糖尿病慢性并发症---微血管病变课件

1、糖尿病慢性(mn xng)并发症微血管病变(bngbin)第一页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变糖尿病慢性(mn xng)并发症微血管病变眼睛肾脏(shnzng)神经大血管病变缺血性心脏病周围(zhuwi)血管病变中风足第二页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变主要(zhyo)内容 微血管病变(bngbin)的种类视网膜病变(bngbin)肾脏病变 微血管病变的定义和临床表现 微血管病变的筛查 微血管病变的治疗和注意事项第三页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变视网膜病变(bngbin)第四页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变眼部疾病(jbng)种类糖尿病性视网膜

2、病变(bngbin)糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正(b zhn)新生血管性青光眼第五页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变糖尿病视网膜病变(bngbin) 流行病学(li xn bn xu)：所有的视网膜疾病： 21-36%威胁(wixi)视力的视网膜疾病： 6-13% 初期无明显症状 当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳 视网膜病变的筛查非常重要第六页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变临床表现 症状多数患者早期(zoq)无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害。 眼底表现血管(xug

3、un)病变，血管(xugun)外病变，黄斑水肿和增殖性病变(bngbin)。第七页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血视网膜病变(bngbin)和失明糖尿病性视网膜病变的国际(guj

4、)临床分级标准第八页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变病变严重程度病变严重程度眼底检查所见眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病性黄斑水肿(shuzhng)分级第九页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变我国采用的分期标准(biozhn)糖尿病视网膜病变的分期期别眼病检查(jinch)所见（+）（+）（+）（+）（+）（+）较小，易数较多，不易(b y)数较小

5、，易数较多，不易数较小，易数较多，不易数单纯性增殖性 有微动脉瘤或有小出血 有黄色“硬性渗出”或并有出血 有白色“软性渗出”或并有出血 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的。第十页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变正常(zhngchng)的视网膜黄斑(hungbn)视盘第十一页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变非增殖性的糖尿病视网膜病变(bngbin)硬性(yngxng)渗出第十二页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变严重(ynzhng)的非增殖

6、性视网膜病变片状出血(ch xi)棉絮(minx)状渗出斑块第十三页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变增殖性视网膜病变(bngbin)新生(xnshng)血管视网膜前出血(ch xi)第十四页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变重度增殖性视网膜病变(bngbin)瘢痕(bn hn)组织第十五页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变玻璃体积血 视野(shy)中可见黑影 部分出血(ch xi)可被吸收 可能有必要(byo)行玻璃体切割术第十六页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变眼底(ynd)荧光血管造影 提供(tgng)更精确的信息1、病变早期可显示(xinsh)微血管瘤

7、、视网膜血管功能失调2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估第十七页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变荧光(ynggung)素渗漏点状出血(ch xi)斑片状出血(ch xi)第十八页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变严重的荧光(ynggung)素渗漏第十九页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变糖尿病视网膜病变(bngbin)毛细血管(mo x xu un)无灌注第二十页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变新生(xnshng)毛细血管纤维(xinwi)增殖增殖性视网膜病变(bngbin)第二十一页，共五十七页。糖尿

8、病慢性并发症-微血管病变美国眼科学会1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估如病变已发生：轻度NPDR：每6-12月检查重度病变：3-6个月检查视网膜病变筛查时机(shj)的选择第二十二页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变筛查试验(shyn) 视力(shl) 直接(zhji)眼底

9、镜检查（散瞳后） 间接眼底镜检查 眼底照相 测量眼内压第二十三页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变主要危险(wixin)因素 糖尿病病程(bngchng) 血糖控制(kngzh)不良 高血压 血脂紊乱 妊娠 糖尿病肾病第二十四页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变治疗 控制血压：减少黄斑水肿的发生率 控制血糖：延缓疾病(jbng)的进展 治疗血脂紊乱 使用阿司匹林 激光治疗第二十五页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变强化(qinghu)治疗DCCT 1型糖尿病 一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76% 二级预防(yfng)组：视网膜病变进展的危险性减少54%UKPDS

10、 2型糖尿病 良好的血糖(xutng)控制：视网膜病变进展的危险性降低2030 严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34第二十六页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变激光治疗(zhlio)全视网膜光凝治疗(zhlio)适用(shyng)于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）第二十七页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变激光治疗局部(jb)光凝治疗适用于伴有黄斑(hungbn)水肿的患者第二十八页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变激光治疗前的准备(zhnbi) 检查视力、眼压(y

11、n y)、角膜、瞳孔、晶状体检查及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查 近期行荧光素眼底血管(xugun)造影，视野检查 向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。第二十九页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变激光治疗后的复查(fch) 激光治疗后36个月复查(fch)荧光素眼底血管造影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充激光。 即使激光治疗后达到治疗效果(xiogu)，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。第三十页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变激光治疗的副作用 周边(zhu bin)视力的丧失、 管状视野、夜盲 色盲 黄斑(hungbn)水

