讲课1-急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究复习课程

1、讲课1-急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究 急性缺血性卒中预后差33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-572002年底开始组织编写年底开始组织编写2005年初在全国开始推广年初在全国开始推广2007年初正式出版第年初正式出版第1版版2014年急性缺年急性缺血性卒中指南血性卒中指南修订版修订版2015年血管内年血管内治疗指南治疗指南2010年急性缺血性卒中指南年急性缺血性卒中指南参考国际规范

2、；结合国情；参考国际规范；结合国情；可操作性可操作性当前研究证据的归纳和分析评价当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素级级 基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择中强度推荐，确定性中等，个体化选择I I级级 基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择级级 基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识最弱推

3、荐，最不确定，非常慎重选择最弱推荐，最不确定，非常慎重选择级级 基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择弱推荐，确定性偏低，慎重选择推荐强度（推荐强度（级最强，级最强，级最弱）级最弱）B级级至少至少1 1个个较高质量的随机对照试验较高质量的随机对照试验A级级 多个随机多个随机对照试验的对照试验的MetaMeta分析或系统评价；分析或系统评价；多个或多个或1 1个样本量足够个样本量足够的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）D级级无对照的系列病例分析或专家意见无对照的系列病例分析或专家意见C级级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好未随机分组但设计良

4、好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究的队列研究，或病例对照研究治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 I I 院前处理：院前处理：尽量减少时间延误尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：急诊室诊断及处理：尽快做尽快做CTCT，溶栓准备，溶栓准备 卒中单元卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间）急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断（一）评估和诊断 （二）一般处理（二）一般处理 （三）特异性治疗（三）特异性治疗 （四）并发症处理（四）并发症处理 （五）早期康复（五）早期康复 （六）早期开始二级预

5、防（六）早期开始二级预防 院前处理：现场处理及运送院前处理：现场处理及运送 院前处理：现场处理及运送院前处理：现场处理及运送应避免应避免应获取应获取1.症状开始时间，症状开始时间，若于睡眠中起病，应以若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间最后表现正常的时间作为起病时间；2. 近近期患病史；期患病史；3.既往病史；既往病史；4.近期用药史近期用药史应尽快应尽快1. 非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体2. 过度降低血压过度降低血压3.大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行进行CT检查和检查和具备溶栓条件具备溶栓条件)中华

6、神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出 血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓 治疗治疗? 密切监护基密切监护基本生命功能本生命功能 需紧急处理需紧急处理的情况的情况 中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期 急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐) 收治脑卒中患者的医院应收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单

7、元尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元卒中单元(级推荐，级推荐，A级证据级证据)或或神经内科病房神经内科病房(级推荐级推荐)接受治疗。接受治疗。 推荐意见推荐意见Cochrane系统评价：卒中单元降低脑卒中死亡、致残率 卒中单元：组织化管理医疗模式 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染DVT和肺栓塞和肺栓塞 急性期诊断与治疗脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查p 平扫平扫CT：疑似脑卒中患者首选疑似脑卒中患者首选 p 多模式多模式

8、CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗具有：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗具有一定参考价值（一定参考价值（超时间窗超时间窗4.5h）p 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及质子相加权及质子相) 有费用较高、检查时有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限间长及患者本身的禁忌证等局限p 多模式多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。梯度回波等。梯度回波/SWI可可以发现以发现CT不能显示的无症状性不能显示的无症状性微出血微出血，但，但对溶栓或者抗栓治

9、对溶栓或者抗栓治疗的意义研究结果不一致疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。，尚待更多证据。脑病变检查脑病变检查中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查 颈动脉双功超声颈动脉双功超声 经颅多普勒经颅多普勒(TCD) 磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA) CT血管成像血管成像(CTA) 数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA) MRA和和CTA可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但对于远段分支显示不清。相对于对于远段分支显示不清。相对于CTA，MRA可以显示可以显示血管病变的同时清楚显示脑的病变是其优点。血管病变的

10、同时清楚显示脑的病变是其优点。血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解质质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)国际标准化比率国际标准化比率(INR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间( APTT)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查（线检查（2010）毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(怀疑缺氧怀疑缺氧)

11、腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血怀疑蛛网膜下腔出血而而CT未显示或怀疑脑卒中未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病继发于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查（线检查（2014）所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查诊断流程诊断流程（五步）（五步）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为级推荐，其余为I级推荐；级推荐；Door to needle =60分钟分钟病因分型（TOAST）中华神经科杂志，2010，4

