5-心血管系统常见疾病的症状与体征-刘琳

1、北京大学第一医院心内科 刘 琳 l心脏瓣膜病l心包疾病l心肌病l心功能不全l各种不同病因造成心脏瓣膜装置结构损害，各种不同病因造成心脏瓣膜装置结构损害，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全，称为心引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全，称为心脏瓣膜病。脏瓣膜病。l病因：风湿热（主要病因）病因：风湿热（主要病因） 瓣环钙化：老年人常见瓣环钙化：老年人常见 先天性发育异常先天性发育异常 结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 LA排血受阻排血受阻LV充盈下降充盈下降LV舒张末压降低舒张末压降低CO降低降低 LA扩大扩大 LA压升高压升高LA-LV跨瓣压跨瓣压

2、肺静脉压，肺静脉压，PCWP肺循环淤血肺循环淤血 肺动脉高压肺动脉高压 功能性肺动脉瓣关闭不全功能性肺动脉瓣关闭不全 右心室肥厚右心室肥厚 右心衰竭右心衰竭右心室舒张压右心室舒张压RA压压体循环淤血体循环淤血 右心扩大右心扩大功能性三尖瓣关闭不全功能性三尖瓣关闭不全l主要病理及血流动力学改变：主要病理及血流动力学改变：左房扩大，左心排血量左房扩大，左心排血量肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心功能不全右心功能不全l无或轻症状（轻或中度狭窄）无或轻症状（轻或中度狭窄）l劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿l咳嗽咳嗽l咯血：痰中带血，咯粉红色泡沫样痰

3、咯血：痰中带血，咯粉红色泡沫样痰l声音嘶哑（少见）声音嘶哑（少见）l心悸心悸l右心衰竭的症状右心衰竭的症状l心排血量降低的症状心排血量降低的症状l血栓栓塞症状血栓栓塞症状l二尖瓣面容，口唇紫绀二尖瓣面容，口唇紫绀l心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤l心浊音界呈梨形心浊音界呈梨形l心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音lS1亢进亢进l开瓣音开瓣音(opening snap)lP2亢进伴分裂亢进伴分裂l肺动脉瓣区收缩期喷射样杂音肺动脉瓣区收缩期喷射样杂音l肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）杂音）l心尖搏动向左移位心尖搏动向

4、左移位l胸骨左下缘抬举样搏动胸骨左下缘抬举样搏动l三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音l心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位l胸骨左下缘抬举样搏动胸骨左下缘抬举样搏动l心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤l梨形心梨形心lS1亢进亢进lP2亢进伴分裂亢进伴分裂l开瓣音开瓣音l心尖部舒张中晚期雷鸣样杂音心尖部舒张中晚期雷鸣样杂音lGraham-Steell杂音杂音l三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音心脏体征心脏体征： 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊常见病因：常见病因：l 风湿病风湿病(多合并二尖瓣狭窄多合并二尖瓣狭窄)l 瓣环钙化瓣环钙化l 二尖瓣脱垂

5、二尖瓣脱垂l 乳头肌断裂乳头肌断裂急性急性慢性慢性瓣叶病变：瓣叶病变：感染性心内膜炎感染性心内膜炎、外伤、外伤、左房粘液瘤左房粘液瘤炎症：炎症：风湿性心脏病风湿性心脏病、SLE、硬皮、硬皮病病瓣环病变：感染性心内膜炎、心脏瓣环病变：感染性心内膜炎、心脏瓣膜手术、人工瓣膜周漏瓣膜手术、人工瓣膜周漏退行性变：退行性变：Marfan syndrome、瓣、瓣叶钙化、二尖瓣叶粘液性退变（叶钙化、二尖瓣叶粘液性退变（二二尖瓣脱垂尖瓣脱垂）腱索断裂：感染性心内膜炎、急性腱索断裂：感染性心内膜炎、急性风湿热、创伤、风湿性瓣膜炎、特风湿热、创伤、风湿性瓣膜炎、特发性腱索断裂发性腱索断裂感染：感染性心内膜炎感染

6、：感染性心内膜炎乳头肌病变：冠状动脉疾病、急性乳头肌病变：冠状动脉疾病、急性左心衰竭、左心衰竭、急性心肌梗死急性心肌梗死、创伤、创伤、心肌脓肿心肌脓肿结构异常：腱索断裂、心肌梗死、结构异常：腱索断裂、心肌梗死、创伤、乳头肌断裂和功能不全、左创伤、乳头肌断裂和功能不全、左室腔扩大、二尖瓣环扩张、肥厚性室腔扩大、二尖瓣环扩张、肥厚性心肌病心肌病人工瓣膜异常：动物瓣穿孔和退行人工瓣膜异常：动物瓣穿孔和退行性变、支架断裂性变、支架断裂先天性：二尖瓣裂或穿孔、心内膜先天性：二尖瓣裂或穿孔、心内膜垫缺损、心内膜弹性纤维化、左冠垫缺损、心内膜弹性纤维化、左冠脉开口畸形脉开口畸形慢性反流慢性反流左室舒张末左室

