医疗纠纷防范-知情同意

1、侯马市人民医院法规科侯马市人民医院法规科一、怎样理解医疗活动中的知情同意u开始于患者就医，贯穿整个医疗过程u患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情知情的最终目的u同意不是简单的接受，医患之间需要沟通。没有沟通的接受是医患之间存在的一堵无形的墙。u签字同意不是目的，“懂你”才是u不要让患者带着疑惑签字同意，那等于是患者被动的接受了你，那就会距离我们远了，可能会离怨恨近了。u患者依赖医生的专门知识和技能，你不能认为患者有求于你。二、医疗告知同意的主体患者本人患者本人 一般情况下，应当由患者本人签署。患者的法定代理人、监

2、护人患者的法定代理人、监护人 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字。患者的近亲属、关系人患者的近亲属、关系人 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。特殊情况的主体特殊情况的主体 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。三、知情同意的法律界定侵权责任法侵权责任法第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明殊检查、特殊治疗的，医务

3、人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。取得其书面同意。p医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 知情同意义务p有创治疗领域，只要医疗机构不能举出书证证明其尽到了说明义务，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。未尽到说明义务和患者受损害成为承担赔偿责任的充分条件。执业医师法执业医师法第二十六条第二十六条 医师应当如实向患者或医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患

4、者产生不利后者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患 患患者本人或者其家属同意。者本人或者其家属同意。 医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。病历书写基本规范第10条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进

5、行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。根据现代法理学，医生为患者实施治疗，尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不合法（如截断他人肢体、摘除器官）转化为实质上的合法要同时具备以下几个要件：1.国家法律的许可和保障2.具有治疗目的3.患者方面的同意（a.使医疗行为合法化b.医生在一定程度上的免责） 三个要件必须同时具备，缺一不

6、可 四、医疗活动告知的内容患者的病情（什么疾病、预后如何）；治疗措施（可供选择的方法、拟采用方法、预期效果，存在多数疗法时，应告知各种疗法的优劣利弊，哪种疗法最适合患者，及选择该疗法的理由）；告知医疗行为的预想效果；治疗风险（可能出现的不利情况、概率大小、应对措施、并发症、副作用等）；告知医生在发生不确定危险因素时的对策（医生告知时应采取适当的方式，注意避免对患者产生不利后果）；替代医疗方案；出院告知。五、告知同意的范围手术特殊检查和特殊治疗实验性临床医疗输血贵重药品和高值耗材的使用拒绝检查和治疗特殊情况六、医疗行为中的拒绝签字案例：案例：20072007年年1111月月2121日日下午下午4

7、 4时左右，怀孕时左右，怀孕4141周的李周的李丽云因难产生命垂危，被丈夫送到朝阳医院京西院区丽云因难产生命垂危，被丈夫送到朝阳医院京西院区治疗。由于丈夫不同意医院为李丽云进行剖腹产手术治疗。由于丈夫不同意医院为李丽云进行剖腹产手术，拒绝在手术同意书上签字，在常规抢救，拒绝在手术同意书上签字，在常规抢救3 3小时后，小时后，医生宣告李丽云经抢救无效死亡医生宣告李丽云经抢救无效死亡u16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。u16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。u16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术

8、生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。u16：40：再次说服家属，遭拒绝。u16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。u17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。u17：05：家属拒签。u17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。u17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。u17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。u18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。u18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。u18：55：心跳再次停止，

9、抢救后不能恢复自主呼吸。u19：25：孕妇心电图呈直线。当时（当时（20072007年年）有关的法律条文：）有关的法律条文：u执业医师法执业医师法第二十四条对急危患者，医师应当采第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。u医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3333条条 医疗机构施行手术、特殊医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意

10、并签字；无法取得患者意应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。责人或者被授权负责人员的批准后实施。当时乃至目前仍值得我们思考的问题：当时乃至目前仍值得我们思考的问题： 医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生是否有核实家属身份的义务和能力？侵权责任法2010年7月1日起施行侵权责任法第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医

11、疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 不履行告知义务的特例，为法律的特别授权不履行告知义务的特例，为法律的特别授权 这一规定表明，在紧急情况下，医疗机构可以在患者知情这一规定表明，在紧急情况下，医疗机构可以在患者知情权与患者生命权、重大健康权之间作出符合患者利益的选权与患者生命权、重大健康权之间作出符合患者利益的选择。有了这一规定，有助于避免李丽云事件的再次发生，择。有了这一规定，有助于避免李丽云事件的再次发生，同时也体现了法律对生命权的尊重。同时也体现了法律对生命权的尊重。 注意：生命权是人的最高权力。注意：生命权是人的最高权力。七、知情同意纠纷防范1 1、知情同意

12、书的法律性质：、知情同意书的法律性质：u（1）患者及其家属的授权行为； u（2）书面证据：医生履行告知义务；u（3）不具有免除医生过失责任的法律效力。手术同意书不具有免除医疗机构过失责任的法律效力。医生列举的意外及并发症，并不属于民法规定的“不可抗力”的范围，恰恰相反各种意外和并发症具有可预见性、可避免性;而医疗意外在法理上本身就不属于“不可抗力”的范围，不被认为具有可以免除其法律责任的条件。2 2、风险预见、告知、回避。、风险预见、告知、回避。u是否已经预见到患者可能出现的并发症。 u是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 u是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。3 3、知情告知

