气管切开患者护理流程指引

1、气管切开患者护理指引一、评估1 .患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和量。2 .气管切开插管深度，气囊充气情况。3 .气管切开伤口处有无渗血、红月中、皮下气月中、肉芽增生。二、体位1 .患者体位不宜过多变动，一般取平卧位。体位：术后当日取平卧位，不可 多变换体位；24小时后抬高床头15-30。，翻身应保持头颈胸在同一轴线，避免 颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。2 .如无颅内压增高，头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。3 .定时翻身、叩背，防止压疮、坠积性肺炎等并发症。四.气管切开患者病房环境要求1 .定时开窗通风，使室温保持在2022C；湿度保持在60%70%。2 .陪护制度：要

2、求陪护的亲友在病房内尽量戴口罩，人数尽可能少，说话的声音尽可能地控制在最低音量。五、气道湿化1 .湿化液选择：氯化钠微量注射泵持续气道湿化。氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求，保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、 痰栓，吸痰效果好。2 . %的生理盐水配制方法：使用的生理盐水中加入等量的灭菌注射用水稀释 即可。3 .气道湿化方法：微量泵注射器连接一次性延长管并将延长管插入气管套管内，超过气管套管1 cm-2 cm,于气管套管口用胶布固定 卬。注射器、延长管24小时更换一次。4 .痰液黏稠度判断切：1度（稀痰）：状如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留，提示湿化过度；II度

3、（中度黏痰）：痰液如稀米糊，吸痰后玻璃管内少量滞留，易被水冲洗干净，提示气道湿化满意；田（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠呈坨，常呈黄色，吸痰后玻璃管内大量滞留，不易被水冲洗干净, 提示气道湿化不足。5. 泵入速度：根据痰液的粘稠度选择泵入速度，泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度 1) 泵入速度：速度为210 mL/h不等，根据患者实际情况调节 。常用25ml。 2) 2) 按照痰液粘稠度选择适宜的速度【 4】 。 泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度I度(稀痰):36 h内气道湿化量为6 mL/ h, 36 h-48 h逐渐过渡为12

4、 mL/ h;11度(中度黏痰):气道湿化量为12mL/ h;m (重度黏痰)：36 h内气道湿化量为10-16 mL/ h, 36 h-48 h逐渐过渡为10mL/h;六、气管切开患者吸痰护理：1. 气管切开患者吸痰管的选择【 5】 ：在保证能够顺利清除气道分泌物的情况下,吸痰管应越细越好。一般建议：吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半( IV 级证据 ,B 级推荐); 对于婴幼儿则建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的 7 0 %( I V 级证据)2. 吸痰时机选择【 6】 ：吸痰不宜常规进行, 建议在对患者进行全面评估后, 出现临床必要的吸痰指征时( 如出现气管分泌物) 再予实施，对清醒

5、患者按患者需要吸痰；昏迷患者评估吸痰指征：(1)床边监护，可闻及患者较重痰鸣音；(2)听诊痰鸣音明显；(3 )患者急促呛咳或憋喘(4 )能够闻及或观察到气道处出现分泌物。(5 )持续性呼吸费力。(6)氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化。(7 )收集痰样本。(8 )无自主意识的患者出现咳嗽反射。(9 )气道压力增加3.吸痰负压：美国呼吸治疗协会2004 年临床实践指南指出,成人吸引负压范围是 13. 3- 20 kpa【 7】； 我国卫生部规定成人吸痰负压范围是 20-26 .7 kpa【 8】 气管切开患者吸痰直选用(20-30kpa)吸引，能有效吸痰且对患者的影响小。1mmHg=1.吸痰

6、方法：(1)浅部吸痰 ：打开负压，压力范围一30 kPa,持续负压由外向内，边旋转 边吸引边进管至气管内套管终末端，然后再由内向外，边旋转边吸引边退管， 往复1次吸净积存在套管内的痰液。对于儿童和婴幼儿，建议在气道浅部位吸痰 以代替深部吸痰(IV级证据)。(2)深部吸痰：将吸痰管插至深度为气管切开套管长度在延长1cm (测量方法：胸骨柄上23 cm处至气管切开套管末端的长度) 打开负压由内向外边吸痰边旋 转边退管，吸净气管内的痰液。整个吸痰过程不超过 10-15秒。建议吸痰开始前 和吸痰结束后均采用纯氧为患者加大给氧，时间至少持续30秒，以减少吸痰过 程中低氧血症的发生1101 (B级推荐)，

7、吸痰时严格执行无菌操作。(2)吸痰中患者如出现刺激性咳嗽：在吸痰过程中发生连续性咳嗽；呼吸窘迫：患者呼吸困难、呼吸频率、节律发生改变，应暂停吸痰。予高流量氧气吸入5分钟。七、气管切开套管的护理：1 .气管口及周围皮肤保持清洁干燥，每日更换气管套管下纱布。2 .气管套管固定带松紧适度，以放入1指为宜，太紧可压颈部血管，太松套管 易脱出。八、气管切开气囊护理：手触感：比鼻尖软，比口唇硬，如有测压表可测压，一般保持气囊的压力在 25-30cmH2o。目前在气囊护理中强调在形成有效隔离层的前提下，将气囊内容积减少到最低值，并尽量保持，不要随意增加注气量，出现漏气时，以每次 ml 的量补充注入，直到满足

8、通气要求为止，这对于维持适当气囊压非常重要1111九、切口处皮肤护理：1 .用碘伏由切口处向外环形消毒切口周围皮肤，待干后将“Y”形敷料敷盖在气 管套管下方；2 .敷料的更换：气管切开的伤口应保持干燥清洁IV级证据在必要的情况下， 气管切开处敷料应至少每天更换 1次，在更换固定带过程中至少需要 2人共同协 作，以尽可能减少气道并发症的发生IV级证据B级推荐。随脏随换,注明换 药日期及时间。换药过程中注意观察气管切开伤口处有无渗血、红月中、皮下气月中、 肉芽增生等情况，如有此种情况发生，应及时通知医师，及时处理。3 .切口换药时动作要轻柔，严格执行无菌操作原则;4 .定期做切口处细菌培养，针对性

9、使用药物性气管套管垫;5 .拔除气管套管后，切口可以用凡士林纱布换药，使其自内向外生长，数日后切口即可愈合；6.平时要保持切口处皮肤清洁和干燥，不可过分扭转头部或剧烈咳嗽，避免影响 切口的愈合。本节所依据的推荐意见分级系统(J B I2 0 0 0 )：B 级推荐 : 证据在一定程度上有效, 建议使用。I V 级证据 : 证据来自于权威的专业机构, 以临床经验、描述性研究或专家委只会报告为基础, 主要为专家意见、经验或观点, 缺乏严格评鉴。参考文献【 1】安聪娟, 张瑞丽 , 魏忠梅等. 气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究J,护理研究,2010, 24 (11) : 2832【 2】 【

10、4】安聪娟, 张瑞丽 , 魏忠梅等 . 气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究【J】，护理研究，2010, 24 (11)【 3】 庞启英 ,戈娜.人工气道患者微量泵持续气道湿化与间断气道湿化效果的Meta分析J.护理学报,2011,18(24):33-37【 5【 6】【 10】 杜世正， 胡雁 . 人工气道护理的循证实践【 J】 上海护理,2013 ,13(4):90【7】沈 梅芬 ， 张 海 英 .脑 外 伤 患 者 气 管 切 开 后 不 同黏 稠 度 痰 液适宜吸痰负压的临床研究J.中华护理杂志，2009 (44) 8: 694-697【8】戴 艳. 机 械 通 气 患 者 吸 痰 的