7、舒张末容量容量心输出量心输出量晚期晚期左房压左房压左房扩大左房扩大肺淤血肺淤血肺动脉压升高和右心衰竭肺动脉压升高和右心衰竭左室代偿性左室代偿性肥厚扩大肥厚扩大主要病理及血流动力学改变：主要病理及血流动力学改变：l左房扩大左房扩大l左室扩大左室扩大l左心衰竭左心衰竭l肺动脉高压肺动脉高压l体征：体征：l心尖抬举性搏动心尖抬举性搏动l心脏向左下移位心脏向左下移位lS1减弱减弱l心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区、心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区、心底部传导心底部传导lP2亢进或分裂；亢进或分裂； S3l收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）l症状：症

8、状：l轻度可终身无症状轻度可终身无症状l严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难急性反流急性反流左房、左室容量负荷左房、左室容量负荷心排血量心排血量左室舒张末压左室舒张末压左房压左房压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿体征：体征：l心尖搏动为高动力性心尖搏动为高动力性lP2亢进，亢进，S3及及S4l心尖部反流性杂音于心尖部反流性杂音于S2前终止，递减性，低调前终止，递减性，低调l严重返流时心尖区短促的舒张期杂音严重返流时心尖区短促的舒张期杂音症状：症状：l轻度：轻微劳力性呼吸困难轻度：轻微劳力性呼吸困难l严重：急性左心衰、肺水肿、心源性休克严重：急性左心衰、肺水肿、心

9、源性休克慢性慢性急性急性主动脉瓣叶疾病主动脉瓣叶疾病 风湿性心脏病风湿性心脏病 先天性畸形先天性畸形 主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 退行性主动脉瓣病变退行性主动脉瓣病变感染性心内膜炎感染性心内膜炎创伤创伤主动脉夹层主动脉夹层瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤主动脉根部病变主动脉根部病变 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 马凡综合征马凡综合征 强直性脊柱炎强直性脊柱炎慢性反流慢性反流左室舒张末左室舒张末容量容量左室重量左室重量和容量和容量左心衰竭左心衰竭收缩压收缩压左室射血时间左室射血时间左室舒张时间左室舒张时间主动脉舒张压主

10、动脉舒张压心肌氧供心肌氧供心肌氧耗心肌氧耗心肌缺血心肌缺血急性反流急性反流左室舒张末左室舒张末容量容量肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 左室扩大左室扩大 CO，SBP，DBP ，脉压，脉压 左心衰竭左心衰竭症状：症状：l头晕头晕l心绞痛心绞痛l左心衰竭症状左心衰竭症状体征：体征：l心尖搏动左下移位，呈抬举性心尖搏动左下移位，呈抬举性l心脏左下扩大心脏左下扩大lS1，A2或消失，或消失，S3l主动脉瓣区舒张期主动脉瓣区舒张期高调高调递减型递减型叹气叹气样杂音，样杂音，坐位前倾和深呼吸时明显坐位前倾和深呼吸时明显l心尖部心尖部舒张期舒张期Austin-Flint杂音杂音l颈动脉搏动明显，点头征颈动脉搏动明

11、显，点头征l水冲脉水冲脉l毛细血管搏动征毛细血管搏动征(+)l股动脉枪击音，杜柔氏双重杂音股动脉枪击音，杜柔氏双重杂音病因：病因：l风湿性心脏病风湿性心脏病l老年退行性：瓣膜钙化老年退行性：瓣膜钙化l先天畸形先天畸形 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 左心室射血阻力左心室射血阻力 LV收缩期压力收缩期压力 LV射血时间延长射血时间延长 CO，BP LV向心性肥厚向心性肥厚 主动脉关闭延迟主动脉关闭延迟 冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低 LV顺应性顺应性 心肌耗氧量心肌耗氧量 心肌供血减少心肌供血减少 LVEDP LV收缩力降低收缩力降低 LA压压 LV收缩末容量收缩末容量 PCWP 呼吸困难呼吸困难主要病

