糖尿病肾脏并发症

1、. Diabetic Nephropathy(DN) 糖尿病肾病 .糖尿病肾病包括糖尿病肾病包括: :一一. . 感染性病变感染性病变 1. 1. 肾盂肾炎肾盂肾炎 2. 2. 肾乳头坏死肾乳头坏死.二、血管性病变二、血管性病变大血管病变大血管病变: :肾动脉硬化肾动脉硬化 2. 2. 微血管病变（肾小球硬化）微血管病变（肾小球硬化） （1 1）结节性硬化）结节性硬化 （2 2）渗出性硬化）渗出性硬化 （3 3）弥漫性硬化）弥漫性硬化.ESRDESRD累积发生率累积发生率(%)(%)持续蛋白尿的时间持续蛋白尿的时间( (年年) )0481216200102030.0 0202040406060

2、80801001005 51010151520202525糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率.0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率.慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 70年代：年代：

3、1. 慢性肾炎慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病糖尿病肾病4. 其它其它 90年代：年代：1. 糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%) 4. 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病缺血性肾病6. 其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病 .糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制血流动力学因素血流动力学因素非血流动非血流动力学因素力学因素糖尿病肾病糖尿病肾病.DN微血管病变的发病机理 肾内血动力学改变 肾小球高滤过状态及肾血流量增加导致肾小球毛细血管通透性增加及蛋白尿，致肾小球硬化。

4、葡萄糖的毒性效应慢性高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），形成晚期糖基化终末产物（AGEs)促使系膜细胞合成更多的细胞外基质（ECM)，导致内皮细胞，系膜细胞的结构及功能的改变。. 病理生理改变病理生理改变早期：早期：1. 1. 肾脏体积增大约肾脏体积增大约30%30%2. 2. 肾小球滤过率增高肾小球滤过率增高20%-40%20%-40%3. 3. 肾血浆流量和滤过分数也大多增高肾血浆流量和滤过分数也大多增高4. 4. 控制不良时尿白蛋白排出增多控制不良时尿白蛋白排出增多患病患病2-52-5年后肾小球毛细血管年后肾小球毛细血管基底膜增基底膜增 厚厚, ,系膜区

5、基质增加系膜区基质增加. 晚期：晚期：1.1.结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson)Kimmelstiel-Wilson)结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为20-20020-200毫微米，内含透明物质，毫微米，内含透明物质，PASPAS染色阳染色阳性，可累及数个肾小球。性，可累及数个肾小球。.2.2.渗出性肾小球硬化渗出性肾小球硬化 （包囊内小滴）（包囊内小滴）由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积蓄在肾小球毛细血管外周，同时也可积蓄蓄在肾小球毛细血管外周，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形。在球囊内，

6、使囊腔呈纺锤形。.3.3.弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化一般较轻，但病变范围广泛，使血管一般较轻，但病变范围广泛，使血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存在。结节性硬化同时存在。.临床表现临床表现GFRGFR增高增高 确诊时已存在，并一直持续到出现蛋确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿白尿,GFR,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展速糖尿病肾病的发生和发展 .2. 2. 蛋白尿蛋白尿为糖尿病肾病最重要的表现为糖尿病肾

7、病最重要的表现早期为早期为微量白蛋白尿微量白蛋白尿 （microalbuminuria),microalbuminuria),尿白蛋白排出量在尿白蛋白排出量在20-200ug/20-200ug/分钟（分钟（30-300mg/24h30-300mg/24h）临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量200ug/200ug/分钟（分钟（300mg/24h300mg/24h）.3. 3. 肾病综合征肾病综合征约占约占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3g/24h3g/24h，血清蛋白，血清蛋白降低，浮肿，预后差。降低，浮肿，预后差。4. 4. 高血压高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋是

8、晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。势，高血压可加速肾病的发展。.5. 5. 肾功能衰竭肾功能衰竭 出现蛋白尿后出现蛋白尿后GFRGFR呈进行性下降，呈进行性下降，每月每月下降下降1ml/1ml/分钟。分钟。 年轻患者多死于尿毒症，老年患者多年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。死于冠心病。. 一旦出现一旦出现临床蛋白尿临床蛋白尿，绝大多数，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征与肾病综合征同时存在同时存在，患者常合并

9、贫血、营养不，患者常合并贫血、营养不良，内科良，内科治疗非常困难。治疗非常困难。 . 6.6.其它表现其它表现糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（95%95%以上）以上）神经病变（外周神经和植物神经）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变心血管病变坏疽坏疽.糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期分期 名称 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFRI 期 肾小球高滤过 肾脏体积增大 正常 正常 约150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可轻度 正常， 约130150 系膜基质增加 运动后可 ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病变明显 20-200ug/m 正常约1

