《高血压急症》ppt课件

1、*南京同仁医院* 高血压急症处置战略 南京同仁医院心内科南京同仁医院心内科 - -李晓明李晓明.*南京同仁医院* 高血压急症的定义高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压忽然和显著升高普通超越180/120mmHg，同时伴有进展性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血脑出血和蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、自动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。.*南京同仁医院* 高血压急症处置战略 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶

2、器官损害。二者合称高血压危象。以往所谓的恶器官损害。二者合称高血压危象。以往所谓的恶性高血压、高血压脑病等均属于此范畴。我国高性高血压、高血压脑病等均属于此范畴。我国高血压危重症发生率约为血压危重症发生率约为5%.5%.*南京同仁医院* 高血压急症的病因高血压急症的病因 1.交感神经张力亢进在各种应激要素如精神严重创伤、猛烈心情变化、过度疲劳、冰冷刺激、气候变化等作用下，交感神经张力、血液中缩血管活性物质大量添加，诱发短期内血压急剧升高。2.肾脏急性受损肾性高血压是继发性高血压中最为多见的：包括急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎晚期影响到肾功能时、肾动脉狭窄、肾结石、肾肿瘤等。3.血管急性病变自

3、动脉狭窄、多发性大动脉炎等。颅脑病变使颅内压增高也可引起继发性高血压。4.内分泌疾病如嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺急剧添加，或甲状腺疾病引起甲状腺素异常释放。5.心血管受体功能异常常见于骤停抗高血压药物。.*南京同仁医院* 高血压急症的临床表现 忽然起病,病情凶险。通常表现为猛烈头痛,伴有恶心呕吐,视力妨碍和精神及神经方面异常改动。1.血压显著增高收缩压升高达180mmHg以上和/或舒张压显著增高,可达120mmHg以上。2.植物神经功能失调征象面色惨白，焦躁不安，多汗，心悸,心率增快100次/分，手足震颤,尿频等。3.靶器官急性损害的表现1眼底改动 视力模糊,视力丧失,眼底检查可见视网膜出血,渗出

4、,视乳头水肿。2充血性心力衰竭 胸闷,心绞痛,心悸,气急,咳嗽,甚至咯泡沫痰。3进展性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿,血浆肌酐和尿素氮增高。4脑血管不测 一过性觉得妨碍,偏瘫,失语，严重者焦躁不安或嗜睡。5高血压脑病 猛烈头痛、恶心和呕吐，有些患者可出现神经精神病症。.*南京同仁医院* 高血压急症的靶器官损害 .*南京同仁医院* 神经系统损害诊断 .*南京同仁医院* 心血管系统诊断 病史及病症病史及病症 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 诊断诊断心血管损伤心血管损伤 心肺功能检查心肺功能检查 BNP、心肌酶、心肌酶 急性心力衰竭急性心力衰竭相关病症相关病症 仰卧位和端坐位仰卧位和端坐位 心电

5、图心电图 呼吸急促呼吸急促 上肢血压上肢血压 胸片胸片 急性肺水肿急性肺水肿端坐呼吸端坐呼吸 心肺听诊心肺听诊 心超心超胸痛胸痛 颈静脉怒张颈静脉怒张 经食道超声经食道超声 心肌梗死心肌梗死 可疑夹层可疑夹层面部及下肢水肿面部及下肢水肿 下肢水肿下肢水肿 加强加强CT 自动脉夹层自动脉夹层.*南京同仁医院* 高血压亚急症的治疗根本原那么 1 1、高血压亚急症不应运用静脉降压药，、高血压亚急症不应运用静脉降压药，因此时过低过快的降压，会突破机体本因此时过低过快的降压，会突破机体本身调理平衡，人为呵斥器官低灌注形状身调理平衡，人为呵斥器官低灌注形状而加重器官损伤；而加重器官损伤； 2 2、也应防止

6、运用袢利尿剂，除非有明、也应防止运用袢利尿剂，除非有明确的容量负荷过重的证据。确的容量负荷过重的证据。.*南京同仁医院* 高血压急症的治疗根本原那么 一、及时准确评价病情一、及时准确评价病情二、血压控制节拍和目的二、血压控制节拍和目的 * 高血压急症的最终目的是减少脏器功能受损高血压急症的最终目的是减少脏器功能受损 * 高血压亚急症的初始治疗应在休憩并察看的前提下，逐渐给予口服降压药，高血压亚急症的初始治疗应在休憩并察看的前提下，逐渐给予口服降压药，以以 期将血压逐渐控制期将血压逐渐控制四、急性期的后续管理四、急性期的后续管理 *去除可纠正缘由和诱因去除可纠正缘由和诱因 *定期评价靶器官定期评

7、价靶器官 防止靶器官进展性损害防止靶器官进展性损害.*南京同仁医院* 高血压急症的降压治疗 迅速降压 *选择适宜有效的降压药 *静脉给药注射泵或静滴 *无创血压监测或丈量血压 *情况允许，及早口服降压药控制性降压 *降压过程中如有发现重要脏器的缺血表现，应适当调整降压幅度 *合理降压-药物选择 * 起效迅速 *短时间到达最大作用 *作用继续时间短 *停药后消逝快 *不良反响小 *心率、心输出量和脑血流影响小.*南京同仁医院* 高血压急症治疗根本原那么 1 1、收入、收入CCUCCU严密监测血压，静脉给予短效降压药，快速、准确控制血压；严密监测血压，静脉给予短效降压药，快速、准确控制血压；2 2

