肾性高血压的诊断与治疗

1、肾性高血压的诊断与治疗肾性高血压的诊断与治疗苏州市立医院北区肾内科苏州市立医院北区肾内科何谓慢性肾脏病(CKD)?慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)的定义：的定义：1.肾脏损伤肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常) 3个月个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常； 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2.GFR140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗高血压高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗美国美国 (2003年年) n=253514%86%正常血压正常血压高血压高血压英国英国SGH医院医院(2004年年) n=97

2、12%88%正常血压正常血压高血压高血压肾血管性高血压的病因肾血管性高血压的病因肾动脉本身病变：肾动脉本身病变： 肾动脉粥样硬化斑块肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、获得性或先天性、结节性动脉周围炎、肾动脉周获得性或先天性、结节性动脉周围炎、肾动脉周围栓塞、肾动脉或迷走肾动脉血栓形成、血栓性围栓塞、肾动脉或迷走肾动脉血栓形成、血栓性肾动脉炎、肾动脉损伤，外伤或手术创伤、肾蒂肾动脉炎、肾动脉损伤，外伤或手术创伤、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘、腹主动脉缩窄伴或不伴肾动扭曲、肾动静脉瘘、腹

3、主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻。脉梗阻。肾动脉受压迫：肾动脉受压迫： 腹主动脉瘤、其他机械因素，如肿瘤、囊肿、血腹主动脉瘤、其他机械因素，如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等。组织慢性炎症等。 肾性高血压发病机理肾性高血压发病机理容量依赖性：容量依赖性： 占肾实质性高血压的占肾实质性高血压的90%。由于肾脏排泄。由于肾脏排泄水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导致血容量增加，血压增高。致血容量增加，血压增高。肾素依赖性机制：肾素依赖性机制： 肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾实质、

4、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAS)使血管使血管收缩、水钠潴留，血压升高。收缩、水钠潴留，血压升高。 具体发病机制要比这简单的分类复杂得多具体发病机制要比这简单的分类复杂得多 有些高血压既不能单纯用容量过多解释，也不是单独用肾素过多所能解释；这两类发病机制之间相互联系：血容量增多常抑制肾素-血管紧张素系统；而盐的负荷大大增加了A的敏感性，A的升压作用主要取决于钠内环境的稳定； 将肾性高血压产生机理人为地分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识和研究，从而寻找有效的降压途径

5、； 肾性高血压的诊断肾性高血压的诊断没有单独的诊断标准；没有单独的诊断标准；肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如的标准，参考很多，如JNC-7，欧洲及，欧洲及中国的高血压防治指南等等，根据高血压中国的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病；诊断标准确定其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压；还是肾病引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。并注意排除其他继发性高血压。高血压

6、肾损害与肾性高血压的鉴别高血压肾损害与肾性高血压的鉴别高血压肾损害的患者：高血压肾损害的患者：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有一般有5年以上的持续性高血压；年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿持续性蛋白尿(24小时定量常小于小时定量常小于2g)，镜检，镜检时有形成分少；时有形成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；鉴鉴 别别 诊诊 断断肾性高

7、血压需与以下疾病相鉴别：肾性高血压需与以下疾病相鉴别：血管病：先天性主动脉缩窄、多发性大动血管病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等可引起高血压。可根据上、下肢血脉炎等可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行以及无脉症等加以鉴别。压不平行以及无脉症等加以鉴别。 内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般可根据内分泌的病史、特殊发生。但一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断。临床表现及

8、内分泌试验检查作出相应诊断。 鉴鉴 别别 诊诊 断断肾性高血压需与以下疾病相鉴别：肾性高血压需与以下疾病相鉴别：颅内病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常颅内病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现。这些患者神经系统症状常有高血压出现。这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详细检查可明确较突出，通过神经系统的详细检查可明确诊断。诊断。 其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压，如肾素分些少见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。泌瘤等。 原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史，在排除继发高血压后

9、可作出诊断。病史，在排除继发高血压后可作出诊断。 积极降压：保护肾功能、防治积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症并发症高血压是肾脏病变进展的一个重要因素高血压是肾脏病变进展的一个重要因素控制高血压能够减慢肾功能衰竭的进展控制高血压能够减慢肾功能衰竭的进展慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控制血压制血压WHO/ISH Guidelines for Management of Hypetension (1999)肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗结结 果果相对危险度相对危险度P P值值左心室正常左心室正常- - -左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚1.481.480.

