新住院病案首页填写说明 (65页)

1、新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明 病案首页的作用病案首页的作用病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 1:59:43 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-4-192022-4-192022-4-19Apr-2219-Apr-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-4-192022-4-192022-4-19Tuesday, April 19,

2、2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二2022-4-192022-4-192022-4-19n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年4月2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-4-192022-4-19April 19, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-1

3、9 基本要求基本要求 ) n年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。15 30 n该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。n多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择n肿瘤：肿瘤：n肿瘤：肿瘤：主要诊断的选择主要诊断的选择n其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和接受的治疗和/ /或住院时间的情况。或住院时间的情况。n其

4、它诊断：其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。随症。n并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。的病症。n伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。病。但对本次医疗过程有一定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择填写要求：填写要求：n填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症n在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至在填写并发症及伴

5、随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写轻的顺序填写n患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和理；诊断性操作；增加护理量和/ /或监测），应视为伴随或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。症填写在病案首页其它诊断栏目内。其他诊断的选择其他诊断的选择n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 n死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-” n签名签名 医师签名要能体现三级

6、医师负责制。三级医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。师以上专业技术职务任职资格的医师。n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 手术及操作名称手术及操作名称n手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求： 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术

7、及操作填写顺手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。顺序逐一填写。手术及操作名称手术及操作名称n手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求： 对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有

8、创的治疗性操作）。是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。是有创的诊断性操）作优先填写。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 n切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写) ) 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：类切口

9、：/甲甲 无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定填写说明填写说明n切口愈合等级：切口愈合等级： 类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他 沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈出院时切口愈合情况不确定合情况不确定 填写说明填写说明n切口愈合等级：切口愈合等级：

10、类切口：类切口：/甲甲 感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他 感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定n愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 填写说明填写说明切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌

11、切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/

12、 /其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口 n注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”n10个费用类型，24项费用。 24项） n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.4.1922.4.19Tuesday, April 19, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*4/19/2022 1:59:51 PMn11、人总是珍惜为得到。22.4.19*Apr-2219-Apr-22n12、人乱于心，不宽余请。*Tuesd

13、ay, April 19, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.4.1922.4.19*April 19, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二*22.4.19n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年4月*22.4.19*April 19, 2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。*4/19/2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.4.19谢谢大家谢谢大家2021/4/2668n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 1:59:51 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-4-192022-4-192022-4-19Apr-2219-Apr-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-4-192022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。202