第三章胆碱受体激动剂

1、掌握：胆碱酯酶抑制剂掌握：胆碱酯酶抑制剂新斯的明新斯的明的作用原理。的作用原理。熟悉：熟悉：毛果芸香碱毛果芸香碱的药理作用。的药理作用。了解：有机磷酸酯类中毒及解救药物。了解：有机磷酸酯类中毒及解救药物。 M、N-R激动药激动药 乙酰胆碱乙酰胆碱 M-R激动药激动药 毛果芸香碱毛果芸香碱 N-R激动药激动药 烟碱烟碱第一节 胆碱受体激动药一、一、M、N受体激动药受体激动药乙酰胆碱（乙酰胆碱（acetylcholine,Ach） 由于由于Ach在体内作用广泛，选择性差，在体内作用广泛，选择性差，无临床实用价值。主要作为药理学研究的工无临床实用价值。主要作为药理学研究的工具药。具药。 M样作用样作

2、用 N样作用样作用药理作用药理作用心（心（）平滑肌（平滑肌（+）腺体分泌腺体分泌骨骼肌（骨骼肌（+） BP卡巴胆碱卡巴胆碱 carbachol属全拟胆碱药属全拟胆碱药 不易被胆碱酯酶水解不易被胆碱酯酶水解 作用时间比乙酰胆碱长作用时间比乙酰胆碱长 对膀胱和肠道选择高对膀胱和肠道选择高 用途用途 l皮下注射用于术后肠胀气和尿潴留皮下注射用于术后肠胀气和尿潴留 l局部滴眼可治疗青光眼局部滴眼可治疗青光眼 为从南美洲灌木毛为从南美洲灌木毛果芸香属植物叶子中果芸香属植物叶子中提取的生物碱。提取的生物碱。二、二、M胆碱受体激动药胆碱受体激动药（3 3）调节痉挛调节痉挛 视远物模糊视远物模糊, ,视近物清

3、楚视近物清楚 眼调节作用眼调节作用: :通过晶状体曲度的变化通过晶状体曲度的变化, ,使物使物体成像于视网膜上体成像于视网膜上, ,看清物体的作用看清物体的作用. . 晶状体富有弹性晶状体富有弹性, ,受悬韧带的牵拉受悬韧带的牵拉, ,维持在维持在较为扁平的状态较为扁平的状态, ,悬韧带又受睫状肌控制悬韧带又受睫状肌控制, ,受动受动眼神经支配眼神经支配. .动眼神经兴奋动眼神经兴奋, ,睫状肌睫状肌向瞳孔中心向瞳孔中心方向方向收缩收缩, ,造成造成悬韧带松弛悬韧带松弛, ,晶状体变凸晶状体变凸; ;睫状睫状肌松弛肌松弛, ,悬韧带拉紧悬韧带拉紧, ,晶状体变凹晶状体变凹. .看远看近收缩舒张

4、三、三、N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药第二节第二节 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase, (acetylcholinesterase, A AC ChEhE) ) l真性胆碱酯酶真性胆碱酯酶, ,为糖蛋白为糖蛋白 l位于胆碱能神经末梢突触间隙、效应器接头位于胆碱能神经末梢突触间隙、效应器接头 l特异性强，活性高特异性强，活性高 假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶(pseudocholinesterase) (pseudocholinesterase) l位于神经胶质细胞、血浆、肝、肠位于神经胶质细胞、血浆、肝、肠 l对对AChACh特异性低特

5、异性低 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药能与能与AchEAchE牢固结合且水解较慢，牢固结合且水解较慢，使其活性受到抑制，从而使胆碱能神经末梢释使其活性受到抑制，从而使胆碱能神经末梢释放的放的AchAch堆积或增多，表现拟胆碱作用堆积或增多，表现拟胆碱作用 分类：分类：易逆性抗易逆性抗AChEAChE药药 新斯的明、毒扁豆碱新斯的明、毒扁豆碱 难逆性抗难逆性抗AChEAChE药药 有机磷酸酯类有机磷酸酯类新斯的明新斯的明 （neostigmineneostigmine）又名普鲁斯的明又名普鲁斯的明一、易逆性胆碱酯酶抑制药一、易逆性胆碱酯酶抑制药囊泡突触间隙宽受体总面积减少皱折少AchAchchE重症肌