8、、血压控制后，口服药逐渐替代静脉给药，口服降压药常在静脉用药、血压控制后，口服药逐渐替代静脉给药，口服降压药常在静脉用药6612 h12 h后开场运用；后开场运用；3 3、因许多高血压患者有血容量的缺乏，因此临床医生在给患者进展降压前、因许多高血压患者有血容量的缺乏，因此临床医生在给患者进展降压前应评价其能否有血容量缺乏，假设有那么应补液与静脉降压同时进展应评价其能否有血容量缺乏，假设有那么应补液与静脉降压同时进展4 4、应防止运用袢利尿剂，除非有明确的容量负荷过重的证据；、应防止运用袢利尿剂，除非有明确的容量负荷过重的证据；5 5、老年患者运用降压药剂量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者；、老

9、年患者运用降压药剂量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者；6 6、降压目的：、降压目的：1 h1 h平均动脉压迅速下降，但不超越平均动脉压迅速下降，但不超越25%25%，26 h 26 h 内血压下内血压下降至约降至约160100110 mmHg160100110 mmHg，防止过度降压，假设耐受或患者临床情况稳定，防止过度降压，假设耐受或患者临床情况稳定，在以后在以后2448 h2448 h逐渐降压至正常程度颅内出血和缺血性脑堵塞除外。逐渐降压至正常程度颅内出血和缺血性脑堵塞除外。.*南京同仁医院* 合并有靶器官损害的降压目的 .*南京同仁医院* 药物选择 .*南京同仁医院* 药物选择-1 1硝

10、普钠：硝普钠为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张硝普钠：硝普钠为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张冠状动脉，降低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，添加每搏输出量，冠状动脉，降低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，添加每搏输出量，减少心肌耗氧量。该药半衰期短，便于调整，可用于各种高血压急症。本药静脉滴减少心肌耗氧量。该药半衰期短，便于调整，可用于各种高血压急症。本药静脉滴注后立刻起效，静脉滴注停顿后作用可维持注后立刻起效，静脉滴注停顿后作用可维持110min。开场剂量为。开场剂量为0.5g/kg min，根据疗效逐渐以根据疗效逐渐以0.5g/

11、kg min递增，通常维持剂量递增，通常维持剂量3g/kg min，极量，极量10g/kg min，如已达极量，经，如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应思索停药。在通常剂量下降压效果仍不理想，应思索停药。在通常剂量下不良反响细微，有恶心、呕吐、肌肉颤抖，毒性反响主要由氰化物中毒引起，滴注不良反响细微，有恶心、呕吐、肌肉颤抖，毒性反响主要由氰化物中毒引起，滴注部位如药物外渗可引起部分皮肤和组织反响。部位如药物外渗可引起部分皮肤和组织反响。.*南京同仁医院* 药物选择-2 2硝酸酯类制剂：常用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。主要扩张周围静脉，同时具有硝酸酯类制剂：常用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。主要扩

12、张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消逝。扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消逝。其作用强度呈剂量相关性，开场时以其作用强度呈剂量相关性，开场时以510g/min速率静脉滴注，然后以每速率静脉滴注，然后以每35min添加添加510g/min的速率到达称心疗效，极量通常为的速率到达称心疗效，极量通常为100g/min，合并肺水肿者极量，合并肺水肿者极量可至可至200g/min。主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。有颅内。主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。有颅内高压、青光眼、肥厚性梗

13、阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反响包括头痛、眩晕、皮肤潮红等。响包括头痛、眩晕、皮肤潮红等。.*南京同仁医院* 药物选择-3 1乌拉地尔：乌拉地尔有外周乌拉地尔：乌拉地尔有外周受体阻滞作用及血压中枢调理双重作用。本药降受体阻滞作用及血压中枢调理双重作用。本药降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、添加心脏搏出量、降低肺动脉压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、添加心脏搏出量、降低肺动脉高压和添加肾血流量等优点，且不添加颅内压。因此，适用于大多数高血压急症高压和添加肾血流量等优点，且不添加颅

14、内压。因此，适用于大多数高血压急症多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进，对嗜铬细胞瘤引起的高多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。治疗高血压急症时可血压危象有特效。治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静脉注射，通常稀释后静脉注射，通常5min内起效，内起效，1015min后效果不明显可反复运用，必要时还可加大剂量至后效果不明显可反复运用，必要时还可加大剂量至25mg静脉注射，也可静脉注射，也可静脉泵延续输注，乌拉地尔静脉泵延续输注，乌拉地尔100mg稀释至稀释至50mL静脉滴注最大药物浓度为静脉滴注最大药物浓度为4g/L，引，引荐初始速度

15、为荐初始速度为2mg/min,根据降压需求调整速度。乌拉地尔不良反响较少，静脉输注根据降压需求调整速度。乌拉地尔不良反响较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等病症。忌讳证为自动脉峡部狭窄或动静脉分流血过快可出现头晕、恶心、心悸等病症。忌讳证为自动脉峡部狭窄或动静脉分流血流动力学无效的透析分流除外。流动力学无效的透析分流除外。.*南京同仁医院* 药物选择-4 艾司洛尔：为极短效的选择性艾司洛尔：为极短效的选择性1受体阻滞剂，大剂量时选择性逐渐消逝。能阻断受体阻滞剂，大剂量时选择性逐渐消逝。能阻断1受体降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断中枢受体降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断中枢受体降低外周交感神经活性，从而受体降低外周交感神经活性，从而发扬降压作用。本药静脉注射后即刻产生发扬降压作用。本药静脉注射后即刻产生受体阻滞作用，受体阻滞作用，5min后达最大效应，单次后达最大效应，单次注射继续时间为注射继续时间为1030min.适用于除合并急性心力衰竭发作期以外的各种类型的高适用于除合并急性心力衰竭发作期以外的各种类型的高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。该药主要经过红细胞血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。该药主要经过红细胞胞质中的酯酶代谢，不影响肝肾功能。本药即