气管切开-徐夕亭

1、气管切开术气管切开术定义气管切开术：（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属或塑料气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：常规气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 应用解剖 气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤约1.52cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤约44.5cm.气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并

2、在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。 适应证 （一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。 （二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经

3、系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 （四）取气管异

4、物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 （五）颈部外伤者颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。气管切开术手术器械 术前准备1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。2.准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。麻醉一般应用1%利多卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%2%地卡因0.20.3ml，进

5、行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。 手术步骤1.体位仰卧位，颈肩部下垫枕，使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。病情不许可时可采用半位。2.切口多采用颈中线直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。3.切开皮下组织将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前肌后，纵行切开白线。4.拉开甲状腺峡部用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，

6、用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开，.峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。5.切开气管环：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以23mm为宜。以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。 6.插入气管套管切开

7、气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管，如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。 7.处理切口切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合12针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布（34层即可），最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结，.带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入

8、3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。术中注意事项1.因病情严重，不允许拖延时间，而又无气管切开器械时，可不经消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线，用手指探摸到气管环，并以手指作向导切开气管环。然后，将刀柄插入气管，转一角度撑开气管切口，随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣，瓣端剪孔，安固安带，向两侧分开，以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后，将固定带绕颈固定。2.手术时，患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置，指导分离的方向和深度。术中注意事项1.拉钩在分离至深部时再放入牵拉

9、，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。2.气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。3.气管切开位置宜在第34两个软骨环，如太高，易伤及第1软骨环，会引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出或顶住隆凸，致粘膜损伤出血，或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高，注意防止损伤。4.术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，

10、以防止发生血肿或气肿。术后处理1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在22左右，相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。2.根据需要向气管内滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟，每日34次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。 3.密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。 拔管前注意： 先用软木塞或胶布堵塞管口1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2

11、/3，直至全部堵塞12日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。气管切开术后的护理1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。2、手术之初患者一般取侧卧

12、位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。4、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。5、及时吸

13、痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。6、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。7、预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之

14、后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。8、关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。 手术并发症术中并发症之一出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。 心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸

15、、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。 气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为04(Goldstein等，1987)。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。 术后并发症之二（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸

16、出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。 （二） 气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。 （三） （三）出血

17、：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。 （四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。 （五）气管食管瘘：少见。在喉源性

18、呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。 （六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。 （七）气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新

19、找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后57天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。 （八）吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。 吸痰时的注意事项 1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。3、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分