重症肌无力—彭开发

1、第十七章第十七章 神经神经- -肌肉接头和肌肌肉接头和肌肉疾病肉疾病 第一节第一节 重症肌无力重症肌无力神经内科二区神经内科二区 彭开发彭开发 诚信 博爱目的要求：1.掌握重症肌无力的定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2.熟悉重症肌无力的病理变化、危象的处理。3.了解重症肌无力的病因、发病机制、临床分型、辅助检查。 诚信 博爱教学内容：1.重症肌无力的定义。2.重症肌无力的病理变化。3.重症肌无力的病因和发病机制。4.结合临床实例讲述重症肌无力的临床表现及临床分型。5.重症肌无力的诊断、鉴别诊断和治疗。6.重症肌无力的辅助检查。7.重症肌无力的危象的处理。 诚信 博爱教学方法教学方法：讲授

2、法教学手段教学手段：多媒体教学讲课时数讲课时数：1学时 诚信 博爱概述：定义定义：重症肌无力（：重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神）是一种神经经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。病因病因：神经：神经肌肉接头突触后膜上肌肉接头突触后膜上AChR（乙酰胆碱受体）（乙酰胆碱受体）受损引起。受损引起。临床表现临床表现：部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症：部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（ChEI）治疗后症状减）治疗后症状减轻。轻。发病率发病率：（

3、：（8-20）/10万，患病率万，患病率50/10万，南方发病率高。万，南方发病率高。DU ：多见于青壮年 诚信 博爱病因及发病机制与免疫有关（AChRAChR）。u电鳗放电器官提纯电鳗放电器官提纯AChR注入家兔得到注入家兔得到AChR抗体，可与突触后膜抗体，可与突触后膜的的AChR结合。结合。u重症肌无力患者血清输入实验鼠可产生类重症肌无力症状及电生重症肌无力患者血清输入实验鼠可产生类重症肌无力症状及电生理改变。理改变。u80-90%患者血清可检测到患者血清可检测到AChR抗体，抗体，10-20%患者可检测到抗骨骼患者可检测到抗骨骼肌抗体。肌抗体。u80%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生，患者

4、有胸腺肥大，淋巴滤泡增生，10-20%有胸腺瘤，胸腺切有胸腺瘤，胸腺切除后除后70%患者临床症状可得到改变甚至痊愈。患者临床症状可得到改变甚至痊愈。u合并其他免疫相关性疾病：甲亢、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、合并其他免疫相关性疾病：甲亢、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、天疱疮等。类风湿性关节炎、天疱疮等。 诚信 博爱 诚信 博爱 诚信 博爱废话一大堆讲了这么多就是想告诉大家一个道理： 诚信 博爱 诚信 博爱几乎所有的几乎所有的MG患者患者都有胸腺异常，并都有胸腺异常，并且增生胸腺中的且增生胸腺中的B细细胞可产生胞可产生AChR Ab，T细胞可与细胞可与AChR反应，反应，故推断故推断胸

5、腺胸腺可能是可能是免疫反应的起始部免疫反应的起始部位。位。 诚信 博爱示意图：不是很清晰的示意图 诚信 博爱病理（稍微重复一下，不要走开）u胸腺：80%的重症肌无力患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多；10%20%合并胸腺瘤。u神经肌肉接头：突触间隙加宽，突触后膜褶皱变浅且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AChR明显减少并且可见IgG-C3-AChR免疫复合物沉积等。u肌纤维：肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见拎包细胞浸润，称为“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。 诚信 博爱胸腺瘤 诚信 博爱神经肌肉接头 诚信 博爱肌萎缩 诚信 博

6、爱临床表现1.任何年龄均可发病；2.两个高峰：20-40岁女多于男3:2，40-60岁男性多见，多合并胸腺瘤；3.常见诱因：感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠。分娩等。 诚信 博爱临床特征 诚信 博爱临床特征u大约大约10%10%重症肌无力患者出现肌无力危象。重症肌无力患者出现肌无力危象。 诚信 博爱再来看一次 视频 诚信 博爱成 人 型 诚信 博爱成 人 型 诚信 博爱u新生儿型：新生儿型：MG孕妇的孕妇的IgG经过胎盘转经过胎盘转移，肌无力表现（哭声低、吸吮无力移，肌无力表现（哭声低、吸吮无力、肌张力低、动作少）。、肌张力低、动作少）。u先天性肌无力综合征：出生后短期出先天性

