医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)

1、第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系评审标准评审要点支撑材料自评 等级5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理 工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1后在院长（或 副院长）领导 下的护理组 织管理体 系，对护理工【C】1 .有在院长（或副院长）领导下的护理组织管 理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目 标管理。2 .按照标准配置各层次护理管理岗位和人员， 岗位职责明确。（人事科，护理部） 1.医院护理组织架构图； 护理管理目标（见护理年 度工作计划）；会议记录； 2.各层次护理管理岗位 人"-览表及职责作实施目标

2、 管理。【B】符合“ C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理护理管理人员考核方案 （包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考 核记录理部负后者有考核。（人事科，护理部）【A】符合“ B”，并 护理管理体系有效运行。护理（季度、半年、年度） 工作总结（院科两级）5.1.1.2医院有护理 工作中长期【C】1 .有护理工作中长期规划、年度计划，与医院 总体规划和护理发展方向一致。2 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。1 .护理发展五年规划；护 理工作年计划；医院发展 总体规划；2 .现场访谈、提问规划、年度计 划和年度总 结。【B】符合“ C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执

3、 行年度计划并有总结。落实中长期规划的保障 措施，相关资料；护理工 作总结。护 责理部负后1【A】符合“ B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改 进护理工作。规划及计划落实情况的 分析报告（可十年度总结 中体现）5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系, 条例的规定，实施护理管理工作。逐步建立护理垂直管理体系，按照护士5.1.2.1执行三级（医 院-科室-病【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实 行三级（医院-科室-病区）护理管理。护理垂直管理体系工作 方案（架构图）区）护理管理 组织体系。芥1【B】符合“ C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完 善

4、，功效运行。见C级；见院、科、病区 各种工作记录。11部负总责:【A】符合“ B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协 调机制。护理工作多科室多部门 联席会议制度及会议记 录5.1.2.2按照护士条 例的规定， 实施护理管【C】1 .按照护士条例的规定，制定相关制度， 实施护理管理工作。2 .依法执行护理人员准入管理。1 .相关制度2 .护理人员职业资格准入 制度；护士执业证书（或 复印件）理工作。【B】符合“ C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况 的监督检查监管记录，理部负总IA1符合“ B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改 进。督导改进记录5.1.3实施护理人员分级

5、管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内 涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1实施护理人 员分级管 理，落实岗位 责任制，明确 临床护理内 涵及工作规 范。【C】1 .实施护理人员分层级管理，制定与落实护理 岗位职责。2 .护理人员知晓本部门、本岗位的职责理求。3 .有统一管理的护理人员分级管理档案。1 .护理人员分层级管理制 度；护理岗位职责2 .现场查看；现场提问3 .护理人员分级管理档 案【B】符合“ C”，并1 .护理工作规范并有效执行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .主管部门履行监管职责，有定期监管检查的 结果反馈和整改意

6、见。1 .护理工作规范；监管记 录2 .科室质量与安全活动记 录3 .监管记录1理部负总A符合“ B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成 效。分级管理落实情况分析 改进记录（可并入督导改进记录）5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协 调机制5.1.4.1实行护理目 标管理责任 制、岗位职责【C】1 .有全院护理管理目标及各项护理标准并实 施。2 .相关人员知晓上述内容并履行职责。1 .全院护理管理目标；各 项护理标准；2 .现场查看，提问明确。【B】符合“ C”，并1 .科护士长负责落实本科护理管理目标并按标 准实施护理管理。2 .主

7、管部门对科室护理管理目标、护理质量执 行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改 措施。1 .科室护理管理目标实施 方柔；护理工作记录；2 .监管记录书 责,理部负总A符合“ B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有 追踪和成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.4.2落实护理常 规、操作规程 等，有相应的 监督与协调 机制。【C】1 .有护理常规和操作规范并及时修订。2 .对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、 安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3 .相关护理人员掌握上述内容并执行。1 .护理常规和操作规范不 同版次；2 .各项核心制度；制度与 职责培训考核记录；3 .现场提问

