低钾血症的临床诊治ppt课件

1、低钾血症的临床诊治低钾血症的临床诊治 孙蝶孙蝶 宜宾市第一人民医院宜宾市第一人民医院钾的代谢钾的代谢总量总量 3500mmol钾的代谢钾的代谢 多吃多排 少吃少排 不吃也排低钾血症病因鉴别一、胃肠道丧失一、胃肠道丧失1、长期严重呕吐、腹泻，特别是严重腹泻、长期严重呕吐、腹泻，特别是严重腹泻腹泻物含钾较多，约腹泻物含钾较多，约50-100mmol/L虽伴酸中毒，仍可出现低钾血症虽伴酸中毒，仍可出现低钾血症2、长期运用泻药、长期运用泻药3、胃肠液引流、胃肠液引流4、摄入缺乏、摄入缺乏当病人不能进食或少饮食超越当病人不能进食或少饮食超越2周以上，在周以上，在静脉补液中又未能充分补静脉补液中又未能充分

2、补 钾时，容易引起钾缺乏钾时，容易引起钾缺乏二、钾分布异常二、钾分布异常1、碱中毒、碱中毒2、快速的细胞生长、快速的细胞生长在大细胞性贫血的治疗过程中在大细胞性贫血的治疗过程中3、低钾血症性周期性麻木、低钾血症性周期性麻木常染色体显性遗传性疾病常染色体显性遗传性疾病特点为周期发作的、肢体呈缓和性瘫痪，同时血特点为周期发作的、肢体呈缓和性瘫痪，同时血钾降低钾降低(常常 3.0mmol/L)，每次发作迅速，且于短期内痊，每次发作迅速，且于短期内痊愈愈 4、甲状腺功能亢进症，特别是甲亢毒症发作、甲状腺功能亢进症，特别是甲亢毒症发作5、胰岛素治疗、胰岛素治疗6、钡餐、钡餐钡剂阻滞骨骼肌的钾通道，故钾由

3、细胞内释出妨钡剂阻滞骨骼肌的钾通道，故钾由细胞内释出妨碍而可诱发低钾血症。碍而可诱发低钾血症。低钾血症病因鉴别低钾血症病因简单概括起来，上述低血钾的缘由无非低摄、高排、内转移三个方面。低摄：由于钾离子不吃也排的特性，摄入缺乏必定会导致低钾。高排：继续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丧失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。除此之外，运用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。细胞内转移：普通发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。三、低血钾高血压综合征三、低血钾高血压综合征1、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症2、继

4、发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症 恶性高血压和肾血管性高血压恶性高血压和肾血管性高血压 伴有水肿的继发性醛固酮增多症，如肾病综伴有水肿的继发性醛固酮增多症，如肾病综合征、肝硬化腹水、合征、肝硬化腹水、 心力衰竭等心力衰竭等3、皮质醇增多症、皮质醇增多症4、肾素瘤、肾素瘤5、Liddle综合征综合征 全身性遗传性全身性遗传性Na转运异常的一部分，转运异常的一部分，肾小管肾小管Na重吸收添加重吸收添加 高血压、低血高血压、低血K、代谢性碱中毒、血、代谢性碱中毒、血尿中醛固酮不高尿中醛固酮不高低钾血症病因鉴别低钾血症病因鉴别低钾血症病因鉴别 四、肾小管酸中毒四、肾小管酸中毒高氯性代谢性酸中毒高氯

5、性代谢性酸中毒 远端型远端型 近端型近端型 混合型混合型 高钾血症型高钾血症型 I I 型型 II II 型型 III III 型型 IV IV 型型血清血清 Cl- Cl- 血浆血浆 HCO3 HCO3 血浆血浆 pH pH 可有可有 可有可有 可有可有 可有可有血血K K 正常或正常或 正常或正常或 正正常或常或 常有常有 FEHCO3 FEHCO3 3-5% 3-5% 普通普通 5% 5% 5-10% 1-5%5-10% 1-5%U-BPCO2 U-BPCO2 20 20 20 20 20 20 20 20 (mmHg)(mmHg)低钾血症的界定低钾血症的界定低钾血症的临床表现低钾血症的

