缺血性卒中TIA优化他汀治疗策略

1、SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日以患者为中心缺血性卒中/TIA优化他汀治疗策略SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日以患者为中心的治疗：重视患者的预后“医疗服务的质量和安全性日益受到大家的重视，因而患者的预后也成为了大家关注的焦点”1. Bardes CL. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):782-32. Krumholz HM. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jul;4(4):37

2、4-5 “对患者最为重要的是预后：我是否康复？我的生活质量是否更好？”“中间终点并不是患者主要关注的对象。对患者来讲，替代终点只在一定程度上反映了干预的效果。”SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日我国卒中负担沉重以人为本，改善卒中患者临床预后意义重大脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势卒中患者至少有700万其中缺血性卒中占66.4%脑血管病患病率（）134.0642.64172.6760.96卒中缺血性卒中19902010脑血管死亡人数（万人）卒中死亡人数呈上升趋势2010年成为中

3、国第一位死亡原因卒中患病情况卒中死亡情况中国心血管病报告 2013SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日缺血性卒中/TIA：确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病） 心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作（TIA） 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病 包括踝肱比0.90 其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如： 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块，管腔狭窄50%Jacobson TA, et al. J Clin Lipi

4、dol. 2014;8(5):473-488“ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）”2014热门主题词，包括以下疾病：SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日最新血脂指南，聚焦ASCVD强调以患者为中心，优化ASCVD管理2013 IAS全球血脂异常诊治建议12013 ACC/AHA胆固醇管理指南22014 NLA血脂异常管理建议42014英国NICE血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVD风险是治疗的最终目标1. J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1

5、)29-602. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43564. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日遵循指南，规范他汀治疗积极管理ASCVD风险3. ASCVD高风险1中-高强度他汀LDL-

6、C参考值100mg/dL2.糖尿病2糖尿病+ASCVD糖尿病+40岁岁+1个危险因素*中-高强度他汀 LDL-C参考值70mg/dL LDL-C参考值100mg/dL1.确诊的ASCVD1中-高强度他汀LDL-C参考值70mg/dL减少ASCVD事件患者识别循证优化他汀治疗管理目标患者识别循证优化他汀治疗管理目标患者识别循证优化他汀治疗管理目标高血压+高胆固醇血症+2个主要危险因素*降低ASCVD风险降低ASCVD风险减少ASCVD事件1. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882. American Diabe

7、tes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块 管腔狭窄50%SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日2014 ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南对于血脂异常的他汀治疗推荐动脉粥样硬化源性强效降

8、脂效应的他汀伴颅内动脉粥样硬化性狭窄50%-99%强效降脂效应的他汀伴颅外动脉粥样硬化性狭窄颈动脉狭窄主动脉弓斑块他汀Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究：SPARCL研究被指南重点引用“In the only trial to date dedicated In the only trial to date dedicate

9、d to the evaluation of secondary stroke to the evaluation of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”Levels (SPARCL) study”唯一评价卒中二级预防风险的研究即SPARCL研究Kernan WN, et al. St

10、roke. 2014;45(7):2160-2236SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SPARCL研究推动多部指南更新，为非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者的管理提供重要循证依据2008 ESO 欧洲卒中指南22010 中国卒中二级预防指南32014 AHA/ASA 美国二级预防卒中指南52011 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南42008 AHA/ASA卒中二级预防指南更新11.Adams RJ, et al. Stroke. 2008 May;39(5):1647-52

11、2.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:4575073.中华神经科杂志. 2011, 43(2): 154-1604.Furie KL, et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-765.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SPARCL患者：非心源性缺血

12、性卒中/TIA 合并高胆固醇血症l非心源性缺血性卒中/TIAl无冠心病（CHD）史lLDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L） SPARCL患者Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症SPARCL患者显著特征SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SPARCL研究方案主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间立普妥80 mg/d安慰

13、剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者（n=4,731）6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多个中心双盲阶段Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年

14、12月2日对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症），立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀*任何冠脉事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日对以下缺血性卒中亚型伴高胆固醇血症患者，立普妥被证实一致性降低主要ASCVD风险*主要心血管事

15、件（Major cardiovascular event，MACE）包括：卒中、心源性死亡、非致死性心梗或心跳骤停后的复苏Amarenco P, et al. Stroke. 2009; 40:1405-9大血管亚组（15.8%）TIA亚组（30.9%)小血管亚组（29.8%）不明原因组（21.5%）卒中复发风险 组间差异：P=0.421主要心血管事件* 组间差异：P=0.360SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症不同性别患者，立普妥被证实降低卒中复发风

16、险-16%-25%-16%-19%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%所有卒中卒中/TIA男性女性风险降低（%）P=0.99P=0.64Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-8SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症的老年患者，立普妥同样被证实降低主要ASCVD风险阿托伐他汀（%) 安慰剂（%）卒中（全部人群）卒中（颈动脉狭窄）卒中（无颈动脉狭窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脉事件（

17、全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰剂更好Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-94SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日对于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症伴颈动脉狭窄患者，立普妥被证实显著降低主要ASCVD风险卒 中SPARCL颈动脉狭窄亚组研究共纳入1,007例合并有颈动脉狭窄患者Stroke. 2008 Dec;39(12):3297-302. . Sillesen

18、H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302 卒中任何心血管事件* 颈动脉血管重建术*任何心血管事件：卒中或TIA、心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、不稳定性心绞痛、冠状动脉血管重建术、需紧急住院的心绞痛或心肌缺血、血管重建术（冠状动脉或颈动脉或周围动脉）、有临床意义的周围血管疾病P=0.006SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症）中，立普妥被证实肾脏安全性良好Amarenc

19、o P, et al. Stroke. 2014;45(10):2974-2982SPARCL研究肾功能亚组共纳入4,719例有基线肾功能数据患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR60 mL/min/1.73m2)SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日对于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者立普妥被证实降低主要ASCVD风险降低16%致死性或非致死性卒中风险降低23%卒中/TIA风险减少42%任何冠脉事件降低49%非致死性心肌梗死风险Amarenco P, et al. N

20、Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日立普妥是目前唯一被证实减少非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者卒中复发的他汀他汀针对卒中患者的RCT研究立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀1.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SLD_LPT_141127_4348 有

21、效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日2014英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43562014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心

22、血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD) （心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例1. Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Paci

23、fic Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China2. 立普妥产品说明书. 2014年9月12日版立普妥产品说明书提示，立普妥偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日小结最新指南聚焦ASCVD，强调以患者为中心的治疗1-4SPARCL患者属于确诊的ASCVD患者，其显著特征为：非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症4-5对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固

24、醇血症），立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀5立普妥具有被广泛证实的安全性6-81.J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-602.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43564.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-885.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 200

25、6 Aug 10;355(6):549-596.Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-677.立普妥产品说明书. 2014年9月12日版8.Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, ChinaSLD_LPT_141127

26、_4348 有效期: 2015年12月2日SLD_LPT_141127_4348 有效期: 2015年12月2日立普妥简明处方立普妥产品说明书. 2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀钙适应症：适应症：高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的a和b型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，

27、阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。用法用法用量：用量：本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。 原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影