7、肌无力综合征：出生后短期出现持续性眼外肌麻痹，常有阳性家族现持续性眼外肌麻痹，常有阳性家族史，其母无史，其母无MG。u少年型少年型：多：多10岁以后发病，多为单纯岁以后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。无力。新生儿只会这些。新生儿只会这些。 诚信 博爱了解一下还有其他分型。 诚信 博爱辅助检查u血、尿、脑脊液检查正常。血、尿、脑脊液检查正常。u常规肌电图检查疾病正常。常规肌电图检查疾病正常。u神经传导速度正常。神经传导速度正常。 诚信 博爱辅助检查u重复神经电刺激重复神经电刺激（RNES）：）：低频（低频（3-5Hz）和高频（）和高频（10Hz

8、以上）重复刺激尺以上）重复刺激尺N、正中、正中N、副、副N。90%MG患者低频刺激时为阳性，与病情轻重相关。患者低频刺激时为阳性，与病情轻重相关。 为常用的具有确诊价值的检查为常用的具有确诊价值的检查方法。方法。u注意：停用新斯的明注意：停用新斯的明17小时后进行，避免小时后进行，避免假阳性；具体方法不用掌握。假阳性；具体方法不用掌握。 诚信 博爱辅助检查u单纤维肌电图（单纤维肌电图（SFEMG）了解即可。了解即可。uAChR抗体滴度的检测抗体滴度的检测：对：对MG的诊断具有特征性意的诊断具有特征性意义。大多数（义。大多数（85%以上）全身型以上）全身型MG患者患者AChR抗体抗体浓度明显升高

9、，眼肌型可不明显，且抗体浓度与病浓度明显升高，眼肌型可不明显，且抗体浓度与病情严重程度不成正相关。情严重程度不成正相关。u胸腺胸腺CT、MRI检查、检查、X线片检查（胸片）。线片检查（胸片）。u其他检查：甲状腺功能其他检查：甲状腺功能 诚信 博爱诊断u综合病史及临床表现，结合辅助检查。综合病史及临床表现，结合辅助检查。u重症肌无力的诊断往往不是看一眼就能确诊的，需重症肌无力的诊断往往不是看一眼就能确诊的，需要临床观察，完善辅助检查，以及行相关的临床试要临床观察，完善辅助检查，以及行相关的临床试验来确诊。验来确诊。 诚信 博爱有助于诊断MG的试验u抗胆碱酯酶药物试验：抗胆碱酯酶药物试验： 1.新

10、斯的明试验新斯的明试验：新斯的明：新斯的明0.5-1mg+阿托品阿托品0.5mg同时肌同时肌注，观察注，观察20分钟，症状明显减轻者为阳性。分钟，症状明显减轻者为阳性。 2.依酚氯铵试验：依酚氯铵试验：依酚氯铵依酚氯铵10mg用灭菌注射用水稀释至用灭菌注射用水稀释至1ml，静推，静推2mg，观察，观察20分钟无不良反应（出汗、唾液增多分钟无不良反应（出汗、唾液增多），再推），再推8mg，1分钟内症状好转为阳性，持续分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后恢分钟后恢复原状。复原状。 注释：依酚氯铵注释：依酚氯铵tensilon又叫腾喜龙试验。又叫腾喜龙试验。 诚信 博爱鉴别诊断uLambert-Ea

11、ton肌无力综合征（伊顿肌无力综合征（伊顿-兰伯特兰伯特 肌肌无力综合征）无力综合征） 诚信 博爱鉴别诊断度娘上没有更清晰的对比图了，抱歉。 诚信 博爱鉴别诊断u肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒：中毒史，药物试验（：中毒史，药物试验（-）；）；u肌营养不良症肌营养不良症：隐匿起病，逐渐加重，萎缩明显，：隐匿起病，逐渐加重，萎缩明显，药物试验（药物试验（-），抗胆碱酯酶治疗无效，血清肌酶），抗胆碱酯酶治疗无效，血清肌酶明显高；明显高；u延髓麻痹延髓麻痹：脑神经受损引起，常见延髓梗死、脑干：脑神经受损引起，常见延髓梗死、脑干出血等；出血等；u多发性肌炎多发性肌炎：无晨轻暮重，：无晨轻暮重，药物试验（药物试