13、缺陷、知情告知缺陷替代医疗方案告知替代医疗方案告知a)医方没有或没有在有效时机下向患方告知具体替代医疗方案详情；没有向患者或其家属争取文字形式签字意见；没有正确抉择告知对象，没有争取到告知对象签名。 b)医方替代医疗方案详情在告知形式与内容较为简洁，未能将术后并发症、病情异变详情、诊治药物详情以及随访观察详情等进行全面告知。 c)医方涉嫌故意不履行医疗替代方案告知义务，在告知内容方面通过人为筛选，有歧异性。案例：案例：2011年7月4日，患者赵某，男，63岁，因“右上腹不适1月，发现胆总管结石4日”入北京市某医院外科治疗，2011年7月7日下午，该医院在完善术前准备及手术谈话基础上，为赵某行“

14、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+篮网取石术”，术后1小时，赵某即诉右上腹明显疼痛并伴有反复恶心呕吐，查血象血淀粉酶241IU/L，谷草转氨酶82IU/L，主治医师给予盐酸哌替啶及生长抑素治疗。7月8日午10：00，行腹部C T检查显示：（1）.肝周少量积液；（2）胰头十二指肠周围渗出；（3）腹膜后肾周少量积液；（4）胸腔积液。7月8日下午13：00复查血象，显示血淀粉酶1139I U/L，谷草转氨酶48.0I U/L，考虑急性重症胰腺炎。2011年7月10日，赵某病情加重转入I C U病房，仍行保守治疗，病情进一步加重。7月12日，该医院为患者行剖腹探查、胰腺被膜切开减压、胆总管切开探查、T

15、管引流、胃造瘘、十二指肠造瘘、空肠造瘘、腹腔引流术。2011年7月11日，患者赵某死亡。2011年8月12日，赵某家属将该医院诉至北京市海淀区人民法院，经法院委托，由北京某司法鉴定机构就该案的争议问题进行医疗过错司法鉴定。鉴定结论认为：“医院未告知患者及家属替代医疗方案，存在过失，影响患者的治疗方案选择，与患者死亡之间存在因果关系，参与度以50%左右为宜。”经当庭对鉴定人进行质询，主审法官认为该鉴定结论依据充分，依法予以采纳，遂判决医院赔偿原告各项损失共计22万余元。被告不服，上诉至北京市第一中级人民法院，2012年11月12日，中级人民法院作出终审判决：“驳回上诉，维持原判”。“替代医疗方案

16、替代医疗方案”的字面含义为“能够取代现有医疗计划，并起到相同效果的另一套医疗计划”。替代医疗方案的选择是指在手术与药物、根治与姑息、激进与保守等相互冲突的治疗方案之间进行的选择，医师必须根据患者的具体病情进行综合评估，并将可选择的治疗方案向患方做出阐述和建议，以帮助患者作出最终选择。对此、医方应尽可能将可替代的医疗措施予以告知。告知应包括：告知应包括：（1）有无可替换的医疗方案。（2）可替代的医疗方案所伴随的风险及性质、程度及范围。（3）可替代的医疗方案的治疗效果。（4）可替代的医疗方案的引起的并发症及意外。（5）不采取此替代医疗行为的理由。 3 3、知情告知缺陷、知情告知缺陷出院相关告知出院

17、相关告知案例：案例： 患者马某在家中因一氧化碳中毒昏迷被送至A医院抢救。经救治三天，马某病情好转。看到马某已清醒，其亲属便主动要求出院，医生同意。并告知：（1）注意休息（2）不适随诊。 不料一段时间后马某出现反应迟钝等症状，再次到医院治疗，诊断为中毒性脑病。马某亲属认为，A医院在患者过早要求出院时未阻拦，且在出院时未告知风险及注意事项中失责，遂将A医院告上法庭。此案例告知医务人员，面对没有专业卫生知识的患者和家属，须将疾病的发展过程及可预料和不可预料的并发症和风险详细告知，并使用书面的形式将患方的声明和补充意见记录下来，与病历一并保存。骨科病人出院医嘱骨科病人出院医嘱1.遵医嘱继续药物治疗。2

18、.出院后隔天换药，至术后14天，如伤口情况良好，予拆线。3.持续石膏托外固定至术后1个月，术后3周开始按指导进行关节、肌肉功能锻炼。4.术后前3个月每月摄片1次，半年后摄片1次，一年后摄片1次，直至骨愈合。5.出院后避免患肢负重，至术后3个月视X光片情况决定负重允许的时间及力量。6.1年后来我院复查，视X光片情况与患者意愿决定是否取出内固定。7.合理营养补充钙质促进愈合。8.不适请门诊随诊。3 3、知情告知缺陷、知情告知缺陷转院及外出相关告知转院及外出相关告知（1）转院的理由、途中可预见风险的告知及在救护车上的可采取的救护措施。（2）住院病人离院的告知：医生a、建议留院观察， b、告知离院存在

19、的风险，甚至可能出现与本次就诊疾病无直接相关的潜在风险。患者a、我已了解医生告知的内容，b、我坚持离院并认为这是法律给予我的权力。3 3、知情告知缺陷、知情告知缺陷手术相关告知手术相关告知u存在多数疗法时，应告知各种疗法的优劣利弊，哪种疗法最适合患者，及选择该疗法的理由；u需要切除组织器官时，应告知可能产生的后果。u在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。3 3、知情告知缺陷、知情告知缺陷病情告知病情告知（1 1）病情告知贯穿整个治疗过程，以便让患者或家属）病情告知贯穿整个治疗过程，以便让患者或家属及时了解病情变化。及时了解病情变化。选择权和自主权。选择权和自主权。（2 2）病危告知可能需要多次。）病危