主题6组织框架、质控小组、科室硬件19

1、主题6组织框架、质控小组、科室硬件（19款）1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1科室硬件主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）【C】1 .有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处谿能力。2 .急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3 .预防、保健、康复独立设置。4 .根据病源，匕二级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%5 .医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合"C,并

2、1 .重症医学床位占医院总床位的3%2 .且符合重症评估标准的患者30%3 .医学影像（含CK超声）可提供24小时急诊诊疗服务。AJ符合"B',并1 .重症医学科床位占医院总床位的5%2 .且符合重症评估标准的患者40%【Q急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。AJ符合“B”，并医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求2.3.1.1硬件61.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指

3、南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。过程中，有不断改进的措施，并获落实2.3.1.2硬件6急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1 .急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%医师梯队结构合理。2 .急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3 .急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%护士梯队结构合理。4 .急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5 .若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

4、6 .若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7 .主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并1 .急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%2 .急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%3 .若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室今管理。AJ符合“B”，并1 .急诊科固定(1年以上)的急诊医师/、少于在岗的医师70%2 .急诊科固定(1年以上)的急诊护士不少于在岗的护士80%2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。2.3.5.1硬件6仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南(试行)的基本标准。【Q1 .仪器设备及药品配置符合急诊科建设与

5、管理指南(试行)的基本标准。2 .保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。B符合“C”，并1 .急救设备后专人保养维护。2 .急救药品后专人管理。3 .职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。AJ符合“B”，并急救设备完好率100%处于应急备用状态，有应急调配机制。2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进【1 .由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.3.6.1组织框架6由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，

6、并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。2 .有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3 .急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【B】符合“C”，并1.有统计数据：(1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；(2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数；(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；(4)严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术)手衍在30分钟内到达手术室的比率；(5)实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；(6)急诊患者中收入住院例数与比例；(7)急诊住院占全院住院比例。2 .科室能开展定期评价活动，解读评价结

7、果，有持续改进效果的记录3 .对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序AJ符合“B”，并1 .以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2 .急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3 .能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1 .有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2 .有科室质量与安全管理工作计划并实施。3 .有科室质量与安全管理制度并落实。4

8、.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1 .对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2 .对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。AJ符合“B”，并1 .能够运用质量管理方法匕工具进行持续质量改进。2 .科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评4.5.6.1组织框架6由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。价，优化医疗服务流程1 .

9、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1 .质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2 .职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。AJ符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.7.2硬件6医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【Q1 .医师人数与床位数之比应当为0.3：1以上。2 .由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副

10、高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。3 .护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上。4 .由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。B符合“C”，并人员梯队结构合理。AJ符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。六、手术治疗管理与持续改进4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理

11、小组，并启开展工作的记录。C1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4 .定期开展手术质量评价。5 .将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6 .进行质量与安全管理培训与教育。B符合“C”，并1 .质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2 .职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。4AJ符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.7.1.4

12、硬件6手术麻醉人员配置合理。C1 .人员配谿合理，基本满足临床需要。2 .有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。B符合“C”，并1 .麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2 .护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。AJ符合“B”，并1 .麻醉医师人数与手术台比例2：1。2 .手术室护士人数与手术台比例2.5：1。3 .每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技定期评价对紧

13、急事件处理的反应性。4.8.1.2硬件6重症医学床位设置与人力资源配谿符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【Q1 .重症医学床位占医院总床位的2%2 .医师人数与床位数之比0.8：1,护士人数与患者之比达到2.53 ：1,床位使用率达到75%3 .医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4 .医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。5 .熟练掌握心肺复苏指南的操作技定期评价对紧急事件处理的反应性。B符合“C”，并1 .重症医学床位占医院总床位的3%2 .科主任具由高级专业技术职务任职资格。3 .护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。AJ符合“B”，并1

14、 .重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%2 .科主任具肩主任医师资格。4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.1组织框架6由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2 .有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【B】符合“C”，并1 .质量与安全

15、管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有兼改措施。(1)术后随访制度。(2)麻醉不良事件尢责上报制度。(3)手术安全核查与手术风险评估制度。(4)麻醉约品管理制度。2 .职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。AJ符合“B”，并持续改进后成效。4.8.3.3.硬件6设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。【Q1 .设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态。2 .医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。AJ符合“B”，并定期评价对紧急事件处理的反应性。4.8.5科主任、护士长与具

16、备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。4.8.5.1ICU组织框架6由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负贝医疗质里和女全管理。【Q1 .由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2 .有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【B】符合“C”，并1 .质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2 .职能部门履行监管职责，定期进行评

17、价、分析和反馈。AJ符合“B”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1硬件6康复治疗训练人员具备相应的资质。【C】1 .有南院康复医学专业人员和康复医疔专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2 .有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。B符合“C”，并1 .对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2 .科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3 .职能部门进行检查、

18、反馈，对存在的问题有整改。AJ符合“B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。4.12.1开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。4.12.1.1硬件6实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。【Q1 .后卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2 .有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3 .执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4 .有创操作实行资格授权制。（详见标准条款4.3.5.1、4.3.5.2）【B】符合“C”，并1 .

19、科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2 .开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3 .职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。AJ符合“B”，并相关学科有协调协作机制。4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与4.12.5.1组织框架6有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。1 .有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作2 .有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。【B】符合“C”，并1,开展全程疼痛诊疗质量监控。2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施AJ符合“B”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效4.22.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。4.22.1.1硬件6根据医院的功能任务设置特殊检查