8、，查看【B】符合“ C”，并1 .护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2 .主管部门履行监管职责， 有定期检查、分析、 反馈，有改进措施。1 .科室质量与安全活动记录；2 .监管记录护理部负总责IA1符合“ B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、 操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有 成效。临床护理实践指南； 护理常规、操作规程核心 制度修订版次。督导改进 记录5.1.4.3护理单元有 专科护理常 规，具有专业 性、适用性。【C】1 .各护理单元有能体现专业性和适用性的专科 护理常规。2 .护理人员掌握本专业的专科护理常规并执 行。1 .专科护

9、理常规；2 .现场提问、查看；培训 记录。理部负总【B】符合“ C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改 与完善。专科护理常规修订版次责IA1符合“ B”，并1 .专科护理落实好。2 .对开展的新项目、新技术有相应的专科护理 常规补充和完善。1现场查看，护理记录， 监管记录；2.新项目、新技术的专科 护理常规5.1.4.4能提供体现 适时修订并 有修订标识 的护理制 度，修订部分 均遵守相关 法律、法规和 规章。【C】1 .有修订制度、职责、常规等相关文件的规定 与程序2 .修订后的文件，有试行一修改一批准一培训 一执行的程序。并有修订标识。1 .修订制度、职责、常规 等相关文件的规定

10、与程 序；2 .试行一修改一批准一 培训一执行相关记录，修订标识。【B】符合“ C”，并1 .相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2 .护理人员知晓修订后的相关制度。现场查看，提问卜理部负总IA1符合“ B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续 改进后成效。修订后制度的追踪与评 价（督导改进记录）5.1.4.5定期开展护 理管理制度 的培训，有培【C】1 .有护理管理制度培训计划并落实。2 .护理人员掌握相关护理管理制度。1 .护理管理制度培训计戈IJ；培训记录2 .现场提问【B】符合“ C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。监管记录人事科、部负总责IA1符合“ B”，并对培训后

11、的效果情况，有追踪与评价，有持续 改进。培训效果追踪与评价（督 导改进记录）、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材料自评等级5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和 工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规 定，对各项护理工 作有统一、明确的 冈位职责和工作标【C】1 .有适合医院实际情况的护理人员管理规 定、岗位职责和工作标准。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质 与履职要求。1.护理人员管理规 定，岗位职责，工 作标准；2.提问。准，有考评和监督。【B】符合“ C”，并1 .各护理岗位人员符合相关岗位职责和工 作标准的要求

12、。2 .主管部门定期对护理人员的工作进行绩 效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（护理部、绩效办）1.各护理岗位工作 人生-览表；2.绩 效考核方案,考核 记录。理部负总责IA1符合“ B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续 改进后成效。督导改进记录5.2.1.2.对各级护理人员资 质进行严格审核。【C】1 .有各级护理人员资质审核规定与程序 ，并 执行。2 .相关人员知晓资质审核规定与履职要求 。1.护理人员资质 审核规定与程序， 资质审核表（记 录）；2.现场提问。F理部负总责【B】符合“ C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。1 .见资质审核表；2 .

13、监管记录A符合“ B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与 缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。护理人员资质审核 总结分析记录（督 导改进记录）5.2.1.3有聘用护理人员资 质、岗位技术能力 及要求、薪酬的相 关制度规定和具体 执行方案，并有执 行记录。【C】1 .有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及 要求。2 .后薪酬的相关制度、规定和具体执行方 案。3 .聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。1.聘用护理人员管 理规定；2.聘用护 理人员薪酬方案；3.提问。人事科负总责 护理部协助【B】符合“ C”，并1.有相关职能部门及用人科室共同管理的1.考聘方案、聘用 合同、考核记录等； 2.

