科室医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理与持续改进 记录本科 室：_年 度：_医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。二级

2、综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标 有以下七类手术及ICD-9-CM3编码： 三、单病种质量监测指标 （二）急性心力衰竭（ICD-10 I11-I13，伴I50）。 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标六、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点

3、突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2 日常病程记录要求：3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7

4、要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上

5、人员的查房记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录6.2 术前一天病程记录/术前小结6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7.辅助检查：7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

6、7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录8.医嘱单的基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的

7、并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一

8、周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。七、医疗质量检查资料目录（科室）一、文件、制度、法规、

9、规定和职责，装入（医疗质量管理（医院下发文件、制度）资料册）。（一）卫生部、卫生厅、医院下发的有关医院管理年活动的文件（由医院下发，科室存档备查） 1、各种医院质量管理活动的实施方案（由医院下发，科室存档备查） 2、二级综合医院评审标准实施细则（由医院下发，科室存档备查）（二）法律、法规包括：中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、护士管理办法、病历书写基本规范、突发公共卫生事件应争管理条例、中华人民共和国献血法、医院感染管理规范等。（三）医院所要求的各项核心制度。（包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度

10、、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、抗菌药物临床应用的指导原则（四）医疗技术操作常规和诊疗规范1、医疗技术操作常规2、临床诊疗常规（五）各级医师、技师、药师和护师的岗位职责，主任、副主任医师、技师、护师、药师岗位职责，主治医师、主管护师、主管药师、主管技师岗位职责，医师、护师、技师、药师岗位职责，住院总医师岗位职责，护士岗位职责二、医疗质量管理（科室根据实际情况，自行拟定），装入医疗质量管理（科室实施情况）资料册。（一）科室医疗质量管理组织机构和质量控制管理体制（二）医疗质量控制标准和实施情况（三）科室医疗质量管理

11、工作计划与实施方案（四）科室每月定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作的会议记录（五）每月医疗质量的检查、分析和反馈情况，形成书面文字（六）建立病人的投诉制度、处理意见和处理的情况记录（七）医患沟通制度（八）收集病人对本部门服务意见的制度及建立意见薄（九）科室每月自查记录和整改措施（十）各科自行制定相关特殊工作制度三、培训、学习和考核情况。（建立培训记录本，包括以下内容），装入医疗质量管理（记录本）资料册。（一）科室组织法律、法规和规章的培训记录。（二）医疗安全的教育记录。（三）医德医风的教育记录。（四）“三基、三严”培训制度、措施和考核的原始记录。（五）重点学科及人员培训记录（六）住院医

12、师规范性培训的计划及实施情况（七）各级护理人员的培训计划及实施情况（八）科室每月业务学习记录（九）科室每月业务查房记录（十）年终业务考核原始记录四、记录本。（装入医疗质量管理（记录本）资料册）（一）疑难病例讨论记录本（二）死亡病历讨论记录本（三）交接班记录本（四）术前讨论记录本（五）医疗质控记录本（六）有创操作记录本五、主要专业部门质量管理补充资料，装入医疗质量管理（科室实施情况）资料册。（一）非手术科室质量管理1、按科室要求的内容和顺序准备资料（二）手术科室质量管理1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、手术分级制度和重大手术审批制度（医务处下发）（三）门诊工作质量管理1、参照科室要求的内容和

13、顺序准备资料2、优质服务措施（由科室自行制定）。（四）急诊工作质量管理1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、突发公共卫生事件应急预案3、急危重症抢救成功率4、急诊留观时间5、各种相关登记本及登记制度（五）重症监护病房质量管理1、参照科室要求的内容和顺序准备资料2、专业进修证书3、病人入、出ICU标准（科室自行制定）（六）传染病管理1、按科室要求的内容和顺序准备资料。2、传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。3、传染病的相关制度和落实情况。4、传染病的疫情报告情况。5、定期对工作人员进行传染病培训情况。（七）临床检验质量管理1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、病原微生物实验室生物安

