼配合的非优势手的练习、手眼配合的训练及左右手配合训练训练及左右手配合训练 初级培训教程初级培训教程 移物练习移物练习 初级培训教程初级培训教程 传绳练习传绳练

7、习 初级培训教程初级培训教程 物体放置练习物体放置练习 初级培训教程初级培训教程 腔镜下的切割及分离技术腔镜下的切割及分离技术 初级培训教程初级培训教程 电钩的原理及使用电钩的原理及使用 初级培训教程初级培训教程 腔镜用钛夹的使用腔镜用钛夹的使用 高级培训教程高级培训教程 腔镜下打结及缝合技术腔镜下打结及缝合技术 高级培训教程高级培训教程 腔镜下的吻合技术腔镜下的吻合技术 手术过程培训手术过程培训 通过手术过程演示以及动物体内培训等方式进行，通过手术过程演示以及动物体内培训等方式进行，各专业医生分别采用不同的教程。有些手术过程也各专业医生分别采用不同的教程。有些手术过程也可以通过设计特殊的体外

8、装置进行培训。可以通过设计特殊的体外装置进行培训。 普外医师的培训教程普外医师的培训教程 Trocar的置入及气腹的建立的置入及气腹的建立 诊断性腔镜诊断性腔镜 胆囊切除术胆囊切除术 阑尾切除术阑尾切除术 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 肝脏部分切除术肝脏部分切除术 肠损伤的建立及修补肠损伤的建立及修补 肠切除吻合术肠切除吻合术 胃肠吻合术胃肠吻合术 脾切除术脾切除术 血管损伤的模拟及处理血管损伤的模拟及处理泌尿外科医师的培训教程泌尿外科医师的培训教程 经腹膜后腔镜部分（动物左侧或右侧卧位）经腹膜后腔镜部分（动物左侧或右侧卧位） 后腹腔镜气腹条件的建立后腹腔镜气腹条件的建立 肾门的游离肾门的游离

9、 输尿管的游离、切开、支架管置入、缝合输尿管的游离、切开、支架管置入、缝合 肾切除术肾切除术 泌尿外科医师的培训教程泌尿外科医师的培训教程经腹腔肾脏手术部分（动物右侧或左侧卧位）经腹腔肾脏手术部分（动物右侧或左侧卧位） 肾脏部分切除术肾脏部分切除术 经腹腔肾切除术经腹腔肾切除术 血管损伤的模拟及处理血管损伤的模拟及处理 妇科医师的培训教程妇科医师的培训教程 Trocar的置入及气腹的建立的置入及气腹的建立 诊断性腔镜诊断性腔镜 腔镜下绝育腔镜下绝育 输卵管复通输卵管复通 卵巢囊肿切除术卵巢囊肿切除术 卵巢切除术卵巢切除术 子宫切除术子宫切除术 培训结果的评价及向人体手术的转化培训结果的评价及向

10、人体手术的转化 各种腹腔镜培训的目的都是为了使外科医生在进行人体各种腹腔镜培训的目的都是为了使外科医生在进行人体手术时能够更加熟练，从而降低病人的风险。手术时能够更加熟练，从而降低病人的风险。 对于不同培训的有效性的评估主要是通过对比学员在人对于不同培训的有效性的评估主要是通过对比学员在人体手术中的表现来判定的。体手术中的表现来判定的。 尽管培训可以改善学员的手术技术并加速其手术的进步，尽管培训可以改善学员的手术技术并加速其手术的进步，但是传统的、手术室中上下级医师之间一对一的教学方但是传统的、手术室中上下级医师之间一对一的教学方式在培训向手术转化的过程当中仍然是非常必要的。式在培训向手术转化