14、聘用护理人员 一览表。用人机制（人事科、护理部）2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。IA1符合“ B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场 访谈。5.2.1.4有全院护理人员的 人员名册、薪酬、 学后福利待遇、参 加社会保险等信【C】1 .有保障护理人员实行同工同酬，并享用相 同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、 失业保险）的制度。2 .护理人员每年离职率w 10%。1.护理人员薪酬及 福利待遇、社会保 险制度；2.护理人 员离职记录。息，落实同工同 酬。薪酬向临肆一 线和关键岗位倾 斜，体现多劳多得，【B】符合“ C”，并落实/、同用工形式的护理人员同工同酬、 享七同等福

15、利待遇、社会保险等待遇。（人事科、财务科）工资单优绩优酬。A符合“ B”，并1 .护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较iWj。2 .护理人员每年离职率W 5%。（护理部）1.满意度调查；2. 见护理人员离职记 录。人事科负总责 护理部协助5.2.1.5【C】护理人员相应岗位护理人员能够获得 与其从事的护理工 作相适应的卫生防 护与医疗保健服 务。有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗 保健服务的相关规定。职业防护制度及医 疗保健服务规定【B】符合“ C”，并保障上述制度和规定得到落实。相应岗位防护措 施，防护物品、防 护费发放记录。相 关人员健康体检记 录。感办、预防保健 科负总责，护理部协助【A

16、】符合“ B”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续 改进后成效。督导改进记录5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单兀护理人员的配置原则，有紧急状态 下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人 员人力配置的依据 和原则。【C】1 .按照医院的规模合理配置护理人员。2 .护理人员分管患者护理级别符合护理人 员能级水平。3 .每位护士平均负责病人数w 8人，并体现 护理人员能力与病人危重程度相符的原贝U。1.护理人力资源配 置原则，护理人员 一览表；2.护理人 员分层次管理制 度，能级考核记录 及能级确认；3.科 室护理人员一览 表、排班表，床位 数，病历资料，

17、现 场查有。护理部负总责【B】符合“ C”，并每位护理人员平均负责病人数w8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原 贝U。同C级【A】符合“ B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理 配置护理人力资源，效果良好。督导改进记录5.2.2.2有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定，有 执行的方某。【C】1 .各级护理管理部门有紧急护理人力资源 调配的规定，有执行方案。2 .相关护理管理人员知晓紧急护理人力资 源调配规定的主要内容与流程。1.护理人力资源紧 急调配规定及方 案，调配记录（院 科两级）；2.护理 人力资源调配流程（流程图），提问。护理部负总责【B】符合“ C”，并1

18、 .有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情 况下调配使用。2 .对储备人员有培训、考核。1.护理储备库人员 名单，相关资料， 调配记录；2.培训 考核记录【A】符合“ B”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改 进。演练记录（院科两 级）5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源 实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特 点、护理等级比 例、床位使用率，【C】1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临於-线护理人员占护理人员总数1 .提供相关数据；2 .护理岗位说明书（对应实例）；3. 医院聘任制度，护合理配置人力资 源。9

19、5%。(2)病房护理人员总数与实际床位比0.4：1。(3) ICU护士与实际床位之比不彳氐于2.5 3 ： 1。(4)手术室护士与手术间之比不低于3 :1。2 .有护理岗位说明书，包括工作任务和任职 条件，后实例可查。3 .护理人员专业技术职称聘任符合医院聘 任制度规定。理人员聘任资料。人事科负总责 护理部协助【B】符合“ C”，并1 .病房护理人员总数与实际床位比不彳氐于0.5 ： 1 (床位使用率93% )。2 .病房护理人员总数与实际床位比不彳氐于0.6 ： 1 (床位使用率a96%,平均住院日小 于10天)。3 .基于护理工作量配置护理人员。1 .相关数据资料；2 .相关数据资料；3