14、全管理条例3、输血制度及成分输血的比例4、临床实验室质量保证制度5、临床检验技术操作规程及实验室检验技术操作规程6、临床实验室室内质控图7、检验仪器或辅助设备的校准记录8、冰箱定期的温度记录（八）病理质量管理（科室自行制定）1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、标本核对制度3、病理报告审核制度（九）医学影像质量管理和改进，包括放射科、心功能科、超声科等。（科室自行制定）1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、临床报告审核制度3、大型仪器设备检查阳性情况(十)核医学质量管理1、按科室要求的内容和顺序准备资料2、临床报告审核制度3、大型仪器设备检查阳性情况（十一）药事质量管理（科室自行制定）1、按科

15、室要求的内容和顺序准备资料2、突发事件药品供应与药事管理机制3、执业证书4、特殊药品的管理规定5、抗菌药物用量动戊监测及超常预警制度、检测情况6、处方管理方法及落实处方管理办法的具措施（十二）输血质量管理1、输血相关的管理规定2、医疗质量监测、考核和信息反馈制度3、输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度（十三）病案质量管理1、病历书写相关的条例、规范和规定2、病历全程质量监控、评价和反馈制度3、病管管理制度及落实情况4、本次医疗质量检查指标值的统计六、临床科室与医院感染管理。（装入医疗质量管理（医院感染管理）资料册）（一）医院感染管理制度1、医院感染管理制度2、标准预防3、消毒灭菌效

16、果监测制制度4、科室医院感染控制制度5、医院感染登记、报告制度6、消毒隔离管理7、医院感染病历监测制度8、环境卫生监测制度9、医院感染知识教育培训制度10、一次性医疗用品管理制度11、医疗废弃物管理制度12、医疗废弃物流失、泄漏、扩散应急管理制度13、医务人员针刺伤管理制度14、医院感染控制应急措施15、重点科室、重点部门监测报告（二）重点科室医院感染管理制度1、检验科医院感染管理制度生物安全管理制度标本采集、储存、运输、处理制度检验科医疗废物管理制度消毒隔离制度2、输血科医院管理制度标本采集、储存、运输、处理制度输血科医疗废物管理制度消毒隔离制度3、核医学科医院感染管理制度生物安全管理制度标

17、本采集、储存、运输、处理制度核医学科医疗废物管理制度核医学科消毒隔离制度4、病理科医院感染管理生物安全管理制度标本采集、储存、运输、处理制度病理科医疗废物管理制度病理科消毒隔离制度解剖室消毒隔离制度5、传染病房消毒隔离制度6、消毒供应室消毒隔离制度7、口腔科医院感染控制制度及消毒隔离制度8、内镜医院感染控制制度及消毒隔离制度9、手术室医院感染控制制度及消毒隔离制度10、重症监护室（内科、外科、新生儿）消毒隔离制度11、导管室医院感染控制及消毒隔离制度12、产房、母婴同室消毒隔离制度13、门诊部医院感染管理制度14、急救中心医院感染管理制度15、肠道门诊医院感染控制制度及消毒隔离制度16、发热门

18、诊医院感染控制制度及消毒隔离制度科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单：具体职责分工： 科主任签字： 年 月 日 _年度科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份： 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

19、改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月

20、日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日 科室日常医

21、疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日_月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上

22、手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷 发生的原因科主任签字 年 月 日_月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日医务科、质检科医疗质量检查反馈医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 科主任签字： 年 月 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关

23、责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字

24、 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科

25、室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日_月份医疗工作总结门诊人次出院人数

26、开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数 （手术科室填写）手术死亡例数 （手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日 （手术科室填写）甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷 发生的原因科主任签字 年 月 日_月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日医务科、质检科医疗质量检查反馈医务科、质检科医疗

27、质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 科主任签字： 年 月 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检 查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员