12、肿加重 视力可能(knng)继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力第三十一页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变注意事项运动(yndng)视网膜病变在期和期要避免做震动性运动(yndng)（像跑步、跳跃性动作）、用力的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位或卧位突然站起来）都不合适。第三十二页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变注意事项妊娠(rnshn) 妊娠(rnshn)可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化，但是(dnsh)通常不造成永久性损害 在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料 妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变第三十三页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变特殊人群老年(

13、lonin)患者 白内障增加(zngji)了眼底检查的困难，白内障手术有导致黄斑水肿(shuzhng)的风险 伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致视力下降的主要原因第三十四页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变随访(su fn)主要观察指标第三十五页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变总结 糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症 血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大 视网膜病变可分为不同的级别 常规的筛查是必要的 早期及时的治疗更有效(yuxio) 激光治疗可以挽救视力第三十六页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变糖尿病肾脏(shnzng)病变第三十七页，共五十七页。糖尿病慢

14、性并发症-微血管病变糖尿病肾病(shn bn)的定义糖尿病肾病(shn bn)是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是糖尿病的主要(zhyo)死亡原因之一。糖尿病肾病是一个综合征： 持续白蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退、心血管并发症的致残率及死亡率高第三十八页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变39流行病学(li xn bn xu) 1型和2型DM病人中，DN发生率高达25%30%；我国2型糖尿病并发肾病(shn bn)的患病率为34.7% ；美国报道1型占30%，2型占25。 1型DM肾损害每5年进展(jnzhn)一期，而2型DM进展(jnzhn)比1型快。第三十九页，共五十七页。糖尿病

15、慢性并发症-微血管病变微量白蛋白尿期(早期(zoq)糖尿病肾病）蛋白尿期（临床糖尿病肾病）慢性肾功能衰竭1015年糖尿病肾病(shn bn)的自然病程早期肾脏肥大功能亢进正常白蛋白尿期第四十页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变糖尿病肾病(shn bn)分期分期GFRUAE血压(xuy)主要病理(bngl)改变I期II期肾小球高滤过期间断白蛋白尿期或正常正常休息正常应激后正常多数正常肾小球肥大肾小球系膜区增宽，GBM增厚III 期 早期糖尿病肾病期IV期 临床糖尿病肾病期大致正常渐持续尿蛋白(-)尿蛋白(+)大量蛋白尿正常或上述病变加重上述病变更重部分肾小球硬化V期肾功能衰竭期大量蛋白尿

16、逐渐肾小球硬化荒废注 GFR：肾小球滤过率： UAE：尿白蛋白排泄率： GBM：肾小球基底膜第四十一页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变筛查 每年都应做肾脏病变的筛检 尿常规 尿蛋白定量 尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常者3个月内重复检测以明确诊断 血清肌酐浓度，最好经过体表面积(min j)的标化 计算肾小球滤过率 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查第四十二页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查(jinch)进行鉴别在诊断在诊断(zhndun)时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖时要排除非

17、糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病尿病肾病糖尿病病程(bngchng)较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型第四十三页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变尿白蛋白：白蛋白排泄(pixi)率：白蛋白/肌酐：30-300 mg/24 hr20-200 g/min2.5-25 mg/mmol (男性(nnxng)）3.5-35 mg/mmol (女性(nxng) 大量白蛋白尿：尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：300 mg/24 hr200 g/min25 mg/mmo

18、l (男性)35 mg/mmol (女性)蛋白尿的定义 微白蛋白尿：第四十四页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变微量白蛋白尿的意义(yy) 1型糖尿病：提示(tsh)早期糖尿病肾病 2型糖尿病：在初次诊断时可能已存在，且是心血管疾病发生率和死亡率增加的相关危险(wixin)因素 微量白蛋白尿的出现意味着需要心血管疾病的筛查，并提示要强化治疗干预第四十五页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变运动月经期间妊娠血糖(xutng)控制差尿路感染高血压心力衰竭影响(yngxing)白蛋白排泄的因素白蛋白排泄的一过性增加第四十六页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变1/905/907/

19、9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一过性微量白蛋白尿105211005020105211005020020 g/min15 g/min连续两天的检测值大于20g/min ，其后三天(sn tin)监测值正常例如：AER (g/min x 1,73m)20015岁女孩(n hi)糖尿病史5年第四十七页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变6/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521岁485020105212001005020 g/min15 g/min1052110年糖尿病病程(bngchng)278253例如(lr):AER (g/min x 1,73m)200女孩100持续性微白蛋白尿连续(linx)三天以上20 g/min第四十八页，共五十七页。糖尿病慢性并发症-微血管病变eGFR肾小球滤过(l u)率的估算 年轻的肥胖女性可能低估(dg)实际肾功能 eGFR 60 ml/min时，计算值比较精确(jngqu). 如果eGFR 60 ml/min时，CVD的危险性增加30 CKD患者最常见的死亡原因为心血管事件（22）第四十九页，共五十七页。糖尿病慢性并