胃癌围手术期护理

1、护理查房护理查房LOGO胃癌患者围手术期护理-苏北人民医院胃肠外科 2013-08-四史现病史：上腹部胀痛不适 2月 既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物过敏史家族史否认家族性遗传病史既往史：甲低20余年，高血压病史20余年过敏史：否认食物药物过敏史现病史：上腹部胀痛不适 2月四史四史 家族史否认家族性遗传病史嗜好嗜好:无无饮食饮食一日三餐以一日三餐以米面为主米面为主自理自理生活自理生活自理排泄排泄大便大便1次次/d小便小便4-6次次/d睡眠睡眠每天睡眠每天睡眠时间时间7小小时时六心里社会六心里社会六心理六心理社会社会精神状态精神状态 ： 神志清神志清, ,精神精神一般

2、一般性格与交际性格与交际能力能力 ：希：希望与人交往望与人交往心理状态心理状态 ：焦虑、恐惧焦虑、恐惧家庭状况家庭状况 ： 家庭和睦家庭和睦经济状况经济状况 ：良好良好对疾病认对疾病认知知: :缺乏缺乏专科体检专科体检v神志清楚，精神一般神志清楚，精神一般vT 37.0 P 84次次/分分 R 18次次/分分 BP 152/91mmHgv体重体重 60kg，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染v腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹轻压痛腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹轻压痛 ，无肌，无肌卫卫v及反跳痛，莫菲征阴性，腹水征阴性，肠鸣音弱，及反跳痛，莫菲征阴性，腹水征阴性，肠鸣音弱，约约

3、4次次/分分术前宣教术前宣教评估评估皮肤准备皮肤准备肠道准备肠道准备药物试验药物试验深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽 床上大小便床上大小便手术当天手术当天术后情况术后情况胃大部分切除术后胃瘫的护理胃大部分切除术后胃瘫的护理定义定义v胃大部切除术后胃瘫综合征胃大部切除术后胃瘫综合征(PGS)也称胃手术后也称胃手术后胃无张力症，是一种胃手术后以胃排空障碍为主胃无张力症，是一种胃手术后以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。是胃手术后少见的要征象的胃动力紊乱综合征。是胃手术后少见的近期并发症之一，一旦发生，常持续较长时间、近期并发症之一，一旦发生，常持续较长时间、治疗和护理非常棘手。治疗和护理非常

4、棘手。临床表现临床表现 v临床表现本多发生于术后临床表现本多发生于术后512 d，表现为术后，表现为术后5-6 d，进流质时或流质改为半流质时出现恶心、，进流质时或流质改为半流质时出现恶心、呕吐、上腹饱胀，呕吐后症状减轻或暂时缓解，呕吐、上腹饱胀，呕吐后症状减轻或暂时缓解，胃肠减压抽出液胃肠减压抽出液8002 000mld。查体：上。查体：上腹部饱胀，有轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减腹部饱胀，有轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱或正常。弱或正常。治疗与转归治疗与转归v治疗：给予禁食、持续胃肠减压；每天用治疗：给予禁食、持续胃肠减压；每天用35温盐水洗胃；早期营养支持包括肠内和肠外营温盐水洗胃；早

5、期营养支持包括肠内和肠外营养，维持水电解质平衡；先后联合应用胃复安、养，维持水电解质平衡；先后联合应用胃复安、吗叮啉、西沙比利、红霉素、新斯的明等胃动力吗叮啉、西沙比利、红霉素、新斯的明等胃动力药及生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌；辅以激药及生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌；辅以激素、中医针灸治疗；同时给予心理疏导。素、中医针灸治疗；同时给予心理疏导。v转归：一般胃瘫持续时间最短转归：一般胃瘫持续时间最短11 d，最长，最长42 d，经联合治疗后可能会治愈出院。经联合治疗后可能会治愈出院。护理措施护理措施v保持有效的胃肠减压保持有效的胃肠减压v洗胃护理洗胃护理v腹部按摩腹部按摩v促进胃动力恢复用药