20、.见护理人力资源 配置原则。【A】符合“ B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资 源，效果良好。督导改进记录5.2.3.2对护理人力资源实 行弹性调配。【C】1 .有为实行弹性护理人力资源调配的人员 储备。2 .有保障实施弹性人力资源调配的实施方 案和实施效果。1. 2.弹性护理人员 调配方案，调配记 录。小理部负总责【B】符合“ C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位 使用率，在部分科室或部分专业实施实行 弹性人力资源调配。见C级及相关科室 规定和记录。【A】符合“ B”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。调配后效果评价记 录。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度

21、并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度， 并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理 人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作 里、质里、患车满 意度、护理难度及 技术要求的绩效考 核办法与评优、晋 升、薪酬挂钩。【C】1 .有基于护理工作量、质量、患者满意度、 护理难度及技术要求绩效考核方案。2 .绩效考核方案制定应充分征求护理人员 意见。1.护理人员绩效考 核方案；2.征求思 见记录。【B】符合“ C”，并1 .绩效考核方案能够通过多种途径方便护 理人员查询，知晓率80%。2 .绩效考核结果与评优、晋升、薪酬桂钩。1.院内文件、院内 网；培

22、训记录；访 谈；2.见绩效考核 方案.实例。人事科、绩效办负 总责，护理部协助【A】符合“ B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多 得，调动护理人员积极性。见绩效考核方案； 绩效考核记录；5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考Wo【C】1 .有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2 .有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3 .后开展培训的经费、设备设施等资源保1 .护理人员在职 继续教育培训与考 评制度；2 .护理人员在职 继续教育方案；3 .财务科报表，实 地查有。卜事科、护理部负1障。（财务科

23、、护理部）【B】符合“ C”，并1 .培训与考评结合临床需求， 充分体现不问 专业、/、同层次护理人员的特点，并与评 优、晋升、薪酬挂钩。2 .常规培训经费列入年度预算。财务科1 .培训记录；考评 记录；及绩效考核 记录。2 .年度预算报告。IA1符合“ B”，并制度完善、内容详实，效果明显。效果评价记录5.2.5.2落实专科护理培训 要求，培养专科护 理人才。【C】1 .根据医院功能及需要，培养临床所需的专 科护理人员。2 .有开展专科护理人员日常训练所需的师 资、设备设施等资源保障。3 .按照专科护理领域护士培训大纲 等要 求，有本院专科护理人员培训方案和培养 计划。1 .培训方案（培养

24、计划），培训记录， 专科护理人员名 单，相关资质证明。2 .相关师资资料、 设备设施。3 .专科护理领域 护士培训大纲， 见1小理部负总责【B】符合“ C”，并1 .根据临床需要，恰当培养和使用专科护理 人才。2 .有培训效果的追踪和评价机制。1 .见C级1 ,实例 （ICU、急诊、肿瘤、糖尿 病）；2 .培训效果的追踪 和评价机制；专科 护士培训效果的追 踪和评价记录。A符合“ B”，并1 .有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2 .根据评价结果，持续改进培训工作，效果 良好。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点支撑材料自评 等级5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护

25、理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理 措施，有护理质量评 价标准，有质量可追【C】1 .依据综合医院分级护理指导原则，制 定符合医院实际的分级护理制度。2 .护理人员掌握分级护理的内容。3 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情1.综合医院分级护 理指导原则；分级护 理制度；2.现场提问； 3.实地查有、病历资 料。溯机制。相符。理部负总责【B】符合“ C”，并1 .科室对分级护理落实情况进行定期检查， 对存在问题有改进措施。2 .主管部门对分级护理落实情况进行定期 检查，评价、分析，对存在的问题，及时反 馈，并提整改建议。1.科室质量

26、与安全管 理记录；护理质量评 价标准；2.监管记 录。IA1符合“ B”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。督导改进记录；（护 理质量追溯机制）。5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范 与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。5.3.2.1优质护理服务落实 到位。【C】1 .用医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2 .有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3 .有优质护理服务的目标和内涵， 相关管理 人员知晓率80%，护理人员知晓率 100% 。1 .优质护理服务规 戈IJ、目标及实施方案；2 .

