孕妇营养问卷

1、精选优质文档-倾情为你奉上孕妇营养健康调查问卷 建档地点： 建档时间：A 一般信息1.个人基本信息 相应位置打“”姓名：常用住址：出生日期：电话： 应急电话：民族：宗教信仰：单位： 职务：现在是怀孕第 周血型：2.基本体格信息身高（m）：现体重（kg）：孕前体重（kg）：BMI：腹围（cm）：B 疾病史、家族遗传史及用药史 家族史：疾病史：目前服用的主要药物：有没有做过手术？ 有 没有 何时做何种手术：药物过敏史： 无 有 药名：食物过敏史： 无 有 食物名称：有无厌食、食物禁忌等： 无 有食物名称：其他过敏原： 无 有 过敏原名称：一个月之内的不适感觉：您怀孕前的最后一次体检是什么时候？从未

2、体检过 一年前 2个月前 1个月前 1周前 此次怀孕是第 次。之前是否有过流产？ 是 否此次怀孕属于 计划怀孕 意外怀孕截止到今天，您参加了 次产前检查？ 在怀孕期间，您是否患有贫血？不贫血轻度贫血中度贫血重度贫血贫血但程度不祥不清楚您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？（回答“是”或“否”）叶酸制剂：钙制剂： 铁制剂： 碘制剂： 复合维生素： 鱼肝油： 其他保健品：现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？ 有 没有 不清楚您最后一次感冒是什么时候？现在依然在感冒 一周前 两周前 一个月前 两个月前 有 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 您最后一次发烧是什么时候？现在

3、依然在发烧 一周前 两周前 一个月前 两个月前 有 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 您有无便秘的情况？ 有 无 C 膳食调查依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”食物名称次/天次/周摄入量（克/天） 谷薯杂豆大米类（米饭、米粥等）5面粉类（如馒头、面条、烙饼等）杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）地瓜，马铃薯、木薯等肉类畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）禽肉及制品（鸡、鸭等）鱼及水产品蛋类及制品 奶及奶制品（如奶片、奶粉或纯牛奶）大豆类豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）大豆类（如黄豆、青豆、黑豆）蔬菜类根茎类（如萝卜、胡萝卜等）

4、3鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）瓜茄类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）叶菜类菌藻类新鲜水果腌制、熏烤类食物、甜食、小零食 坚果类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）饮料（可乐、雪碧等） 酒类（啤酒、白酒、葡萄酒等）每天的饮水量： 毫升/天油脂摄入：三餐是否规律：更偏爱于哪种味道的食物？ 酸味 甜味 苦味 咸味 辣味 无早餐状况：您每星期在外就餐的频率？几乎都在外面 多于15餐 1115餐 610餐 15餐 无D 生活方式1.吸烟是否吸烟、烟龄及每日吸烟量:有无被动吸烟且频率如何：2体力活动及运动锻炼工作及家务劳动强度：重体力 中等强度 轻度活动，平均每天 分钟。花在交通上的活动

5、： 步行 每日 分钟 自行车 每日 分钟运动方式： ，平均每周 次，每次 分钟。3.睡眠状况：4心理状况：5.工作、居住环境您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如大城市居住、工业区、交通干线附近） 是 否您经常自己炒菜做饭吗？ 每周少于1次 每周13次 每周47次 每周多于7次您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹饪吗？ 是 否您家里是否安装了抽油烟机（排烟良好）？ 是 否您认为家中室内的空气存在污染情况吗?(如装修、新家具、附近餐馆或工厂等) 是 否家中是否饲养宠物？ 是 否生活中有没有经常接触到辐射（包括电脑、复印机、微波炉、电子仪器等）？ 是 否生活中有没有经常接触到化学物质（包括酒精、溴、苯、可的松、铅、四环素等）？ 是 否每天使用电脑时间： 4小时/天 48 小时/天 8小时/天E 临床检查数据血压 空腹血糖Glu(mmol/L)  餐后2小时血糖: 甘油三脂TG(mmol/L) 总胆固醇TC(mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C(mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C(mmol/L)  血红蛋白HB（g/L） 总蛋白TP(g/L)  转铁蛋白TFN(g/L) 尿素氮Bun(mmo