6、无力患者神经-肌肉接头胆碱能危象胆碱能危象：乙酰胆碱在神经：乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。颤、痉挛和紧缩感等。毛果芸香碱毛果芸香碱毒扁豆碱毒扁豆

7、碱作用机制作用机制（+ +）MRMR（- -）AchEAchE起效起效慢（慢（3030minmin） 快（快（5 5minmin）维持时间维持时间短（短（4-84-8h h）长（长（1-21-2天）天）不良反应不良反应少，刺激弱少，刺激弱多，刺激强多，刺激强二、难逆性抗胆碱酯酶药二、难逆性抗胆碱酯酶药 有机磷酸酯类有机磷酸酯类分类分类 （一）中毒途径（一）中毒途径 消化道、呼吸道、完整皮肤消化道、呼吸道、完整皮肤（二）中毒机制（二）中毒机制三、中毒症状三、中毒症状急性中毒急性中毒 lM样症状样症状 AChEAchM-R,N-R（）（）（）（）急性胆碱急性胆碱能危象能危象汗，泪，呼吸腺，消化腺汗

8、，泪，呼吸腺，消化腺支气管支气管 眼眼：瞳孔缩小，眼眉痛，头痛，视物不清：瞳孔缩小，眼眉痛，头痛，视物不清 平滑肌平滑肌：兴兴奋奋腺体腺体 分泌增加：分泌增加：呼吸困难呼吸困难膀胱：尿失禁膀胱：尿失禁 胃肠：恶心呕吐胃肠：恶心呕吐,腹痛腹泻腹痛腹泻,便失禁便失禁 心血管心血管：心率减慢，血压下降：心率减慢，血压下降 l N样症状样症状l中枢神经系统中枢神经系统：先兴奋，后抑制：先兴奋，后抑制 不安，头痛，头昏，昏迷，窒息不安，头痛，头昏，昏迷，窒息肌束震颤肌束震颤 N1副交感副交感N节节节后纤维节后纤维释放释放交感交感N节节（）（）（）（）节后纤维节后纤维释放释放肾上腺髓质肾上腺髓质释放释放

9、N2Ach（+）M-RNAAD、NA肌无力肌无力肌麻痹肌麻痹血压升高血压升高有机磷酸酯类的急性中毒表现有机磷酸酯类的急性中毒表现 作用作用中毒表现中毒表现 M M样作用样作用（轻）（轻）睫状肌、虹膜括约肌收缩睫状肌、虹膜括约肌收缩瞳孔缩小、视力模糊、眼痛瞳孔缩小、视力模糊、眼痛腺体分泌增加腺体分泌增加流涎、流泪、出汗、呼吸道分泌物增加流涎、流泪、出汗、呼吸道分泌物增加呼吸道平滑肌收缩呼吸道平滑肌收缩胸闷、气短、呼吸困难胸闷、气短、呼吸困难胃肠道平滑肌收缩胃肠道平滑肌收缩恶心、呕吐、腹痛、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹泻膀胱括约肌松弛膀胱括约肌松弛小便失禁小便失禁心脏抑制心脏抑制心动过缓心动过缓血管扩

10、张血管扩张血压下降血压下降 N N样作用样作用（中）（中）激动骨骼肌激动骨骼肌N NM M受体受体肌肉震颤、抽搐、肌无力、麻痹肌肉震颤、抽搐、肌无力、麻痹激动骨骼肌激动骨骼肌N NN N受体受体心动过速、血压升高心动过速、血压升高 中枢神经系统作用中枢神经系统作用（重）（重）中枢神经系统中枢神经系统M M受体先激动后抑制受体先激动后抑制不安、头痛、头晕、昏迷、窒息不安、头痛、头晕、昏迷、窒息（四）急性中毒及解救措施（四）急性中毒及解救措施 1 1、一般处理：迅速、一般处理：迅速消除毒物消除毒物以免继续吸收以免继续吸收 皮肤皮肤吸收者，应用温水和肥皂清洗皮肤吸收者，应用温水和肥皂清洗皮肤 口口中