12、3（2）146-152TOASTTOAST分型目的：分型目的：有助于判断预后、指导治疗和有助于判断预后、指导治疗和制制定定选择二级预防选择二级预防策略策略中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制 S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassificati

13、on J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5p 有神经影像学显示责任病灶时，无论症状有神经影像学显示责任病灶时，无论症状/ /体征持体征持续时间长短度可以诊断脑梗死。续时间长短度可以诊断脑梗死。p 但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/ /体征持续时间超过体征持续时间超过2424小时为时间界限诊断脑梗死。小时为时间界限诊断脑梗死。p 但应注意多数但应注意多数TIATIA患者症状不超过患者症状不超过0.50.51h1h，溶栓患，溶栓患者的选择应对照相应的适应症和禁忌症进行。者的选择应对照相应的适应症和禁忌

14、症进行。中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期急性脑梗死诊断：时间概念共识急性脑梗死诊断：时间概念共识p 急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版） 1.急性起病 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时） 症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时） 4.排除其他疾病； 5.脑CT或MRI排除脑出血。p 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者p 影像学标准： 1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite） 2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible） 3. 做临床研究可纳入确诊的

15、、或可能的患者。 急性缺血性卒中的诊断标准推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)，有条件应持续心有条件应持续心电监测电监测级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估病情严重程度用神经功能缺损量表评估病情严重程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推

16、荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内不过分强调内不过分强调此类检查（此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机时机）根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒；目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；血糖1/3大脑半球）静脉溶栓禁忌症（3h内）静脉溶栓相对排除标准（3h内）u下列情况需

17、谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 （即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓，当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益） 1. 轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2. 妊娠； 3. 痫性发作后出现的神经功能损失症状； 4. 近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6. 近3个月内有心肌梗死病史。静脉溶栓适应症（34.5h）1432静脉溶栓：补充相对排除标准（34.5h）14325 80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1

18、/3MCA供血区），静脉 溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需 要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓 可能是合理的中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾）结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大Emberson J, et al.

19、Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35. 急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度证据等级(1)对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗A对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗B(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶B(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会

20、脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家国家研究研究年年主要结果主要结果中国卒中医疗质量评估协作组2008年7-12月发病3 h到达医院占21.3，发病3 h内入院的患者中溶栓率为8.98.9中国国家卒中登记数据库2010年9月-2012年8月溶栓率仅为1.23，我国患者溶栓前平均院内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11.311.3美国跟着指南走（get with the guidline）研究2009年-2014年8月发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.671.6接受溶栓治疗张小雪等. 中华老年心

21、脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-401010202030304040505轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性目前指南规定，院内延误目标时间控制在60 min之内我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道在英、美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动

22、等原因轻型卒中及症状迅轻型卒中及症状迅速缓解的卒中速缓解的卒中院内延误院内延误家属拒绝家属拒绝年龄年龄其他原因其他原因血管内治疗：血管内治疗：应当明确患者血管闭塞的部位及梗死范围应当明确患者血管闭塞的部位及梗死范围2015年美国年美国AHA/ASA指南推荐指南推荐2015年中国指南推荐年中国指南推荐 如果考虑行血管内治疗，在急性如果考虑行血管内治疗，在急性卒中患者的初始影响评估时强烈卒中患者的初始影响评估时强烈推荐推荐无创颅内血管检查无创颅内血管检查，但不应但不应延迟静脉延迟静脉rtPA。 对于符合专业指南推荐的对于符合专业指南推荐的rtPA适适应证，且初始评估中尚未进行无应证，且初始评估中尚

23、未进行无创血管影像检查的患者，推荐创血管影像检查的患者，推荐在在无创检查之前启动静脉无创检查之前启动静脉rtPA治疗治疗，然后尽快进行无创性颅内血管影然后尽快进行无创性颅内血管影像学检查（像学检查（I，A）。）。 实施血管内治疗前，尽量使用实施血管内治疗前，尽量使用无创影像学检查明确有无颅内无创影像学检查明确有无颅内大血管闭塞（大血管闭塞（I，A） 不推荐影像提示大面积梗死的不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为梗死体积梗死定义为梗死体积70ml或或梗死体积梗死体积1/3的的MCA供血区供血区（III，B） 确定梗死体积和半暗带大小的确定梗死体