27、优质护理服务人 员、设备后勤保障服 务制度；见护理人员 绩效考核制度；星级 护士考评资料；3.见 1;培训记录，现场提 问。（）部负总责【B】符合“ C”，并1 .根据各专业特点，有细化、量化的优质护 理服务目标和落实措施。2 .定期听取患者及医护人员等多方意见和 建议，持续改进优质护理服务。3 .考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得， 并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4 .优质护理服务病房覆盖率50%。1 .各病房优质护理服 务实施方案；2 .工休座谈会记录及 医护人员征求意见记 录（体现整改措施）；3 .见考评制度；绩效 考核方案及考评记 录、绩效考核记录；4 .提供相关科室名单 及数据。

28、A符合“ B”，并1 .优质护理服务措施落实有效，效果明显， 优质护理服务病房覆盖率 100%。2 .患者与医护人员满意度高。1 .效果分析、相关科 室名单及数据；2 .满意度调查。5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务。5.3.3.1实施“以病人为中 心”的整体护理，为 患者提供适宜的护【C】1 .根据“以病人为中心”的整体护理工作模 式，制定实施方案，体现护理人员工作中的 责任制。2 .依据患者需求制定护理计划，充分考虑患 者生理、心理、社会、文化等因素。1.整体护理工作实施 方案；2.个案病历护 理资料；现场提问、 查有。

29、理服护理部负总责【B】符合“ C”，并1 .依据患者的个性化护理需求制定护理计戈IJ,护理人员掌握相关的知识， 并结合患者 实际情况实施“以病人为中心”的护理，并 能帮助患者及其家属了解患者病情及护理 的重点内容。2 .科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3 .主管部门对落实情况进行定期检查，评 价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提 整改建议。1.见C级2;2.科室质 重与安全活动记录； 3.监管记录。IA1符合“ B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。督导改进记录。5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施 有效

30、，记录规范。5.3.4.1护理人员具备危重 患者护理的相关知 识与操作技能。【C】1 .护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、 患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2 .护理人员经过危重患者护理理论和技术 培训笄考核合格。3 .有针对危重患者病情变化的风险评估和 安全防范措施。4 .护理人员掌握上述相关的理论与技能。1. 2.培训记录（考核 记录）；3.见危重患 者护理记录单；4.见1.2。P理部负总责【B】符合“ C”，并1 .由具备上述技术能力的护理人员对危重 患者实施护理。2 .主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。1.排班表；实地检查 询问；病

31、历资料；2. 护理人员培训、训练 考核评价机制。A符合“ B”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理 工作。督导改进记录5.3.4.2育危重患者护理 规及技术规范、 流程及应急预案 危重患者有风险 估和安全防范措!常 工作,对评 施。【C】1 .有危重患者护理常规及技术规范，工作流 程及应急预案。2 .有危重患者风险评估、安全护理制度和措 施。3 .护理人员知晓并掌握相关制度与流程的 内容。1 .危重患者护理常规 及技术规范，工作流 程及应急预案。2 .危重患者风险评 估、安全护理制度。3 .现场提问，知晓率。小理部负总责【B】符合“ C”，并1 .密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安

32、全防范措施。2 .根据专科特点，使用恰当的质量监测指标 并实施监测。3 .主管部门对落实情况进行定期检查，评 价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提 整改建议。1.病历资料；2.科室质 控活动记录（体现质 量指标）；实地查看； 3.监管记录。【A】符合“ B”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理 质里。督导改进记录（指标 管理与改进）5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5.3.5.1有围手术期的拧 常规和处置流稔 有效执行。护理部负总责四,并【C】1 .有患者围手术期护理常规、评估制度与处 置流程。2 .对患者及家属做好术前、术后的解释和教 育工作，与记录。1围手