12、理及血流动力学改变：主要病理及血流动力学改变：l左室肥厚，晚期扩张左室肥厚，晚期扩张l心输出量下降心输出量下降l左室顺应性左室顺应性 肺淤血（左心衰）肺淤血（左心衰）l呼吸困难呼吸困难l乏力，头晕，乏力，头晕，晕厥晕厥：常出现于劳力后或向前弯曲时：常出现于劳力后或向前弯曲时 原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加 心肌缺血加重，左室收缩功能减低心肌缺血加重，左室收缩功能减低 心律失常心律失常 颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏l心绞痛心绞痛l猝死猝死l晚期左心衰表现晚期左心衰表现l心尖搏动稍左下移位，呈心尖搏动稍左下移位，呈抬举性搏动抬举性搏动l主动脉瓣区收缩期

13、震颤主动脉瓣区收缩期震颤l心脏稍向左下扩大心脏稍向左下扩大lS2，逆分裂，逆分裂(reversed splitting)lS4l主动脉瓣区收缩中期喷射主动脉瓣区收缩中期喷射样杂音，向心尖、右颈部样杂音，向心尖、右颈部传导传导l病因：病因：常为右心扩大导致相对性关闭不全常为右心扩大导致相对性关闭不全 Ebstein畸形，类癌综合征等畸形，类癌综合征等l症状：症状：右心功能不全右心功能不全l体征：体征：三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区III/6级以上全收缩期高调吹风级以上全收缩期高调吹风样杂音（向心尖部传导，吸气时增强）样杂音（向心尖部传导，吸气时增强）右心扩大及体循环淤血表现右心扩大及体循环淤血表现 l

14、正常心包液体正常心包液体3050mll心包积液心包积液50ml以上以上（503000ml)l心包腔内压力与积液量及速心包腔内压力与积液量及速度有关度有关l主要病理学改变：主要病理学改变： 心包腔压力心包腔压力心脏舒张受限心脏舒张受限 静脉回流静脉回流 CO 体循环淤血体循环淤血症状：症状：l无症状（少量积液）无症状（少量积液）l乏力，头晕乏力，头晕l呼吸困难呼吸困难l纳差，腹胀，全身浮肿纳差，腹胀，全身浮肿l声音嘶哑，吞咽困难声音嘶哑，吞咽困难体征：体征：l呼吸困难，坐位，前倾呼吸困难，坐位，前倾l奇脉奇脉l血压降低血压降低，脉压降低，脉压降低l颈静脉怒张，颈静脉怒张，Kussmaul征征l心

15、尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失l心界两侧扩大，烧瓶样心界两侧扩大，烧瓶样l心浊音界随体位而改变心浊音界随体位而改变l心音遥远心音遥远（积液量大）（积液量大）lEwart征征l肝大，肝颈静脉回流征（肝大，肝颈静脉回流征（+）l下肢浮肿下肢浮肿l病因：病因： 结核，病毒，细菌，风湿，结核，病毒，细菌，风湿，Dresslers综合征等综合征等l症状：症状： 发热，胸痛（随体位及呼吸变化）发热，胸痛（随体位及呼吸变化）l体征：体征： 心前区可闻及心包摩擦音心前区可闻及心包摩擦音l心包炎的后果，心包炎的后果，以结核性心包炎多见以结核性心包炎多见l由于心包增厚、粘连、纤维化、钙化由于心包增厚、粘连、纤

16、维化、钙化心心包膜脏层与壁层粘连包膜脏层与壁层粘连纤维硬壳纤维硬壳心脏舒心脏舒张受限张受限l血流动力学改变：血流动力学改变： 心脏充盈受限心脏充盈受限CO 体循环淤血体循环淤血症状：症状：l乏力，头晕，呼乏力，头晕，呼吸困难吸困难l浮肿，腹胀，纳浮肿，腹胀，纳差，甚至黄疸差，甚至黄疸体征：体征：lBP，HRl心尖搏动减弱心尖搏动减弱l心界无明显增大心界无明显增大l心音减弱，钟摆律心音减弱，钟摆律l舒张早期心包叩击音舒张早期心包叩击音lS4l颈静脉怒张，颈静脉怒张，Kussmaul征征l肝大，肝颈静脉回流征（肝大，肝颈静脉回流征（+）l腹水（腹水（+）l全身浮肿全身浮肿l原发性心肌病：原发性心肌

17、病： 扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病l继发性心肌病：继发性心肌病： 风湿性心脏病，高血压心脏病，病毒感染，甲状风湿性心脏病，高血压心脏病，病毒感染，甲状腺功能异常，腺功能异常，SLE，尿毒症，酒精性心肌病，浸润，尿毒症，酒精性心肌病，浸润性心肌病等性心肌病等l主要病理、血流动力学改变：主要病理、血流动力学改变： LVESVLVEDPPCWP肺淤血肺淤血 左右室扩大、收缩力左右室扩大、收缩力 RVESVRVEDPCVP体循环淤血体循环淤血 l症状、体征：症状、体征： 全心衰竭全心衰竭 l常染色体显性遗传常染色体显性遗传l心室肌肥厚心室肌肥厚(大多为非