6、临床表现血清钾血清钾2.5mmol/L 很少发生病症很少发生病症2mmol/L肌无力，软瘫肌无力，软瘫心电图出现异常早心电图出现异常早早期出现心率增快，房性或室性期前收缩早期出现心率增快，房性或室性期前收缩ST段降低，段降低，T波平坦，倒置，波平坦，倒置，u波出现，波出现，T波与波与u波相连成波相连成驼峰状驼峰状出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者心室扑动或出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者心室扑动或颤抖，心跳骤停，导致阿斯综合征颤抖，心跳骤停，导致阿斯综合征低钾血症的临床表现低钾血症的临床表现低钾血症的心电图表现低钾血症的心电图表现低钾血症的心电图表现 低钾血症的治疗原那么原发病，

7、要纠正积极寻觅低血钾的缘由治疗原发病补钾的原那么1. 尽量口服补钾2. 制止静脉推注钾3. 见尿补钾4. 限制补钾总量5. 控制补液中钾浓度6. 滴速勿快：不宜超越 60-80/滴，或补钾浓度不宜超越 1.5-3.0 g/h。一、口服血钾1、能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才思索静脉补钾。、能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才思索静脉补钾。口服补钾可以说是直接、最平安且简单易行，在肠道吸收率可达口服补钾可以说是直接、最平安且简单易行，在肠道吸收率可达 90%。普通来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。普通来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择

8、口服补钾。但口服补钾也有缺乏之处：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、但口服补钾也有缺乏之处：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反响，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需呕吐、上腹部不适等不良反响，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需求留意患者有无胃肠道反响的病史。求留意患者有无胃肠道反响的病史。2、常选用、常选用 10% 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶

9、于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等缘由，口服补钾的效果比静脉还要明显。液速度和心衰等缘由，口服补钾的效果比静脉还要明显。一、口服血钾2、常选用 10% 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等缘由，口服补钾的效果比静脉明3、氯化钾缓释片 1 g 口服，3 次/日。氯化钾缓释片可以明显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，防止高

10、钾血症。4、肾小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可选择枸橼酸钾，温开水冲服，每次 1- 包，3 次/日。二、严禁静脉推钾10% 氯化钾溶液应稀释后经静脉滴注，严禁直接静脉注射，以免血钾忽然升高，导致心脏骤停。三、见尿补钾1、尿是反映肾功能及微循环的一个较为灵敏的目的。见尿补钾，是为了平衡体内电解质。生理情况下是保钠排钾的，钾是在肾脏排泄的，假设肾脏功能不好，没有排尿，补钾会呵斥高血钾症，后果不易纠正。尿中含有大量钾离子，所以，需求在看到排尿后，适当补充钾离子。2、以尿量超越 40 mL/h 或 500 mL/d 方可补钾。四、补钾总量，补钾四、补钾总量，补钾 3、6、9轻度缺钾轻度缺钾3.0 mmo

11、l/L一天额外补充氯化钾一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾中度缺钾2.5-3.0 mmol/L一天额外补充氯化钾一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾重度缺钾2.5 mmol/L一天额外补充氯化钾一天额外补充氯化钾 9 g。留意：这里说的是额外，也就是说假设病人无法进食，还要留意：这里说的是额外，也就是说假设病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。补钾总量不宜超越补钾总量不宜超越 200mmol(相当于氯化钾相当于氯化钾15 )g/d。四、控制补液中钾浓度四、控制补液中钾浓度1.静脉补钾浓度静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾

12、的浓度？，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？ 每每 1000 mL 的液体含钾不宜超越的液体含钾不宜超越 40 mmol/L，即，即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超越液体加氯化钾不宜超越 3 g。 验证一下验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量乘以氯化钾的分子量 74.5 等于等于 3 g 氯化钾，所以氯化钾，所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超越的液体氯化钾不能超越 3 g，是长期，是长期共识，完全正确，普通静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷共识，完全正确，普通静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。池。 这个实际的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，这个实际的意义在于高浓度的钾离