10、020.02左心室扩张左心室扩张1.481.480.060.06收缩功能减退收缩功能减退- -无显著性无显著性心肌缺血心肌缺血1.391.390.050.05充血性心衰充血性心衰1.441.440.0070.007透析患者透析患者MAP与心血管事件的关系与心血管事件的关系相对危险指血压高于平均血压相对危险指血压高于平均血压10mmHgFoley RN,KI,1996,49:1379血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119rr=0.69; P0.05130/85140/9

11、0GFR(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP (mmHg)未治疗的高血压Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45积极降压能够有效延缓肾功能的衰积极降压能够有效延缓肾功能的衰退退Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71结论：对患有肾脏疾病且伴高血

12、压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗 肾血管性高血压肾血管性高血压 以外科手术为主：包括肾切除、肾血管以外科手术为主：包括肾切除、肾血管重建，以及近年进展较快的经皮腔内肾重建，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术动脉成形术、肾动脉支架成形术( (金属内金属内支架支架) )等介入治疗。等介入治疗。肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗 肾血管性高血压肾血管性高血压 药物治疗并非首选，仅对不适宜或拒绝接药物治疗并非首选，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药。受上述治疗者，才采用降压药。药物药物首选钙通道阻滞药首选钙

13、通道阻滞药，如非洛地平等，如非洛地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。能有效降低血压，较少引起肾功能损害。其次是其次是受体拮抗药，如倍他乐克。受体拮抗药，如倍他乐克。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压, 可能导致可能导致GFR下降，加重病情。下降，加重病情。肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。调除不利于心理和身体健康的行为和习惯。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环整生

14、活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于尿毒症接受透境压力、保持正常心态。对于尿毒症接受透析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。注意低钠饮食。到理想干体重。注意低钠饮食。药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。联合用药。肾性高血压患者肾性高血压患者血压控制的理想靶目标值？血压控制的理想靶目标值？HOT 临床试验临床试验分析不同血肌酐分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目标血压水平水平的最佳目标血压水平

15、 Scr1.5mg/dl 舒张压舒张压(DBP)最佳值为最佳值为80mmHg, Scr1.5mg/dl舒张压舒张压(DBP)最佳值为最佳值为71.9mmHg,提示肾功能较差者血压水平应降得更低提示肾功能较差者血压水平应降得更低 Lancet. 1998;351:1755WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 (1999年年)蛋白尿少于蛋白尿少于1g/d的个体：的个体：130/80mmHg蛋白尿蛋白尿1g/d的个体：的个体： 125/75mmHgJ Hypertens, 1999, 17:151-183其中收缩压及平均动脉压的降低更重要！美国高血压防治指南美国高血压防治指南(JNC7,20

16、03年年)：指出降压治疗的最终目标指出降压治疗的最终目标降压达标降压达标目标值目标值:140/90mmHg合并糖尿病合并糖尿病,肾脏疾病肾脏疾病:130/80mmHg减少心脑血管减少心脑血管,肾脏并发症和死亡率肾脏并发症和死亡率JNC 7 on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureJAMA 2003；289（19）国际肾脏病学会国际肾脏病学会ISN2004 专家共识专家共识CKD患者血压应降至患者血压应降至130/80 mmHg必须常规辅以限盐饮食必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压，必要时