24、积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关血管内治疗功能性预后相关（IIa，B）。）。a) 卒中前mRS评分为0或1；b) 急性缺血性卒中发病4.5小时内根据专业指南接受了 rt-PA静脉溶栓治疗；c) 梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致；d) 年龄18岁；e) NIHSS6分；f) ASPECT6分；g) 能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期p 满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗（满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗（I，A）：）： 五项临床试验试验纳入人群中

25、，均包括基础的rtPA溶栓率（70%）。 符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使正在考虑行血管内治疗 （I，A）。（同2013版指南）2015年美国年美国AHA/ASA指南推荐指南推荐机械取栓机械取栓推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（I，A）；有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（I，A）。动脉溶栓动脉溶栓可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa，B）；发病6h内的MCA供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（

26、I，B）。2015年中国指南推荐年中国指南推荐血管内治疗是否可以替代静脉溶栓？血管内治疗是否可以替代静脉溶栓？ 和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注时间和改善临床预后高度相关。 为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级（I，B-R）而发病6小时以后小时以后血管内治疗的有效性还不确定。 （对2013版指南进行了修订）2015年美国年美国AHA/ASA指南推荐指南推荐机械取栓机械取栓有机械取栓指征时应尽快实施（I，A）。机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在6090min，就诊到血管再 通的 时间在90120min（IIa，B）。动脉溶栓动脉溶栓动脉溶

27、栓开始时间越早临床预后越好（I，B）2015年中国指南推荐年中国指南推荐血管内治疗血管内治疗: 快速是治疗获益的前提快速是治疗获益的前提血管内治疗：注意事项血管内治疗：注意事项符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I/A）。（同2013版指南）满足下列条件的患者应接受stent retriever血管内治疗（I/A）。（新推荐）（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（d）年龄18岁；（e）NIHSS评分6分；（f）ASPECTS评分6分；

28、（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。正如静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为了确保获益，应尽早达到再灌注TICI 2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗。（I/ B-R）。（对2013版指南进行了修订）急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐内容推荐强度证据等级(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法A静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误B(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可

29、在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误C(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效B但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的C(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的B(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用C中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57抗血小板治疗推荐意见抗血小板推荐内容推荐强度证据等级(1)对于不

30、符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/dA急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）_(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用B(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗C 轻型卒中和高危TIA急性期双抗治疗优于单抗Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林CHANCE研究评价对于发病24小时的轻型卒中和高危TIA患者，3个

31、月氯吡格雷阿司匹林（300mg负荷，之后每天75mg）vs单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。结果显示：CAHNCE治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg)可以减少3个月卒中发生32Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血 率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进

32、展性卒中等 特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效当前欧、美指南：不推荐早期使用抗凝治疗推荐意见抗凝推荐内容推荐强度证据等级(1)对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗A(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择D(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂B(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实B(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用B哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净

33、益处尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用： 心源性栓塞再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等心源性卒中的抗凝问题p 是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用p 何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论 在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗 但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的 严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化特异性治疗：神经保护神经保护推荐内容推荐强度证据等级(1)神经保护剂的疗

34、效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实B(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀B(3)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57p 降纤-推荐意见 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（级推荐，B级证据）p 扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ 级推荐，B级

35、证据）其他治疗推荐p其他推荐：1.丁基苯酞：多个多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。 （级推荐，B级证据）新推荐2.人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（级推荐，B级证据）新推荐其他治疗推荐并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。脑水肿与颅内压增高推荐内容推荐强度证据等级(1)卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等D(2)可使用甘露醇静脉滴注C必要时

36、也可用甘油果糖或速尿等B(3)对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术B60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术C(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理B 推荐意见：1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物 （I级推荐，C级证据）2）与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南3）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；4）对于再发血栓风险相对较

37、低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林并发症的处理（二）出血转化（梗死后出血）推荐意见：1）不推荐预防性应用抗癫痫药物 （IV级推荐，D级证据）2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物 （IV级推荐，D级证据）3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 （I级推荐，D级证据）。4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则 （I级推荐，D级证据）并发症的处理（三）癫痫 推荐意见：1）鼓励患者尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）2）对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素