33、术期护理常规、 评估制度与处置流程2.手术前后宣教记 录；实地查有。【B】符合“ C”，并1 .执行围手术期护理常规、评估制度与处置 流程，有记录。2 .主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。1.病历资料，现场查 看；2.监管记录。【A】符合“ B”，并落实围手术期护理工作，效果良好。督导改进记录。5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反 应。5.3.6.1执行查对制度， 照医嘱正确提供 疗、给药等护理 务，及时观察、 患者用约及治疗 应。护理部负总责能遵:治!服了解;反【C】1 .用医嘱核对与处理流程。2 .后查对制度并提供符合相关

34、操作规范的 护理服务，有记录。3 .有观察、了解和处置患者用药与治疗反应 的制度与流程。4 .护理人员知晓并掌握上述制度与流程的 内容。1.见医嘱管理制度与 流程；2.查对制度， 核对记录；3.观察、 了解和处置患者用药 与治疗反应的制度与 流程。4.现场提问。【B】符合“ C”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、 分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改 建议。监管记录【A】符合“ B”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相 关记录完整。监督评价机制；督导 改进记录。5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5.3.7.1遵照医嘱为患者 供符合规范的箍护理部负总责提'

35、;血【C】1 .在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2 .按照输血技术操作规范进行操作，观察记 录输血过程。3 .有输血反应处理预案、报告、处理制度与 流程。1.输血核对记录 2.输 血记录；3.输血反应 处理预案、报告、处 理制度与流程。【B】符合“ C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评 价的制度与流程。（护理部、输血科、医务 科）临床输血过程的质量 管理监控及效果评价 的制度与流程。【A】符合“ B”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改讲。输血质量管理监控及 效果评价记录5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.8.1有保障常用仪器、设 备和抢救物品使

36、用 的制度与流程。【C】1 .有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的 制度与流程。2 .护理人员知晓使用制度与操作规程的主 要内容。1.保障常用仪器、设 备和抢救物品使用的 制度与流程；相关记 录；2.实地查有。,理部、设备科负总【B】符合“ C”，并1 .护理人员按照使用制度与操作规程熟练 使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心 电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2 .对使用中可能出现的意外情况有处理预 案及措施。1 .实地查看、操作；2 .意外情况的处理预 案；现场提问。【A】符合“ B”，并1 .对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2 .意外情况的处理及措施，全部符合处理预 案

37、的要求。督导改进记录。5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.9.1为患者提供心理与 健康指导服务和出 院指导。【C】1 .后符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2 .护理人员知晓主要内容。3 .通过多种方式将上述内容提供给患者。1.健康教育资料（健 康处方、专业指导材 料等）；2.现场提问； 3.现场访谈。护理部负总责【B】符合“ C”，并1 .对指导内容及时更新。2 .能根据患者的需求提供适宜的指导内容 和方式。3 .对指导效果进行分析评价，有记录。1.健康教育资料（修 订标示）；2.现场访 谈；3.质量与安全活 动记录。【A】符合“

38、 B”，并 指导效果良好。督导改进记录。5.3.10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第 四章第四节）5.3.11 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。5.3.11.1按照病历书写基本 规范书写护理文 件，定期质量评价。【C】1 .有护理文件书写标准及质量考核标准。2 .护理记录按照有关规定由相关护理人员 审核签字。3 .护理人员知晓并掌握病历书写基本规 范。1.有护理文件书写 标准及质量考核标 准。2.护理记录；3. 提问。小理部负总责【B】符合“ C”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价， 由当核记录。监管记录。【A】符合“ B”

39、，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。督导改进记录。5.3.12建立护理杳房、护理会诊、护理病例讨论制度。5.3.12.1定期进行护理查 房、护理病例讨论。【C】1 .有定期护理查房、病例讨论制度。2 .有对疑难护理问题进行护理会诊的工作1.护理查房、病例讨 论制度；2.护理会诊 制度。对疑难护理问题组 织护理会诊。制度。【B】符合“ C”，并1 .落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解 决患者实际问题。2 .明确护理会诊人员的资质要求。1.护理查房、病例讨 论及护理会诊记录； 2.见“护理会诊制 度”。,理部负总责IA1符合“ B”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。督导改进记录四、护理