17、在为达到目标血压，必要时在ACEI/ARB的基的基础上联合利尿剂及其他降压药物础上联合利尿剂及其他降压药物(如长效如长效CCB)Consensus Statements of the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004 20072007版欧洲高血压防治指南版欧洲高血压防治指南 防治肾功能进展有两项主要要求：防治肾功能进展有两项主要要求：-严格控制血压严格控制血压(1 g/day)-尽可能降低尿蛋白至正常水平尽可能降低尿蛋白至正常水平为达到目标血压，经常需要为达到目标血压，经常需要联合联合多种降压药物多种降压药物(包括襻利尿剂包括襻利尿剂)Giuseppe Ma

18、ncia, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年版年版)肾性高血压，目标血压控制在肾性高血压，目标血压控制在130/80 mmHg以下。以下。必要时可联合应用必要时可联合应用2-3种降压药物，其中种降压药物，其中应包括一种应包括一种RAAS阻滞剂阻滞剂(ACEI或或ARB)。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。展，预防心血管事件发生风险的关键。中华高血压杂志 2011,19(8):701共识：肾性高血压患者需严格降压共识

19、：肾性高血压患者需严格降压伴有肾病的高血压患伴有肾病的高血压患者血压应降至者血压应降至130/80 mmHg以下以下 肾性高血压患者肾性高血压患者血压是否降得越低越好？血压是否降得越低越好？收缩压靶目标是多少？收缩压靶目标是多少？收缩压与肾脏终点的关系收缩压与肾脏终点的关系收缩压与所有原因死亡的关系收缩压与所有原因死亡的关系IDNT研究研究: 收缩压收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，肾脏终点事件无显著差异，但总体死亡危险增加但总体死亡危险增加Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 30271.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=531801.51.00.

20、50.0-0.5-1.0N=BP=53180ln(肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险)ln(总体死亡率的相对风险总体死亡率的相对风险)参考值参考值参考值参考值收缩压过低将增加心血管死亡收缩压过低将增加心血管死亡IDNT研究：研究：收缩压收缩压120 mmHg(n=1537)血压血压120 mmHg(n=53)相对风险相对风险(95% CI)P值值事件事件患者患者(%)事件事件患者患者(%)总体死亡率总体死亡率192(12%)15(28%)3.05(1.80 to 5.17)0.0001心血管死亡心血管死亡率率92(6%)10(19%)4.06(2.11 to 7.80)0.0001充血性

21、心力充血性心力衰竭衰竭289195(13%)2313(25%)1.80(1.17 to 2.86)0.008心肌梗死心肌梗死120109(7%)33(6%)0.91(0.29 to 2.78)0.87卒中卒中6559(4%)43(6%)2.12(0.77 to 5.84)0.15 流行病学研究证实，过低的舒张压对冠心病患者和老流行病学研究证实，过低的舒张压对冠心病患者和老年人是不利的，脉压差增大和舒张压下降提示大动脉年人是不利的，脉压差增大和舒张压下降提示大动脉顺应性较差，顺应性较差， 随之而来的临床风险将会增加。随之而来的临床风险将会增加。舒张压过低的危险舒张压过低的危险 2007年欧洲心脏

22、病学会和欧洲高血压学会年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)颁布的高血压防治指南中，将舒张压颁布的高血压防治指南中，将舒张压过低过低(6070mmHg)视为一项独立的危险因素。视为一项独立的危险因素。因此，指南中已经明确建议，降压治疗时因此，指南中已经明确建议，降压治疗时舒张压舒张压不应不应70mmHg。肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择要能有效降低血压！要能有效降低血压！ 常首选长效降压药：平稳降压常首选长效降压药：平稳降压降压应该达到目标值！降压应该达到目标值！ 常需多种降压药配伍应用常需多种降压药配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不如果不能将血压降达目标值，即

23、不能有效保护靶器官能有效保护靶器官肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能最有效地保护肾脏！要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB) 其它降血压药物其它降血压药物 尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南常用的降压药物常用的降压药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：贝那普利、蒙：贝那普利、蒙诺、雅施达、依那普利、卡托