11、毒者中毒者 抽出胃液和毒物抽出胃液和毒物 反复洗胃：反复洗胃：2 2NaHCONaHCO3 3溶液或溶液或1 1食盐水食盐水 导泻：硫酸镁导泻：硫酸镁 眼部眼部染毒：可用染毒：可用2 2碳酸氢钠溶液或碳酸氢钠溶液或0.90.9盐水冲盐水冲洗数分钟洗数分钟 注意：敌百虫注意：敌百虫不用不用碱性溶液；对硫磷碱性溶液；对硫磷不用不用高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液2、阿托品解除、阿托品解除M样症状样症状3、特效解毒药、特效解毒药阿托品的优缺点：阿托品的优缺点： a 迅速缓解迅速缓解M样症状；样症状； b 解除部分解除部分CNS症状：使昏迷患者清醒症状：使昏迷患者清醒 c 对抗部分对抗部分N1R（+）症状症状

12、 d 不能对抗不能对抗N2R（+）症状（即骨骼肌震颤）症状（即骨骼肌震颤） e 不能恢复不能恢复chE活性活性阿托品化指征阿托品化指征瞳孔开始散大；瞳孔开始散大；口干、皮干、颜面潮红、心率加快、口干、皮干、颜面潮红、心率加快、 四肢转暖；四肢转暖；腺体分泌减少、肺部罗音减少；腺体分泌减少、肺部罗音减少；意识好转。意识好转。 阿托品在抢救有机磷中毒时用量较大，阿托品在抢救有机磷中毒时用量较大，不受极量限制，易导致阿托品过量中毒，不受极量限制，易导致阿托品过量中毒，达到阿托品化时表明阿托品已用到足量，达到阿托品化时表明阿托品已用到足量，此时，应减少剂量，延长给药的间隔时间。此时，应减少剂量，延长给

13、药的间隔时间。阿托品应用原则阿托品应用原则早期、足量、反复用药。早期、足量、反复用药。（宁早勿晚、宁快勿慢、（宁早勿晚、宁快勿慢、重复足量、不可不足）重复足量、不可不足）胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药解毒机制：解毒机制： 使磷酰化胆碱酯酶复活使磷酰化胆碱酯酶复活 与体内游离的有机磷结合，防止胆碱酯酶磷与体内游离的有机磷结合，防止胆碱酯酶磷酰化酰化优缺点优缺点1、能迅速缓解骨骼肌兴奋症状，消除肌束颤、能迅速缓解骨骼肌兴奋症状，消除肌束颤动；动；(恢复恢复chE活性，在骨骼肌接头处表现最活性，在骨骼肌接头处表现最明显明显)2、对、对M样症状的疗效较差；样症状的疗效较差；3、不能直接对抗体内已蓄积的乙

14、酰胆碱；、不能直接对抗体内已蓄积的乙酰胆碱；4、对老化的酶疗效较差；、对老化的酶疗效较差；5、中、重度中毒必须与阿托品合用，用药愈、中、重度中毒必须与阿托品合用，用药愈早，效果愈好。早，效果愈好。 用药监护：用药监护：1、用胆碱酯酶复活药不宜同时输注、用胆碱酯酶复活药不宜同时输注GS，以以免降低疗效。免降低疗效。2、快速静脉注射、快速静脉注射500mg/min时，可产生时，可产生轻度乏力、视力模糊、眩晕，恶心、呕吐、轻度乏力、视力模糊、眩晕，恶心、呕吐、心动过速等。心动过速等。3、用量过大（、用量过大（8g/24h）可抑制可抑制chE，导导致神经肌肉传导阻滞，重者可致癫痫发作、致神经肌肉传导阻滞，重者可致癫痫发