40、安全管理评审标准评审要点支撑材料自评 等级5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5.4.1.1有护理质量 与安全管理 组织，职责明 确，有监管措 施。【C】1 .在医院质量与安全管理委员会下设护理质 量管埋组织，人员构成合埋、职责明确。2 .有年度护理质量工作计划。1.护理质量与安全管理组 织架构图，职责；2.年度 护理质量工作计划【B】符合“ C”，并1 .护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2 .护理质量工作计划落实到位。3 .设专职人员负责护理质量管理，有考核记 录。1.会议记录；2.病历资料， 监管记录等；3.见C级1, 监管记录。F理部负总A符合“ B”，并对各

41、科室落实的成效有评价与冉改进的具体 措施。督导改进记录。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患缶息的制度，改进措施到位。5.4.2.1有主动报告 护理不良事 件制度与激 励措施。【C】1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制 度，有护理人员主动报告的激励机制。2 .有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3 .有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。1.护理安全（不良）事件 报告制度及激励机制（措 施）；2.培训记录；3.见 报告记录，现场查看。F理部负总【B】符合“ C”，并1 .有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良） 事件统一报告网络，统一管理。2 .护理人员

42、对护理安全（不良）事件报告制度 的知晓率100% 。1 .网络支持；2 .见“培训记录”；现场 提问。A符合“ B”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。督导改进记录5.4.3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对护理 安全（不良） 事件案例成 因分析及讨 论记录。【C】1 .护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2 .定期对护理人员进行安全警示教育。1.护理安全（不良）事件 成因分析（体现管理工 具）和讨论记录；2.护理 安全警示教育记录。【B】符合“ C”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果， 修订护理工作制度或完善工作流程并落实培 训。工作制度或工

43、作流程修 订标识（体现利用成因分 析结果）；培训记录。理部负总1【A】符合“ B”，并1 .修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2 .对各科室落实的成效，有评价与持续改进。1 .监管记录；2 .督导改进记录。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.5.1执行临床护 理技术操作 常见并发症 的预防及处 理指南。【C】1 .有临床护理技术操作常见并发症的预防与 处理规范。2 .有护理技术操作培训计划并落实到位。3 .护理人员熟练

44、掌握口腔护理、静脉输液、各 种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措 施及处理流程。1 .临床护理技术操作常见 并发症的预防与处理规 范。2 .培训方某、记录；3 .见1 ;实地查有。【B】符合“ C”，并1 .将“临床护理技术操作常见并发症的预防 与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位 的人员。2 .主管部门定期进行临床常见护理技术操作 考核。1 .种2 .临床常见护理技术操 作考核记录。F理部负总【A】符合“ B”，并对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症 的预防与处理规范”的成效有评价与持续改 进。督导改进记录。5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.6.1

45、有重点环节 应急管理制 度，有紧急意 外情况的应 急预案及演 练。【C】1 .后重点环节应急管理制度。2 .对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、 标本采集、围术期管理、安全管理等后应急预 案。3 .相关岗位护理人员均知晓。1 .重点环节应急管理制度；2 .应急预案（有流程）；3 .考核、提问。【B】符合“ C”，并1 .应急预案宿培训或演练。2 .护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患 者实施治疗及护理时防护措施到位。1 .培训、演练记录；2 .见防护制度，实地查看。理部负总1【A】符合“ B”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情 况的应急预案及演练成效明显.并持续改讲。督导改进记录