24、普利诺、雅施达、依那普利、卡托普利血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB): 缬沙坦、科素亚、缬沙坦、科素亚、安博维、美卡素安博维、美卡素钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB): 非洛地平非洛地平(波依定波依定)、络活喜、络活喜、拜心同、尼福达、心痛定、压氏达拜心同、尼福达、心痛定、压氏达利尿剂利尿剂: 速尿、氢氯噻嗪速尿、氢氯噻嗪受体阻滞剂受体阻滞剂: 哌唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪 受体阻滞剂受体阻滞剂: 阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔 +受体阻滞剂受体阻滞剂: 阿尔马尔、卡维地洛阿尔马尔、卡维地洛其他：其他：可乐定、乌拉地尔、长压啶可乐定、乌拉地尔、长压啶肾性高血压，血

25、压应降至肾性高血压，血压应降至265.2umol/dl，或，或GFR低于低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此时或有大量蛋白尿，此时宜首先宜首先用二氢吡啶用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；类钙通道阻滞剂；终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用用ACEI或或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗；通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗；中国高血压防治指南（2010年版） 中华高血压杂志 2011,19(8):701 ACEI/ARB的保护肾功能的作用的保护肾功能的作用降压降压减低肾小球内高灌注、高滤过减低肾小球内高灌注、高滤过降低

26、蛋白尿降低蛋白尿-5-4-3-2-10尿蛋白排泄的减少量尿蛋白排泄的减少量(g/24 h)代文代文洛汀新洛汀新联合应用联合应用ACEI/ARB 具有降低蛋白尿的作用，具有降低蛋白尿的作用，可以与降压无关可以与降压无关 !Ruilope, LM. J Am Soc Nephrol 11:2000 (Abs)患者患者Scr超过超过265.2umol/L，是否绝对禁用，是否绝对禁用ACEI？ACEI对对Scr35mg/dl(265.2442umol/L)的的CRF患者也能延缓肾功能进展，保护肾功患者也能延缓肾功能进展，保护肾功能！能！新英格兰医学杂志，2006,354:131IDNT6 SBP 13

27、5/DBP 85血压靶目标血压靶目标 (mm Hg) 降降 压压 药药 数数 量量 1UKPDS1DBP 85 ABCD2DBP 1.5mg/dl及及1.5mg/dl)，均可有效降低收缩压及舒张压，均可有效降低收缩压及舒张压循证医学证据：循证医学证据：CCB降压疗效确切降压疗效确切0-2-4-6-8-10-12-14-16P0.05P0.01两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果的比较两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果的比较收缩压舒张压血压下降 mmHg 非洛地平非洛地平5mg + 依那普利依那普利5mgn=109依那普利依那普利10mgn=108CCB联合联合ACEI进一步降低血压进一步

28、降低血压William J, Am J Hypertens 1999; 12: 691-60-2-4-6-8-10-12-14-16-18收缩压舒张压卧位血压较安慰剂下降卧位血压较安慰剂下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平+依那普利LM Wing, et al , Blood Press, 1994, 3(1-2): 90-6-5-3*-13*-5*-18*-7*与安慰剂比较，与安慰剂比较，*P 0.05, * P 0.01与依那普利比较，与依那普利比较， P 0.05， P 0.01CCB联合联合ACEI进一步降低血压进一步降低血压-3.2-4.7-4.8

29、-6-4-20非洛地平雷米普利 雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降下降(N=45)(N=41)(N=50)*Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65* 与基线与基线(0)相比相比p0.001y=1年CCB联合联合ACEI更有效延缓肾病进展更有效延缓肾病进展雷米普利（雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（）、非洛地平（2.5-20mg）、）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）CCB联合联合ACEI治疗慢性肾病高血压治疗慢性肾病高血压Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65结论：结论：ACEI和和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者，能更有效控制血压患者，能更有效控制血压ACEI和和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病小剂量联合治疗有效延缓肾病