人工气道的建立与管理重点

1、人工气道的建立与管理重点人工气道的建立与管理重点一、建立人工气道的意义：一、建立人工气道的意义： 及时准确地应用机械通气，能迅及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。吸衰竭患者的重要手段。 而进行机械通气时做好人工气道而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。环节。同时注意，紧急情况下，应首先保同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。

2、不是一味地强求气管插管。人工气道的建立与管理重点二、二、 人工气道概念人工气道概念 是指将一导管经口是指将一导管经口/ /鼻鼻或气管切开插入气管或气管切开插入气管内建立的气体通道。内建立的气体通道。 人工气道的建立与管理重点三、人工气道的种类 常见人工气道的种类常见人工气道的种类l 该方法只作为患者突然该方法只作为患者突然呼吸停止急救时，提供有效通气的、暂呼吸停止急救时，提供有效通气的、暂时性措施，应尽快做气管插管或气管切时性措施，应尽快做气管插管或气管切开。开。l 操作简单，可在紧操作简单，可在紧急情况下置入。但导管不易固定、清醒急情况下置入。但导管不易固定、清醒病人不易耐受，影响吞咽功能，

3、不易长病人不易耐受，影响吞咽功能，不易长时间保留。时间保留。人工气道的建立与管理重点n 经鼻气管内插管：易于固定、病经鼻气管内插管：易于固定、病人多能耐受。但操作较复杂，不做人多能耐受。但操作较复杂，不做紧急插管首选。紧急插管首选。n 气管切开置管：病人多能耐受，气管切开置管：病人多能耐受，病人可进食，适于长期需要人工气病人可进食，适于长期需要人工气道的病人。但操作复杂、创伤较大、道的病人。但操作复杂、创伤较大、局部伤口需要特殊护理、愈合后颈局部伤口需要特殊护理、愈合后颈部留有瘢痕且并发症多。部留有瘢痕且并发症多。 人工气道的建立与管理重点四、人工气道的建立的目的n 建立人工气道的主要目的建立

4、人工气道的主要目的n（1） 保证呼吸道通畅n（2） 保护气道，预防误吸n（3） 便于呼吸道分泌物的清除n（4） 为机械通气提供封闭通道 人工气道的建立与管理重点用物准备：据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸用物准备：据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小

5、于10公分）使头后仰并抬高公分）使头后仰并抬高8-10cm使用简易呼吸器接使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机记录插管位置并做标记记录插管位置并做标记协助患者摆好体位，必要时约束患者双手协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录洗手记录经口气管插管护理配合流程经口气管插管护理配合流程人工气道的建立与管理重点 经口气管插管经口气管插管人工气道的建立与管理重点 经口气管插

6、管经口气管插管人工气道的建立与管理重点经口气管插管经口气管插管人工气道的建立与管理重点经口气管插管经口气管插管人工气道的建立与管理重点经口气管插管经口气管插管人工气道的建立与管理重点人工气道的建立 检查鼻腔有无堵塞、感染、出血、鼻中隔是否偏曲人工气道的建立与管理重点气管切开护理配合流程气管切开护理配合流程用物准备：根据患者选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉用物准备：根据患者选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉剂（剂（5%利多卡因或利多卡因或2%普鲁卡因）、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、普鲁卡因）、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌

7、手套等注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等向病人做解释，必要时约束患者双手向病人做解释，必要时约束患者双手检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征，发现异常，通知与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征，发现异常，通知医生医生插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气固定好气管套管，固定带松紧度以通过一小指为宜，清理气道，接呼吸固定好气管套管，固定带松紧度以通过一小指为宜，清理气道，接呼吸机机协

8、助患者摆好体位，必要时约束患者双手协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录洗手记录人工气道的建立与管理重点五、人工气道的管理（一）管路固定（一）管路固定1 1、 气管插管的固定气管插管的固定 常用的固定方法有：胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸因是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。人工气道的建立与管理重点2 2、 气管切开置管的固定气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧

9、或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。 人工气道的建立与管理重点（二）（二）气囊的管理气囊的管理1 1、 气囊的作用：使气管插管固定在气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。流入肺内，又避免机械通气时漏气。2 2、 气囊的充盈度：气管毛细血管灌气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压

10、约注压约2525cmH2OcmH2O，若气囊压力大于次压若气囊压力大于次压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量前所用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不易造成气管粘气囊，恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过膜损伤。一般充气不超过8-108-10mlml。人工气道的建立与管理重点n3 3、 检测气囊压力：充气时最好有测压检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握装置，无条件测压时，需掌握最小闭合最小闭合容量容量技术。需定时监测气囊压力，鼻饲技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。前一定要监

11、测气囊压力。n4 4、 定期放气囊问题：气管插管或气管定期放气囊问题：气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气是不切开管气囊应常规定期放气、充气是不需要的。因为现在所采用的气囊为低压需要的。因为现在所采用的气囊为低压高容型。高容型。n5 5、 气囊漏气判断：如果机械通气的过气囊漏气判断：如果机械通气的过程中起到压力过低，此时病人往往有明程中起到压力过低，此时病人往往有明显的喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换显的喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。气管导管。人工气道的建立与管理重点n最小闭合容量最小闭合容量（MOV）定义定义：气囊充气后，吸气时气囊充气后，吸气时无气体漏出无气体漏出步骤步骤：

