心脏性猝死的防治进展课件

1、心脏性猝死的防治进展1心脏性猝死心脏性猝死(c s)的定义的定义 由心脏引起的、由心脏引起的、 不能预料的、不能预料的、 非人为因素所致的、非人为因素所致的、 小时小时(xiosh)内突然的自然死亡。内突然的自然死亡。第一页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展2心脏猝死心脏猝死(c s)和骤仃的区别和骤仃的区别 死亡死亡(swng)是生物学功能不可逆转的仃止；是生物学功能不可逆转的仃止； 骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。能。第二页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展3心脏心脏(xnzng)性猝死的发生率性猝死的发生率 工业化国家：工业化国家： 每周每百万

2、人口中约每周每百万人口中约30人人 我国北京我国北京(bi jn)： 每周每百万人口中每周每百万人口中15人人 美国每年有美国每年有50万人死于万人死于SCD，1人人/min 我国猝死发生率：我国猝死发生率： 城市城市60/10万万 农村农村46/10万万第三页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展4心脏心脏(xnzng)性猝死的发生率性猝死的发生率 一般概况一般概况年龄分布有二个高峰年龄分布有二个高峰 第一峰：刚出生至个月第一峰：刚出生至个月 第二峰：第二峰：3570岁，以岁，以3039岁多见岁多见性别性别(xngbi) 男：女男：女510：1，男性的灾难，男性的灾难 糖尿病患者女性高于男性糖尿

3、病患者女性高于男性第四页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展5现场处理与预后现场处理与预后(yhu)关系关系 CPR DC 活着活着(hu zhe)到急诊室到急诊室 活着活着(hu zhe)离开急诊室离开急诊室 23% 7% 56% 26% VT 88% 67% VF 40% 23% 心脏仃搏心脏仃搏 9% 0 %第五页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展6SCD的发病的发病(f bng)机理机理 心电不稳定性心电不稳定性心律失常是心律失常是SCD的基本原因的基本原因VF是是SCD的主要表现形式的主要表现形式恶性室律失常是先导恶性室律失常是先导 VF占占75% 心脏仃搏占心脏仃搏占20% 心电机械

4、心电机械(jxi)分离占分离占5%第六页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展7SCD的发病的发病(f bng)机理机理抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用作作 者者 例数例数 Holter 正在正在(zhngzi)用抗心律失常药物用抗心律失常药物Nikolic 6 VT/VF 3/6Patt 15 VT/VF 12例洋地黄例洋地黄 5例奎尼丁例奎尼丁Milnei 13 VT/VF 10/13Luna 1组组 * 全部全部*VF8%，VTVF 62%，TdP 13%，过缓，过缓 17%第七页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展8SCD的发病的发病(f bng)机理机理 器质性

5、心脏病器质性心脏病 冠心病冠心病75% 其他心脏病其他心脏病20% 不明不明(b mn)原因原因5%第八页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展9SCD的促发因素的促发因素(yn s) 过度过度(gud)劳累，劳累， 情绪激动，精神刺激，情绪激动，精神刺激， 剧烈运动，剧烈运动， 饱餐，饮酒，吸烟，饱餐，饮酒，吸烟， 电介质紊乱，电介质紊乱， 药物中毒。药物中毒。第九页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展10SCD的触发的触发(chf)机制机制室性心律失常室性心律失常低氧血症低氧血症低钾血症，低镁血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺儿茶酚胺精神负荷精神负荷药物药物(yow)影响影响第十页，共四十一页。心脏

6、性猝死的防治进展11SCD常见常见(chn jin)的心律失常的心律失常心心 律律 失失 常常 类类 型型 例数例数 %过缓性心律失常过缓性心律失常(xn l sh chn) 11 18快速性心律失常快速性心律失常 50 82单形性单形性VT 26 43多形性多形性VT 15 25 TdP 5 8原发性室颤原发性室颤 3 5心房扑动心房扑动 1 1 第十一页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展12伴随伴随(bn su)SCD的疾病的疾病 SMI，MI（AMI.OMI） DCM ，HCM，酒精性心肌病，酒精性心肌病，ARVD 高血压病高血压病(o xu y bn) LQTS 预激综合征预激综合征

7、二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂第十二页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展13SCD的危险的危险(wixin)因素因素 好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中 作者作者(zuzh) 例数例数 发生在睡眠中发生在睡眠中例数（例数（%） Schaffer 57 17 浙医大浙医大 64 40 （68） Adelson 500 379 （76）AHA指出：多发时间为指出：多发时间为612am，尤其是，尤其是10am以后以后与与BP Plt SNS有关有关第十三页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展14SCD的危险的危险(wixin)因素因素 季节：季节：101月，寒冷季节月，寒冷

8、季节 2/3在暖和在暖和(nun huo)室内室内第十四页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展15SCD的危险的危险(wixin)因素因素 体力活动体力活动瞬间猝死者与运动明显相关瞬间猝死者与运动明显相关(xinggun) 运动后儿茶酚胺水平运动后儿茶酚胺水平10倍倍124h内死亡者，只有内死亡者，只有10%做过运动做过运动第十五页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展16SCD的危险的危险(wixin)因素因素 精神因素精神因素 高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面 Myers 100例 SCD 40例有精神因素 23例死前半h有负性精神因素 17例发病前2

