呼吸机模式及参数的调节

1、、呼吸机（respirator）的基本构造和种类返回由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称 ventilator为呼吸机。T呼吸机的基本构造可用如下示意图表嬴气源 f 气路控制开关加温 MB建置 AXJjFl一肺控制系统-呼气控关,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能呼吸机的种类1 .依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）C2 .仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时 间切换）。3 .依调控方式不同：简单

2、、微电脑控制。三、正压通气的生理学效应返回（一）对呼吸功能的影响1、对呼吸肌的影响机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和 CO2潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼 吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩， 功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了避免这 种情况的发生，临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用： 机械通气使肺扩张及缺氧和 CO2 潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械感受器传入冲动的改变，也可反射性地使自主呼吸抑制。2、对呼吸

3、动力学的影响机械通气的主要目的是通过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力， 把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。 驱动压和对比关系决定潮气量，用运动方程式(equation of motion )表示为：P=Vt/C + FXR,其中P为压力，VT 为潮气量，C 为顺应性， R 为阻力， F 为流速。( 1 )压力指标 吸气峰压(peak dynamic pressure P d)用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压( PEEP )有 关。 平台压( peak static pressure 或 plateau pressure,

4、P S )用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性PEEP 有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。 呼气末正压( positive end-expiratory pressure,PEEP )若无外源性PEEP ，呼气末压应为零。 气道平均压( mean airway pressure, Pmean ) 为数个周期中气道压的平均值。与影响 PD 的因素及吸气时间长短有关。 Pmean 的大小直接与对心血管系统的影响有关。2 )气道阻力( resistance,R )人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低。（ 3 ）顺应

5、性（compliance, C ）正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性降低。3 .对肺气容积的影响机械通气通过改善顺应性、 降低气道阻力和对气道、 肺泡的机械性扩张作用使肺气容积增加，而PEEP 的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。4 .对气体分布的影响（1）时间常数（time constant TC ） TC=R50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的 FiO2。2 .Vt:一般为615ml/kg ,实际应用时请根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。 容积目标通气模式预置VT 压力目

6、标通气模式通过调节压力控制水平 （如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的Vt。近来的研究发现：过大 的 VT 使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT 的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病 （如ARDS ）, 应采用小潮气量（68mm/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2。, 若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。3 .RR: （ 1）应与VT 相配合，以保证一定的MV；（ 2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，股为1220次

7、/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气， 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV 时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调 SIMV 的辅助频率。4 .I/E ： 一般为 1/2。 采用较小 I/E， 可延长呼气时间， 有利于呼气， 在 COPD和哮喘常用， 一般可小于1/2 。 在 ARDS 可适当增大I/E ， 甚至采用反比通气（ I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使 PEEPi也增加，有利于改善 气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配

8、合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。5 .吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的 20% 。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。6 .PEEP ：目前推荐 “最佳 PEEP （best PEEP ） ”的概念：（ 1）最佳氧合状态；（ 2）最大氧运输量（ DO2）；（3）最好顺应性；（4 ）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T； （6）达到上述要求的最小 PEEP 。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行， 一般从低水平开始， 逐渐上调， 待病情好转， 再逐渐下调。7 .同步触发灵敏度（trigge

9、r ）：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms,而流速触发可低于 100ms ，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。8 .流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。9 .叹气（sigh） :机械通气中间断给予高于潮气量 50%或 100% 的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。（四）

10、呼吸机与自主呼吸的对抗1 . 概念呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调。 为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致；（ 1 ）吸气触发；（ 2 ）流速波形；（3）潮气量大小；（4 ）吸呼切换。2 .表现和监测3 1 ） 患者躁动不安， 呼吸节律和动度不规则， 心率和血压波动， SpO 2 下降，呼吸机报警。4 2 ）呼吸力学波形：压力- 时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定。5 3）定量监测：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE （静息能量消耗）和PTP （压力-时间乘积）增加。3.处理积极寻找原因最为重要。（ 1 ）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常

11、见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。（ 2 ）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（ 3 ）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。（ 4 ）必要时可使用镇静或肌松剂。（五）人工气道的管理1 . 吸入气体的加温加湿问题气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、 湿化作用， 机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在3236 C,相对湿度100%, 24小时湿化液量至少250ml 。2 .吸痰每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270%）吸入2分钟，吸痰时间小于15秒, 吸痰中应注意防止交叉感染。3

12、 .雾化吸入通过文丘里效应将药物水溶液雾化成510仙m微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药（受体兴奋剂、糖皮质激素等），有时使用氨基糖 此类等抗生素。4 .气管内滴入通常用于稀释、化解痰液。每1/21小时一次缓慢注放气管深部。5 .气囊充放气气管粘膜下毛细血管内压约为25mmHg ,为避免粘膜缺血坏死，气囊内压 须 25mmHg（在保证气管导管与气管问间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低 充气压力）；每4小时将气囊放气5分钟（放气前务须吸净气囊上坠积物）。六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸 频率、吸呼比）。1 .潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理

13、潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达 1015毫升/公斤，往往是生理潮气量的12 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调 节。2 .吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 4050次/分，婴儿3040次/分，年 长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量3 .吸呼比：一般1: 1.52,阻塞性通气障碍可调至1: 3或更长的呼气时间， 限制性通气障碍可调至1: 1。4 .压力：一般指气道峰压（PIP）,当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；

14、重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在 30 以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。5 . PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严 重换气障碍时（RDS、肺水月中、肺出血）需增加PEEP, 一般在410厘米水柱, 病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过 60% （FiO2大于 0.6）时，如动脉血氧分压仍低于 80毫米汞柱，应以增加PEEP为主,直到动 脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧 产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少 PEEP应逐渐进行，并注意 监测血氧变化。

15、PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）6 .流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 410升/分钟。？?？七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、 两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增 加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节， 定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以 延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成 IMV方式。（2）减小潮 气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压 力限制。八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温 5070摄氏度，标准管长1.25 米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸储水。雾 化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂 阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：