12、验（-），抗胆），抗胆碱酯酶治疗无效血清肌酶明显高碱酯酶治疗无效血清肌酶明显高。 诚信 博爱治疗u1.胸腺治疗胸腺治疗： 手术切除胸腺手术切除胸腺70%患者患者通过手术切除可缓解或治愈；通过手术切除可缓解或治愈； 胸腺放射治疗胸腺放射治疗不适合手不适合手术者，术者，60Co放射。放射。 诚信 博爱治疗u2.药物治疗药物治疗： 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂： 小剂量开始 逐步加量 维持治疗 诚信 博爱药物治疗u1）溴吡斯的明溴吡斯的明：成人每次口服：成人每次口服60-120mg，3-4次次/日。饭日。饭前前30-40分钟服用，口服分钟服用，口服2小时达到高峰，作用时间小时达到高峰，作用时间6-8

13、小小时，作用温和、平稳，不良反应少。时，作用温和、平稳，不良反应少。u2）溴新斯的明溴新斯的明：成人每次口服：成人每次口服15-30mg，3-4次次/日。可日。可在餐前在餐前15-30分钟服用，释放快，分钟服用，释放快，30-60分钟达高峰，作用分钟达高峰，作用时间时间3-4小时，不良反应为小时，不良反应为M样反应，可用阿托品对抗。样反应，可用阿托品对抗。（与新斯的明试验一致）（与新斯的明试验一致）u辅助用药：氯化钾、麻黄碱。辅助用药：氯化钾、麻黄碱。 诚信 博爱药物治疗u（2）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 1）激素冲击疗法：适用于危重病例、气管插管或呼吸）激素冲击疗法：适用于危重病例、气管插

14、管或呼吸机者。机者。 甲泼尼龙甲泼尼龙1000mg ivgtt Qd*3-5天，后地塞米松天，后地塞米松10-20mg ivgtt Qd*7-10天。临床症状改善后停用地塞米松，改为泼尼天。临床症状改善后停用地塞米松，改为泼尼松松60-100mg隔日顿服。症状消失减量隔日顿服。症状消失减量5-15mg长期维持至少长期维持至少1年以上。年以上。 也可以开始就口服泼尼松也可以开始就口服泼尼松60-80mg/d，2周后症状缓解周后症状缓解，数月后疗效高峰，逐步减量。注意：激素治疗早期可，数月后疗效高峰，逐步减量。注意：激素治疗早期可加重病情，甚至出现危象。加重病情，甚至出现危象。 诚信 博爱药物治疗

15、u2）小剂量递增法小剂量递增法：隔日每晨顿服泼尼松：隔日每晨顿服泼尼松20mg，每，每周递增周递增10mg，至隔日每晨顿服，至隔日每晨顿服60-80mg，症状改善，症状改善4-5日后逐步减量日后逐步减量5-15mg维持数年。维持数年。u长期应用激素应注意不良反应：胃溃疡出血、血糖长期应用激素应注意不良反应：胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等。 诚信 博爱药物治疗 诚信 博爱治疗u 3.血浆置换血浆置换 诚信 博爱血浆置换仅适用于危象和难治性仅适用于危象和难治性MG。 诚信 博爱治疗u大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白：

16、 外源性外源性IgG可干扰可干扰AChR Ab与与AChR结合，结合，0.4g/（kg*d）*5日一疗程。辅助治疗。日一疗程。辅助治疗。2.5g市场价市场价250-300元，假如元，假如50kg一天一天20002400元，一个疗程元，一个疗程1000012000元。元。 诚信 博爱重点来了u肌无力危象 诚信 博爱肌无力危象定义：定义： 诚信 博爱危象分类 诚信 博爱危象处理 诚信 博爱危象处理 诚信 博爱危象处理还想讲u其实就一个道理：就是管理好气道。 诚信 博爱预后u预后一般良好，但危象死亡率较高。预后一般良好，但危象死亡率较高。 诚信 博爱邮箱：电话/微信诚信 博爱练习题u1.重症肌无力最常受累的肌肉是 （ ） A. 四肢肌 B. 眼外肌 C. 咽喉肌 D. 咀嚼肌 E. 呼吸肌 u2.重症肌无力常合并以下哪种疾病（ ） A. 小细胞肺癌 B. 甲状腺功能亢进 C. 多发性肌炎 D. 胸腺增生或胸腺瘤 E. 系统性红斑狼疮 诚信 博爱u3.重症肌无力下列哪项表述是错误的（ ） A 是一种获得性自身免疫性疾病 B 以部分或全身性骨骼肌疲劳为临床特征 C 症状晨轻暮重或活动后加重、休息后减轻 D 抗胆碱酯酶药物治疗有效 E 新斯的明试验阴性 诚信 博爱练习题u4.重症肌无力的治疗包括（ ）