9、4h内有精神剌激 5例有半年的慢性焦虑(jiol) Reich 117例 25例发病前24h内有剧烈情绪激动史 SNS兴奋，儿茶酚胺释放，兴奋，儿茶酚胺释放， MVO2 ，Plt聚集，聚集，VF 阈阈， 诱发恶性室律失常有关。诱发恶性室律失常有关。 第十六页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展17SCD的危险的危险(wixin)因素因素 肥胖肥胖 SCD随超重程度随超重程度(chngd)而增加而增加 一般比标准体重者高一般比标准体重者高2 倍倍第十七页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展18SCD的危险的危险(wixin)因素因素 吸烟吸烟吸烟与吸烟与SCD明显相关；明显相关；吸烟的青年人比不吸烟

10、者，吸烟的青年人比不吸烟者，SCD高高34倍，老年人中高倍，老年人中高2 倍；倍；由于烟碱由于烟碱(yn jin)的作用，的作用， 可增加心率、血压、心肌收缩力、可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心肌应激、心肌应激性、性、Plt粘附性、碳化粘附性、碳化HB浓度；浓度； 降低氧携带能力、降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失常；阈值，造成致死性心律失常； 戒烟后猝死率可戒烟后猝死率可2050%。第十八页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展19SCD的危险的危险(wixin)因素因素 高血压高血压高血压即使高血压即使(jsh)是轻度的，是轻度的，SCD率也成倍增率也成倍增加；加；SBP16

11、0比比140mmHg ，SCD危险性高危险性高3倍。倍。第十九页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展20SCD的危险的危险(wixin)因素因素 糖尿病糖尿病是血管病变的先兆是血管病变的先兆使冠心病发生率使冠心病发生率FG、因子因子Plt粘附粘附(zhn f)性性纤溶酶活性纤溶酶活性SCD危险性危险性，尤其是女性，尤其是女性。第二十页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展21SCD的危险的危险(wixin)因素因素 LVH 提示提示(tsh)有潜在猝死危险性有潜在猝死危险性 50例例SCD，1/8有有LVH第二十一页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展22SCD的危险的危险(wixin)因素因素 HF

12、 猝死危险性比一般猝死危险性比一般(ybn)人群高人群高710倍倍在确定心衰后在确定心衰后4年内年内 男性中的男性中的55%死亡死亡 女性中的女性中的24%死亡死亡 其中其中50%是猝死是猝死LVEF30% 早期死亡的危险性早期死亡的危险性倍倍 晚期死亡的危险性晚期死亡的危险性2倍倍第二十二页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展23室早的室早的Lown分级分级(fn j) 0 级级 无室早无室早级级a 偶尔单发，偶尔单发， 1次次/min，30次次/h b 偶尔单发，偶尔单发， 1次次/min，30次次/h级级 频发早搏，频发早搏， 1次次/min，30次次/h级级 多形性多形性/多源性室早多源

13、性室早级级a 室早连发，呈二联律或三联律室早连发，呈二联律或三联律 b 室早连发，连续三次室早连发，连续三次(sn c)以上，最长不超过以上，最长不超过7次次级级 RonT室早，室早，Holter出现出现3次次/h者者 级以上可能为VF的先兆，级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测AMI患者SCD的危险性。第二十三页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展24SCD的危险的危险(wixin)因素因素 心律失常心律失常高级别的室早为猝死先兆，高级别的室早为猝死先兆， 猝死危险性猝死危险性2倍；倍； PVC伴伴LVH、BBB、QT、MI、 LVEF40%、电介质紊乱、心肌缺血者，、电介

14、质紊乱、心肌缺血者， 预测意义更大；预测意义更大；室内室内(sh ni)阻滞是独立致死危险因素，阻滞是独立致死危险因素， SCD高高59倍，倍， 伴伴CHD、心绞痛、心绞痛、GP、LVH、PVC， 猝死率更高。猝死率更高。第二十四页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展25SCD以以CHD为多见；为多见；冠脉严重狭窄支数越多，冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；可能愈大；前间隔缺血是诱发前间隔缺血是诱发VT、VF的重要原因；的重要原因；1076例例SMI随访随访(su fn)27年，年，%发生发生SCD；国内报道国内报道 例年龄最小的冠心病猝死者，仅例年龄最小的冠心病猝死者，仅21岁，岁，例室律

15、失常猝死者，仅例室律失常猝死者，仅26岁，已有严重岁，已有严重冠脉病变。冠脉病变。第二十五页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展26心律失常心律失常(xn l sh chn)的性质的性质良性良性VA 无器质性心脏病，偶发无器质性心脏病，偶发(u f)/多发多发 PVCs ，无症状轻微症状；，无症状轻微症状；潜在恶性潜在恶性VA 高危人群出现复杂性高危人群出现复杂性PVCs；恶性恶性VA 持续性持续性VT/VF伴晕厥发作。伴晕厥发作。 良性良性VA 主张用药的专家主张用药的专家1% 恶性恶性VA 主张用药的专家主张用药的专家100% 潜在恶性潜在恶性VA 主张用药的专家主张用药的专家50%良性良性