10、30ml/m （早期DN） 部分小球结节硬化 期 临床糖尿病肾病 肾小球硬化 200ug/m 130 ml/m 肾小动脉玻璃样变 期 尿毒症期 肾单位闭锁 进行性 肾小球 荒废 晚期10 ml/m.诊诊 断断主要依据主要依据蛋白尿蛋白尿，除外其它原因：泌尿，除外其它原因：泌尿系感染，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬系感染，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。化。肾穿刺活检，必要时。肾穿刺活检，必要时。.不考虑糖尿病肾病的现象不考虑糖尿病肾病的现象 无白蛋白尿无白蛋白尿 糖尿病病程糖尿病病程55年年 血清肌酐快速升高血清肌酐快速升高 尿中有：红细胞、白细胞和红细胞管型尿中有：红细胞、白细胞和红细胞管

11、型（的糖尿病肾病患者可（的糖尿病肾病患者可以有血尿甚至红细胞管型）以有血尿甚至红细胞管型）.糖尿病肾病的预防及治疗糖尿病肾病的预防及治疗早期严格控制早期严格控制血糖血糖饮食疗法：低蛋白饮食饮食疗法：低蛋白饮食 0.8g/kg/d控制血压：控制血压：ACEI、ARB(降低蛋白尿，延缓肾功减退）降低蛋白尿，延缓肾功减退）治疗高脂血症：治疗高脂血症：statin therapy 替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植.严格控制血糖严格控制血糖良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展发生和发展口服药首选半衰期短、肝脏代谢的

12、药物（格口服药首选半衰期短、肝脏代谢的药物（格列喹酮、格列吡嗪等）列喹酮、格列吡嗪等）单纯饮食及口服药控制不好或已有肾功不全单纯饮食及口服药控制不好或已有肾功不全时，使用胰岛素治疗时，使用胰岛素治疗糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病治疗需要强化控制血糖.饮食疗法饮食疗法 蛋白质：早期限制蛋白质摄入量蛋白质：早期限制蛋白质摄入量（0.8g/kg/d），可，可使临床期使临床期DN的的GFR下降速度减慢，下降速度减慢，稳定肾功能。稳定肾功能。 碳水化合物：适当增加碳水化合物摄入以保证足够碳水化合物：适当增加碳水化合物摄入以保证足够热量，避免蛋白质和脂肪分解增加热量，避免蛋白质和脂肪分解增加 补充足够的

13、维生素补充足够的维生素.控制血压控制血压 DN患者理想血压水平为患者理想血压水平为12080mmHg 首选首选ACEI(降低蛋白尿，延缓肾功减退）降低蛋白尿，延缓肾功减退） ACEI不能耐受时可选用不能耐受时可选用ARB 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 利尿剂：可使血糖升高、高尿酸血症，不作为一线药物利尿剂：可使血糖升高、高尿酸血症，不作为一线药物 行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟， 低盐饮食低盐饮食. ACEIACEI在糖尿病患者使用的优点在糖尿病患者使用的优点 减少减少UAEUAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展 阻止血浆

14、及肾组织内阻止血浆及肾组织内Ang-II生成，扩张肾小球出球小动脉，生成，扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内动脉压，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学改善肾血流动力学 抑制抑制Ang-II从而抑制肾组织多种细胞因子（从而抑制肾组织多种细胞因子（PDGF、TGF-1)，这些因子促进这些因子促进ECM生成生成 抑制肾小球系膜细胞增生，抑制抑制肾小球系膜细胞增生，抑制GBM增厚增厚.血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）主要拮抗主要拮抗AT-IIAT-II的的AT1AT1受体受体AT1AT1的主要病理生理作用：的主要病理生理作用： 交感神经兴奋，血管收缩交感神经兴奋，血

15、管收缩 促进促进AldAld分泌，钠潴留分泌，钠潴留.降血脂治疗降血脂治疗 DMDM尤其伴肾病者血脂异常多见尤其伴肾病者血脂异常多见 HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 降脂降脂 减少蛋白尿减少蛋白尿 延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化其机制不能完全用胆固醇改变来解释其机制不能完全用胆固醇改变来解释.延缓延缓T2DMT2DM肾病进展的建议肾病进展的建议干干 预预目目 标标血压血压RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制1.130/80 1.130/80 （ 2.125/752.125/75）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24h0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)LDL-ch100mg/