18、对称性大多为非对称性)，心室内腔变小，心室内腔变小，心肌顺应性下降，左室充盈受限心肌顺应性下降，左室充盈受限l主要病理及血流动力学改变：主要病理及血流动力学改变： LV充盈充盈，LVOTOCO LVEDPPCWP肺淤血肺淤血1. 1. 呼吸困难呼吸困难: 80-90% 左左室顺应性室顺应性 舒张末压舒张末压 肺淤血肺淤血2. 胸痛胸痛: 70-80% 肥厚心肌使氧耗量增加肥厚心肌使氧耗量增加 舒张末压升高限制冠脉灌注舒张末压升高限制冠脉灌注 小冠脉异常狭窄，毛细血管密度减少小冠脉异常狭窄，毛细血管密度减少 大冠脉痉挛或病变大冠脉痉挛或病变3. 头晕、头晕、晕厥晕厥: 20 流出道梗阻，心排血减

19、少，脑供血不足，心律失常流出道梗阻，心排血减少，脑供血不足，心律失常4. 猝死猝死：25% 流出道梗阻流出道梗阻 心律失常：心律失常：20-40%有室速有室速5. 心力衰竭心力衰竭: 7-15% 晚期收缩功能下降晚期收缩功能下降l心尖抬举样搏动心尖抬举样搏动l胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间收缩期肋间收缩期震颤震颤l心脏轻度扩大心脏轻度扩大lS4，P2逆分裂逆分裂l典型杂音典型杂音：原因：原因：LVOT梗阻梗阻部位：胸骨左缘下段部位：胸骨左缘下段时相：收缩中期或晚期粗糙喷射性杂音时相：收缩中期或晚期粗糙喷射性杂音传导：心尖部传导：心尖部影响因素：心肌收缩力和心脏影响因素：心肌收缩力和心脏前后负荷

20、前后负荷l杂音增强杂音增强1、心肌收缩力增强、心肌收缩力增强2、心脏前负荷减轻、心脏前负荷减轻3、心脏后负荷增加心脏后负荷增加l杂音减弱杂音减弱1、心肌收缩力减弱、心肌收缩力减弱2、心脏前负荷增加、心脏前负荷增加3、心脏后负荷减轻、心脏后负荷减轻n受体阻滞剂受体阻滞剂n下蹲下蹲n左室容量增加左室容量增加 不是一个独立的疾病，是各种心脏病的终末期表现。定义：l各种心脏病后期，心脏储备降低至一定程度时，当运动甚至休息时心脏不能排出足够血量以满足机体需要而出现的症状和体征。l根据发病缓急分为：急性或慢性心功能不全。l根据心衰发生部位分为：左心、右心或全心衰。l常见病因： 冠心病，高血压心脏病，心肌病

21、，主动脉瓣、冠心病，高血压心脏病，心肌病，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全l血流动力学改变： LV衰竭衰竭LV射血射血LVESVLVEDP PCWP肺淤血肺淤血症状：症状：l呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿l咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫样痰咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫样痰l乏力、疲倦、头晕、心悸乏力、疲倦、头晕、心悸l少尿及肾功能损害少尿及肾功能损害体征：体征：l高枕卧位，端坐呼吸高枕卧位，端坐呼吸l口唇、皮肤紫绀口唇、皮肤紫绀l喘息，呼吸频率增加喘息，呼吸频率增加l肺部湿啰音：细小湿

22、罗音肺部湿啰音：细小湿罗音 (体位相关，变化迅速体位相关，变化迅速)l心脏体征心脏体征 ： 心脏扩大、心脏扩大、P2、S3/S4、奔马律、奔马律l原有的心脏病体征原有的心脏病体征l交替脉交替脉l常见病因： 二尖瓣狭窄，肺心病，房间隔缺损，继发左心功能二尖瓣狭窄，肺心病，房间隔缺损，继发左心功能 不全不全l血流动力学改变： RV衰竭衰竭RV射血射血RVESVRVEDP RA腔静脉回流受阻腔静脉回流受阻体循环淤血体循环淤血症状症状l消化道症状消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐腹胀、食欲不振、恶心、呕吐l体重增加体重增加体征体征l水肿、胸水、腹水水肿、胸水、腹水 l颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征（颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征（+ +）l肝脏肿大，有压痛肝脏肿大，有压痛l心脏体征：右心室扩大，相对三尖瓣关闭不全心脏体征：右心室扩大，相对三尖瓣关闭不全l右心右心 + 左心功能不全症状与体征左心功能不全症状与体征