16、VA 主张用药的专家主张用药的专家(zhunji)1% 恶性恶性VA 主张用药的专家主张用药的专家100% 潜在恶性潜在恶性VA 主张用药的专家主张用药的专家50%第二十六页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展27高危高危(o wi)人群人群中年以上男性中年以上男性有器质性心脏病有器质性心脏病 高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟吸烟(x yn)、LVH、VLP（）、（）、LVEF 、QT 出现复杂性室早出现复杂性室早第二十七页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展28冠心病猝死冠心病猝死(c s)机制机制 冠脉粥样硬化是冠脉粥样硬化是SCD的基本

17、病理改变，但的基本病理改变，但1520%冠冠脉仅有轻度化；脉仅有轻度化； 斑块破裂，血小板聚集斑块破裂，血小板聚集(jj)，血栓形成，心肌梗死；，血栓形成，心肌梗死； 冠脉痉挛，冠脉痉挛，25%出现出现VT、VF、昏厥、昏厥、SCD 再灌注心律失常；再灌注心律失常； 心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调； 高级别的室律失常。高级别的室律失常。第二十八页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展29冠心病猝死预报冠心病猝死预报(ybo)因子因子室律失常室律失常 复杂性室早，低运动量诱发室早，复杂性室早，低运动量诱发室早，VLP（）（）BBBQT左室功

18、能障碍左室功能障碍 LVEF0.30残余心肌缺血残余心肌缺血 远离梗塞远离梗塞(gngs)区缺血，区缺血，ST2mm，多支病变，多支病变第二十九页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展30心肌病猝死心肌病猝死(c s)机制机制 结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成(xngchng)； 血液动力学：心脏负荷增加；血液动力学：心脏负荷增加； 神经激素：儿茶酚胺神经激素：儿茶酚胺，RAS 激活；激活； 电介质紊乱；电介质紊乱； 药物影响。药物影响。第三十页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展31DCM与与SCD 下列因素使猝死危险性下列因素使猝死危险性 LVID

19、大小与大小与SCD危险性成正比危险性成正比 LVEF0.20，CI3.0LMin-1m-2 传导障碍传导障碍(zhng i)：LBBB死亡率高死亡率高5倍倍 RBBB高高2倍倍 室律失常：室律失常：PVC、VT第三十一页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展32HCM与与SCD 下列因素使猝死危险性下列因素使猝死危险性直系亲属直系亲属(zhxqnsh)中有中有50岁的猝死者岁的猝死者LVOT梗阻，左室流出道压力阶差梗阻，左室流出道压力阶差50mmHgVT第三十二页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展33二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(tu chu)与与SCD 下列因素使猝死危险性下列因素使猝死危险性 晕厥史晕

20、厥史 复杂性室律失常复杂性室律失常(shchng) 二尖瓣返流量大二尖瓣返流量大 QT 下侧壁复极异常下侧壁复极异常第三十三页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展34自主神经自主神经(z zh shn jn)不平衡与不平衡与SCD 刺激交感神经，降低刺激交感神经，降低(jingd)室颤阈值室颤阈值刺激迷走神经，提高室颤阈值刺激迷走神经，提高室颤阈值 SNS儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 CAS 细胞内细胞内心肌缺血损害心肌缺血损害 【VF】 低钾高钙低钾高钙 心电不稳定心电不稳定 切除左侧交感切除左侧交感N-RB 第三十四页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展35抗心律失常抗心律失常(xn l sh c

21、hn)药物应用药物应用 类抗心律失常药物使死亡率增加；类抗心律失常药物使死亡率增加； 类抗心律失常药物使死亡率降低类抗心律失常药物使死亡率降低(jingd)； 类抗心律失常药物使死亡率降低，类抗心律失常药物使死亡率降低， 致心律失常作用也低。致心律失常作用也低。第三十五页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展36埋藏埋藏(micng)式心脏转复除颤器式心脏转复除颤器 ICD较药物为优较药物为优 SCD首选首选ICD 同时同时(tngsh)辅以药物预防辅以药物预防第三十六页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展37恶性恶性VA射频消融射频消融(xiorng)治疗治疗 IVT右室流出道右室流出道VT（LBBB+RAD），疗效最好），疗效最好左室特发性左室特发性VT（RBBB+LAD），疗效好），疗效好 分支分支(fnzh)性性VT，疗效好，疗效好 右室发育不良右室发育不良VT（LBBB+LAD），疗效差），疗效差 冠心病心梗后冠心病心梗后VT，疗效不肯定，疗效不肯定第三十七页，共四十一页。心脏性猝死的防治进展38Brugada综合征综合征健康青年男性，猝死健康青年男性，猝死(c s)，常发生于晚间睡眠时；，常发生于晚间睡眠时；与快速多形与快速多形VT/VF有关；有关；V1V3ST下