12、1将听诊器放于气管处，向将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气囊内注气，直到听不到漏气声为止。气声为止。2然后抽出然后抽出ml气体，可闻及气体，可闻及少量的漏气声。少量的漏气声。3再注气，直到在吸气时听再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。不到漏气声为止。优点优点：1不易发生误吸。不易发生误吸。2不影响潮气量。不影响潮气量。缺点缺点：比比MLT易发生气道损伤易发生气道损伤 人工气道的建立与管理重点 最小漏气技术（MLT）气囊充气后，吸气时有少量气囊充气后，吸气时有少量气体漏出气体漏出步骤步骤：mlml开始，直到吸气时开始，直到吸气时听到少量漏气为止听到少量漏气为止优点优点： 1 1

13、避免气囊上产生滞留避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有一物，因在气囊周围有一向上的气流，可将流向向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。肺内的痰液咳出。2 2 减少了潜在的气道损减少了潜在的气道损伤伤（与与MOVMOV相比相比）。缺点缺点： 1 1 易发生误吸，气囊周易发生误吸，气囊周围的滞留物渗入肺内。围的滞留物渗入肺内。2 2 对潮气量有影响。对潮气量有影响。 人工气道的建立与管理重点人工气道的管理n( (三）人工气道的温湿化三）人工气道的温湿化 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸

14、道加温、加湿立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要。温、湿化非常重要。人工气道的建立与管理重点1 1 蒸汽加温湿化蒸汽加温湿化 是呼吸机的重要组成部分，它可加温是呼吸机的重要组成部分，它可加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保持在持在32-3732-37，气体相对湿度，气体相对湿

15、度95-100%95-100%左右左右. .加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，要经常清除，以免积水太多返流入患者气要经常清除，以免积水太多返流入患者气道内发生气道感染。湿化罐中水位应定在道内发生气道感染。湿化罐中水位应定在标准线以内，过高会影响通气量，过低易标准线以内，过高会影响通气量，过低易被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物不得使用生理盐水和药物

16、 . .2 2 雾化吸入及给药雾化吸入及给药 人工气道的建立与管理重点3 3 气管内滴入气管内滴入 是一种传统的气道湿化方法，是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害有害作用和潜在的危害 . .现在临床现在临床上多应用上多应用2.5%2.5%碳酸氢钠溶液，在吸碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸痰前抽吸2-52-5mlml注入气道，可迅速注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，

17、使其易于吸出。释痰液，使其易于吸出。 人工气道的建立与管理重点4 4、人工鼻（温、人工鼻（温- -湿交换过滤器）的应用湿交换过滤器）的应用 人工鼻又称温人工鼻又称温- -湿交换过滤器（湿交换过滤器（heat heat and moisture exchanger, HMEand moisture exchanger, HME）是由是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气体

18、内的热量和水分保留下来，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。的危险性。人工气道的建立与管理重点人工气道的管理n（四）（四） 吸痰吸痰n 建立人工气道后的患者，因会厌失建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要

19、的技术之一。吸痰是一行极为重要的要的技术之一。吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。制感染极为重要。 人工气道的建立与管理重点人工气道的管理1 1、 吸痰时导管插入深度吸痰时导管插入深度吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长延长1-21-2cmcm。2 2、 吸痰管及吸痰时机的选择吸痰管及吸痰时机的选择 吸痰管长度应选择比气管套管长吸痰管长度应选择比气管套管长4-54-5cmcm，粗细粗细为气管插管内径的为气管插管内径的1/21/2或略小于人工气道内径或略小于人工气道内径的的1/

20、21/2。 kpa ( 80120 mmHg )kpa ( 80120 mmHg ) 人工气道的建立与管理重点适时吸痰适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X-ray等） 人工气道

21、的建立与管理重点3 3 吸痰步骤吸痰步骤 充分评估病人充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧吸痰前给予吸纯氧2-32-3分钟，观察分钟，观察SpO2SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 10- 10-1515秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。 吸痰后再给

22、予吸痰后再给予2-32-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾 听呼吸音，观察患者有无不良反应听呼吸音，观察患者有无不良反应 洗手并记录洗手并记录人工气道的建立与管理重点人工气道的管理4 4 不当吸痰的后不当吸痰的后果果n气道粘膜损伤气道粘膜损伤n 肺不张肺不张n加重缺氧加重缺氧n心律失常心律失常n支气管哮喘患支气管哮喘患 者，可能诱发支者，可能诱发支气管痉挛气管痉挛人工气道的建立与管理重点五、吸痰注意

23、事项（1） 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。（2） 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者自主咳痰。（3） 吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作人工气道的建立与管理重点（4） 为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。人工气道的建立与管理重点（5） 吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸

24、痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过10-15秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。人工气道的建立与管理重点（五）（五） 预防通气机相关性肺炎预防通气机相关性肺炎1 1、概念：、概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。人工气道的建立与管理重点2 2、 常见危险因素常见危险因素n 老年高龄n 应用抗菌药物和制酸剂n 口咽部定植细菌下移n 雾化器储水罐污染人工气道的建立与管理重点3 3、预防预防n （1） 做好洗手、室内消毒等n （2）掌握正确的吸痰技术，要“待气管如血管”，彻底清除呼吸道内的分泌物n （3 )预防医源性污染，减少呼吸机管路不必要的“拆除”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用n (4)胃肠营养及管理，监测感染的迹象。人工气道的建立与管理重点人工气道并发症及防治人工气道并发症及防治 建立人工气道时的并发症及其处理建立人工气道时的并发症及其处理 n 口腔插管时，直接喉镜应用不当