11、的过程当中仍然是非常必要的。 护士培训护士培训 手术组人员是指手术医师，麻醉医师、器械护士、巡回手术组人员是指手术医师，麻醉医师、器械护士、巡回护士都要熟悉腹腔镜手术的全过程。护士都要熟悉腹腔镜手术的全过程。 器械护士和巡回护士同样应该进行术前培训，巡回护士器械护士和巡回护士同样应该进行术前培训，巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，在没有腹腔镜设备管不仅要完成以往常规手术的任务，在没有腹腔镜设备管理技师的情况下，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动理技师的情况下，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备良好的工作状态。和管理，保证手术中这些设备良好的工作状态。 器械护士应该熟悉

12、各种腹腔镜手术器械的性能、使用和器械护士应该熟悉各种腹腔镜手术器械的性能、使用和保养，了解腹腔镜手术的步骤和传统经旗手术的区别。保养，了解腹腔镜手术的步骤和传统经旗手术的区别。 护士培训护士培训 理论学习理论学习 设备的管理设备的管理 手术配合手术配合 1.3.3 1.3.3 手术技巧手术技巧 分离分离 电刀分离电刀分离 超声刀分离超声刀分离 PK刀分离刀分离 Ligasure分离分离 氩气刀分离氩气刀分离 CUSA刀分离刀分离 钝性分离钝性分离 剪刀分离剪刀分离 手术技巧手术技巧 打结打结 体外打结法体外打结法 路德结路德结(Roeder knot) 手术技巧手术技巧渔人结渔人结(fishe

13、rman knot) 手术技巧手术技巧韦氏结韦氏结(wisten knot) 手术技巧手术技巧挤塞结挤塞结(jamming knot) 手术技巧手术技巧修正结修正结(revising knot) 手术技巧手术技巧 体内打结法体内打结法 传统结传统结(conventional knot)手术技巧手术技巧时钟结时钟结(closk knot)手术技巧手术技巧阿伯丁结阿伯丁结(Aberdeen knot)手术技巧手术技巧中国结中国结手术技巧手术技巧 止血止血 标本的取出标本的取出 腹腔镜的把持腹腔镜的把持手术技巧手术技巧 缝合技术缝合技术 间断缝合间断缝合 连续缝合连续缝合手术技巧手术技巧 吻合技术吻

14、合技术 线形钉合法线形钉合法 端端-端吻合法端吻合法 网状假体的钉合技术网状假体的钉合技术1.5 1.5 腹腔镜手术步骤腹腔镜手术步骤 1.5.1 制造人工气腹制造人工气腹 脐上脐上(下下)缘，气腹针刺入腹腔，启动缘，气腹针刺入腹腔，启动气腹机，腹腔内注入二氧化碳气体，形成气腹机，腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间从而暴露出手术操作空间Hasson and Veress法法1.5.2 1.5.2 建立手术通道建立手术通道 根据手术需要做根据手术需要做24个个510mm手手术切口，置入鞘管术切口，置入鞘管

15、(Trocar)。目的是提目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作和操作1.5.3 1.5.3 连接光学系统连接光学系统 将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，经鞘管插入腹腔。通系统、打印系统连接，经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内脏显示在电过光学数字转换系统，将腹腔内脏显示在电视屏幕上。视屏幕上。1.5.4 1.5.4 进行手术进行手术 根据光学数字转换系根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械进行手术。手术器械

16、进行手术。1.6 1.6 腹腔镜外科腹腔镜外科与与传统外科的区别及特点传统外科的区别及特点1.6.1 1.6.1 区区 别别入路方法入路方法CO2气腹气腹组织损伤程度微小组织损伤程度微小 组织损伤的减少组织损伤的减少无无“开腹术开腹术”，腹壁损伤微小，腹壁损伤微小避免手、金属牵引器、纱布堵塞避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤的较大损伤心脏、肺部功能障碍显著减少心脏、肺部功能障碍显著减少胃肠功能恢复早：胃肠功能恢复早：5.5对对46.5h LC与开腹胆囊切除相比，总体并发症下降与开腹胆囊切除相比，总体并发症下降50% LC是胆囊切除的金标准、首选是胆囊切除的金标准、首选 微创外科微创外科腹腔