38、治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（级推荐，A级证据）4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（级推荐，D级证据）并发症的处理（四）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)并发症的处理（五）吞咽困难和肺炎吞咽困难推荐内容推荐强度证据等级(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估IIB(2)吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食IIB吞咽困难长期

39、不能恢复可行胃造口进食IIIC肺炎推荐内容推荐强度证据等级(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎IC(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素IIB 急性卒中新指南强调：早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿味摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。早期康复中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 预防卒中再发：尽早开始中国急性缺血性卒中诊治指南2014强调： 急性期卒中复发

40、的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防！中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57卒中保健系统卒中保健系统应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供2013版指南所述的最合适的机构（I; A）。在某些情况下，可能涉及到空中医疗运输和医院通道。（同2013版指南）应该建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：（a）能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。（b）中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以

41、在适当的时候进行快速转运（I; A）。（对2013版指南进行了修订）初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗事件）可能是有用的（IIb; C）。（对2013版指南进行了修订）血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。系统应该是可设计、可执行和可监控的，强调快速评估和治疗。应跟踪随访所有患者的预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人可以安全、及时地执行动脉内血运重建手术（I; E）。（对2013版指南进行了修订）临床实践中有些问

42、题指南没有涵盖该怎么办？对于具体的问题没有指南可依次查询： 多个随机对照研究的系统评价 大样本的随机对照研究 有对照的研究 病例系列观察 专家意见 当有潜在疗效、尚无可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的意愿等问题个人观点：当证据不充分时，要考虑：安全、无创、便宜、使用方便、患者意愿；高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者意愿：要谨慎u急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，且病残率很高。中国急性缺血性卒中指南2014的发表对于神经科医生规范诊疗这类疾病具有重要意义u急性缺血性卒中处理原则为早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发。早期诊断和治疗：绿色通

43、道(院前及急诊科）规范化处理：卒中单元（病房、卒中处理团队/流程)u急性缺血性卒中治疗包括一般处理、特异性治疗和并发症处理小 结u未来卒中的救治流程可能是静脉溶栓与血管内治疗的桥接过程。u当怀疑卒中发作时，需要尽快送到初级卒中诊疗中心，静脉溶栓仍然是一线治疗方案u所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑在进行rtPA溶栓基础上实施血管内治疗，符合标准的患者应转送到高级卒中中心。u静脉溶栓与机械取栓不应相互妨碍小 结2017年国际卒中大会（ISC)2017.2.22-2.24 休斯顿最新的一些研究情况HeadPoST研究:头位和脑卒中超急性期头位和脑卒中超急性期目的：比较急性缺血性或出血性卒中，发病

44、最初24小时(1)平卧位(2)半坐位(30)的90天功能预后方法：N=11,904，114家医院，9个国家结论：急性脑卒中发病后24小时采用平卧位或半坐位(30)，90天预后无差异。TARDIS研究：急性脑梗死或短暂性脑缺血发作强化急性脑梗死或短暂性脑缺血发作强化vs指南抗血小板聚指南抗血小板聚集治疗集治疗 三重抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫)方法：48小时非心源性脑梗死或TIA，三抗 vs 指南建议 (单用氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫) *1月，评价3月临床预后结论：三重抗血小板未减少反复TIA或卒中，三重抗血小板组主要出血增加，两组对比无明显获益。PICASSO研究：西洛他唑西

45、洛他唑vs阿司匹林对伴颅内出血或多发微出血阿司匹林对伴颅内出血或多发微出血的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中方法：西洛他唑vs阿司匹林对脑出血后或伴多发微出血的病人非心源性缺血性脑卒中二级预防结论：西洛他唑脑卒中事件小于阿司匹林，但心梗多于阿司匹林。 Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack of Atherosclerotic Origin 替卡格雷替卡格雷vsvs阿司匹林用于动脉粥样硬化性急性脑梗死或短暂性脑缺血阿司匹林用于动脉粥样硬化性急性脑梗死或短暂性脑缺血发作发作目的：替卡格雷对冠心病治疗有效，故可能在动脉粥样硬化性脑卒中二级预防优于阿司匹林方法：13,199名非心源性、非严重缺血性脑卒中或高危短暂性脑缺血发作病患，发病24小时内，分为(1)替卡格雷组(首日180mg，90mg bid*89天)或(2)阿司匹林组(首日300mg，100mgqd*89天)。按动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化分析。主要终点：卒中再发、心肌梗死、90天死亡