13、子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不能够很快。由常规静滴速度不能够很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中氯化钾是在偱证医学中探求的平安浓度。探求的平安浓度。2.补钾不等于补氯化钾补钾不等于补氯化钾 留意的是留意的是 1 g 的钾的钾1/39 mol和和 1 g 的氯化钾的氯化钾1/74.5 mol所含的钾不一样所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾的氯化钾含钾 0.53 g. 正常人每日生理普通钾需求量正常人每日生理普通钾需求量 3 g75 mmol ，用氯化钾，用氯化钾来补大约要来补大约要 10% KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。，补钾和补氯化钾不是一回事。 K 的分子量的分子

14、量 39，KCl 的分子量的分子量 74.5。100 mmol 的钾的钾和和 100 mmol 的氯化钾所含的的氯化钾所含的 K 一样都是一样都是 3.9 克。克。四、控制补液中钾浓度四、控制补液中钾浓度3.微量泵补钾微量泵补钾近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实践上引起心跳骤停主要决议要素是单位了瓶颈，实践上引起心跳骤停主要决议要素是单位时间流经心脏钾离子浓度。时间流经心脏钾离子浓度。因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版适用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾版适用内科

15、学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严厉限制。速度做出严厉限制。静脉内补钾通常不超越静脉内补钾通常不超越 1020 mmol/h，假设超越，假设超越 10 mmol/h，需进展心电监护。也就是说每小时补，需进展心电监护。也就是说每小时补氯化钾氯化钾 0.75 g 需求心电监护。每小时补氯化钾极量需求心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。 输液泵补钾输液泵补钾的方法可分为三个级别：输液泵补钾的方法可分为三个级别：1. 10% KCl 15 mL 微量泵参与微量泵参与 35 mL 液体，小于液体，小于 8 mL/h。优点：平安，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。优点：平安，大静脉即可，补液量

16、小，但补钾量不多。2. 药物配置和用量不变，泵入速度提升为药物配置和用量不变，泵入速度提升为 8-20 mL/h。优缺陷：相对比较平安，同时提高了补钾速度。但对血管的刺激优缺陷：相对比较平安，同时提高了补钾速度。但对血管的刺激性加大，故普通需求中心静脉，必要时心电监护。性加大，故普通需求中心静脉，必要时心电监护。3. 10% KCl 30 mL 微量泵参与微量泵参与 20 mL 液体，液体，10-50 mL/h 泵入。泵入。需求留意的是：氯化钾已到达需求留意的是：氯化钾已到达 0.74 g/h-3 g/h极量，必需进极量，必需进展心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，预备相关抢救展心电监护，

17、每小时测血气，每小时测电解质，预备相关抢救药品备用。药品备用。如何调整微量泵补钾1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速动摇的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停顿的景象。这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才干坚持输液通畅。2. 微量泵速度 3 mL/h 时候，根本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的动摇范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。至少要 0.5 mL/h 级别调整才干保证准确性，15 mL/h 调整级别是比较科学的这个在我们临床液体配置上就有技巧了。泵，走深静

18、脉或 PICC 血管通路，可有效抑制、处理问题静脉炎及疼痛的发生。微量泵静脉推注补钾，还有在不添加液体量的情况下，高浓度匀速进入体内，不会添加心脏负担，防止大量忽然输入高浓度钾导致高钾血症危险的优势。微量泵补钾1.微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能 坚持最正确有效血药浓度，同时可以减少补液量。2.最适宜心功能不全。是抢救心功能不全，合并严重低钾血症的最正确途径。3.缺陷是引起高钾血症风险最大，随之的本卷须知也较多。 最易忽略的地方是，一定要留意选择质量好点的输液泵，否那么万一一下泵入 过多氯化钾，可引起心脏骤停。由于氯化钾是属于高渗漏性及阳离子溶液，PH 值为 5，浸透压为 800 mmos /L，是化学性、刺激性强的药物。氯化钾静脉滴注引起疼痛的缘由，普通来说有二个方面：1. 药物本身的刺激性：静脉补钾时如钾离子浓度过高， K+ 对血管壁上神经纤维细胞有刺激作用，会导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，构成静脉炎，最终导致静脉血栓构成。由于部分高浓度 K+ 离子的刺激，患者的痛感剧烈。2. 与个体的疼痛神经敏感性有关。静脉补钾为什么会疼痛？低钾血症所致静脉炎低钾血症所致静脉炎普通来说，除 ICU 以外，根本上外周静脉补钾都运用 0.3% 的氯化钾溶液。至于静脉