17、镜外科特点腹腔镜外科特点需借助特制设备需借助特制设备通过显示器的二维图像手术通过显示器的二维图像手术通过加长的器械进行操做通过加长的器械进行操做手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验创伤小、恢复快、美观、患者易接受创伤小、恢复快、美观、患者易接受腹腔镜外科与传统外科共同点腹腔镜外科与传统外科共同点腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。认识是一致的。同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。者疗效相

18、同。传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的手术原则、解剖过程是相同的。 微创外科微创外科 微小危险微小危险腹腔镜的特殊并发症腹腔镜的特殊并发症 穿刺部位出血、疝、感染穿刺部位出血、疝、感染 热损伤，套管针、气腹针损伤热损伤，套管针、气腹针损伤 气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症、静脉血栓、皮气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症、静脉血栓、皮下气肿下气肿 二维视野、视野局限、腹腔二维视野、视野局限、腹腔“盲点盲点” 不能用手接触脏器不能用手接触脏器1.7 1.7 麻醉方式、手术体位与切口麻醉方式、手术体位与切口腹腔镜手术一般采用全麻腹

19、腔镜手术一般采用全麻. .普外科一般都是先采取仰卧位普外科一般都是先采取仰卧位, ,待建立气腹后调整为头高脚低位待建立气腹后调整为头高脚低位, ,并向左侧倾并向左侧倾斜斜1515或或3030度度. .甲状腺手术甲状腺手术, ,病人取仰卧位病人取仰卧位, ,两腿分开两腿分开, ,主刀站两腿之间操作主刀站两腿之间操作. .妇产科取截石位妇产科取截石位+ +头低脚高位头低脚高位泌尿外科取侧卧位并升高腰桥泌尿外科取侧卧位并升高腰桥. .切口切口: :普外科及妇产科常规在脐孔做第一切口普外科及妇产科常规在脐孔做第一切口, ,然后在内镜监视下按需做其他然后在内镜监视下按需做其他切口切口, ,一般普外是常规

20、一般普外是常规3 3个切口个切口,2 ,2个个10MM110MM1个个5MM,5MM,脾切需四个脾切需四个, ,妇产科一般也妇产科一般也是是3 3个个,2 ,2个个5MM15MM1个个10MM.10MM.泌尿外科一般在腋中线肋下至髂脊连线上做第一泌尿外科一般在腋中线肋下至髂脊连线上做第一切口切口, ,一般是一般是3 3个切口个切口. . 手术采用全身麻醉，既能保证手术采用全身麻醉，既能保证病人病人肌肉松弛，利于手术操作；肌肉松弛，利于手术操作；又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。采用采用COCO2

21、2建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。气腹机气腹机气腹导管气腹导管气腹针气腹针血氧饱和度心率血压1.8 1.8 腹腔镜技术展望腹腔镜技术展望机器人与机器人与外科微创化时代外科微创化时代手术机器人的临床应用手术机器人的临床应用1998 Da Vinci 1998 Da Vinci 是真正全面的外科机是真正全面的外科机器人手术系统器人手术系统 19951995年年Frederick Frederick Moll,MDMoll,MD命名为

22、命名为“直觉外科直觉外科Intuitive Intuitive Surgical”Surgical”，美国斯坦夫研究院设计最，美国斯坦夫研究院设计最先为不开胸冠脉搭桥术，但先为不开胸冠脉搭桥术，但20002000年美国年美国FDAFDA先准入的是腹部腔镜手术的应用先准入的是腹部腔镜手术的应用达芬奇手术机器人达芬奇手术机器人经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术( natural orifice trans-luminal endoscopic ( natural orifice trans-luminal endoscopic surgery NOTES )surgery NOTES )lNOTESNOTES指经自然腔道指经