46、。五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点支撑材料自评 等级5.5.1按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措 施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。5.5.1.1.1手术至建筑布局 合理，分区明 确，标识清楚，【C】1 .手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污 区域分开。2 .各工作区域功能与实际工作内容保持一致。1.2.部颁医院手术 部（室）管理规范， 实地查有；3.现场查看，提问。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执 行。【B】符合“ C”，并主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反 馈，并

47、提整改意见。监管记录。【A】符合“ B”，并 持续改进功效。督导改进记录。符合功能流程合 理和洁污区域分 开的基本原则。 手术室负总责 护理部监管5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。5.5.1.2.1建立手术室各项 规章制度、岗位 职责及操作常 规，有考核及记 录。工作人员配 备合理。手术室负总责 护理部监管【C】1 .有手术室管埋制度、，作制度、岗位职责和操 作常规。2 .有手术室各级各类人员的相关培训。3 .根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助 工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手 术间之比不低于3 ： 1。4 .明确各级人员的资质及岗位

48、技术能力要求。5 .手术室工作经历2年以内护理人员数占总数W 20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技 术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6 .相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职1.手术室管理制度、 工作制度、岗位职 责、操作常规；2. 培训记录；3.5.手术室护理人 X览表；4 .手术至各级人贝 的资质及岗位技术 能力要求；6 .提问;7 .培训方案和培养 计划。求,责。7.按照专科护理领域护士培训大纲有手术室护理人员培训方案和培养计划。【B】符合“ C”，并1 .保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经 历2年以内护士数占总数w 10%。2 .对新入职手术室护士有考核；手术

49、室护士培训 能体现内容与资质要求相符合。3 .有培训效果的追踪和评价机制。【A】符合“ B”，并1 .手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。2 .有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人 员培训基地。3 .根据评价结果，持续改进培训工作， 效果良好。1 .三年护理人员一 览表；2 .能级培训记录；3. 科室培训效果追踪 和评价机制。1 .护士长任职资格；2 .省级批准文件；3. 督导改进记录。5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管 理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5.5.1.3.1手术室执行手 术安全核查制

50、度，有患者交 接、安全核查、 安全用药、手术 物品清点、标本 管理等安全制 度，遵医嘱正确【C】1 .有手术患者交接制度并执行。2 .执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、 护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关 信息核查制度及相关落实情况记录。3 .有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高 危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4 .有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、 登记、送检等流程，有实施记录。1 .手术患者交接制 度及交接登记；2 .手术安全核查 表；3.手术中安全 用药制度、麻醉及 精神药品、高危药 品等特殊药品管理 制度，实施记录；4.标本管理制度和5 .遵医嘱正确为手术

51、患者实施术前与术中用药件的应急预案。 手术室负总责 护理部监管，医 务科协助（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6 .有手术物品清点制度，有实施记录。7 .有突发事件的应急预案、有演练记录。8 .护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容 与履职要求。【B】符合“ C”，并1 .有手术室突发事件应急预案的培训和演练。（护 理部、医务科）2 .有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。（护理部、医务科）3 .主管部门对手术安全核查执行情况有督导检 查，有分析，有反馈，有整改意见。（护理部、 医务科）IA1符合“ B”，并1 .对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制 度”的成效有评价与持续改进的具体

52、措施。（护 理部、医务科）2 .择期手术手术安全核查实际执行率100%。 （护理部、医务科）5 .见病历资料；6 .手术物品清点制 度；清点记录；7 .应急预案，演练记 录；8 .提问、查看。1 .见C级7;培训记 录；2 .保证医护相互监 督的相关制度落实 的措施；3 .监管记录。1 .督导改进记录；2 .病历资料-手术安 全核查表。5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。5.5.1.4.1根据医院感染 管理办法、医 院手术部（室） 管理规范（试 行）、医务 人员手卫生规 范、医疗废 物管理条例等 要求，建立手术 室感染预防与控 制管理制度及质 量控制标准，并 有培训、考核及 监督。手术室负总责 院感办、护理部【C】1 .有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制 标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有 记录。2 .定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有 记录。3 .有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消