6、的护理促进胃动力恢复用药的护理v心理护理心理护理 v肠外营养肠外营养(TPN)的护理的护理保持有效的胃肠减压保持有效的胃肠减压v 胃瘫时残胃扩张，胃内容物潴留，胃黏膜、吻合口充血水胃瘫时残胃扩张，胃内容物潴留，胃黏膜、吻合口充血水肿，若不能及时有效地排出胃内潴留物，会使本来无力收肿，若不能及时有效地排出胃内潴留物，会使本来无力收缩的残胃亦成恶性循环，因此，应保持有效的胃肠减压。缩的残胃亦成恶性循环，因此，应保持有效的胃肠减压。有效的胃肠减压能消除胃扩张，减轻胃黏膜、吻合口充血有效的胃肠减压能消除胃扩张，减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进残胃功能的恢复。胃瘫确诊以后，应立即给予水肿，促进残胃功能的

7、恢复。胃瘫确诊以后，应立即给予持续胃肠减压，根据胃手术后的解剖特点将胃管插入残胃持续胃肠减压，根据胃手术后的解剖特点将胃管插入残胃底部，接负压球，持续负压吸引，并每天规律记录胃液量、底部，接负压球，持续负压吸引，并每天规律记录胃液量、颜色、气味等性质，注意观察恶心、呕吐频率，呕吐量、颜色、气味等性质，注意观察恶心、呕吐频率，呕吐量、肠鸣音等，了解胃排空情况。每日对插入胃管的一侧鼻孔肠鸣音等，了解胃排空情况。每日对插入胃管的一侧鼻孔进行生理盐水清洗，去除鼻腔干痂，并注意防止防止鼻腔进行生理盐水清洗，去除鼻腔干痂，并注意防止防止鼻腔黏膜出现破溃感染。胃瘫患者胃管留置时间往往较长，不黏膜出现破溃感染

8、。胃瘫患者胃管留置时间往往较长，不能轻易拔除，如果胃液引流量明显减少，可夹闭胃管观察能轻易拔除，如果胃液引流量明显减少，可夹闭胃管观察12 d，如果患者未出现腹胀、呕吐等不适，再拔除胃，如果患者未出现腹胀、呕吐等不适，再拔除胃管，可避免反复插管加重患者负担。管，可避免反复插管加重患者负担。洗胃护理洗胃护理 v高渗盐水洗胃可减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，高渗盐水洗胃可减轻胃黏膜、吻合口充血水肿，促进胃动力恢复。用促进胃动力恢复。用38一一40，35盐盐水水5001 000 ml洗胃，洗胃，2次次d。洗胃时准确。洗胃时准确记录洗胃的出入液量，并且回抽洗胃液时负压不记录洗胃的出入液量，并且回抽洗胃液时

9、负压不宜过大，以免损伤胃黏膜。同时可以变换体位，宜过大，以免损伤胃黏膜。同时可以变换体位，加强洗胃的效果加强洗胃的效果 腹部按摩腹部按摩v有文献报道腹部按摩对肠蠕动及胃动力的恢复有有文献报道腹部按摩对肠蠕动及胃动力的恢复有促进作用促进作用p，。方法：嘱患者仰卧，放松腹部，。方法：嘱患者仰卧，放松腹部，以脐为中心，由内向外顺时针按摩，按摩时间以脐为中心，由内向外顺时针按摩，按摩时间1030 min，以患者不疲劳为宜。例采用腹部，以患者不疲劳为宜。例采用腹部按摩，取得一定疗效。按摩，取得一定疗效。促进胃动力恢复用药的护理促进胃动力恢复用药的护理v促进胃动力恢复，除以上一些措施外，目前临床促进胃动力

10、恢复，除以上一些措施外，目前临床上主要应用促胃动力药促进胃蠕动，应用较多的上主要应用促胃动力药促进胃蠕动，应用较多的有甲氧氯普胺、新斯的明、多潘立酮、西沙比利、有甲氧氯普胺、新斯的明、多潘立酮、西沙比利、红霉素等，同时给予生长抑素、制酸剂降低胃肠红霉素等，同时给予生长抑素、制酸剂降低胃肠液分泌，减轻胃肠负担，辅以激素、中药、针灸液分泌，减轻胃肠负担，辅以激素、中药、针灸等治疗。在用药过程中除了观察疗效外，还要密等治疗。在用药过程中除了观察疗效外，还要密切观察有无药物的不良反应。切观察有无药物的不良反应。v胃瘫是一种功能性疾病，经非手术治疗均能痊愈，胃瘫是一种功能性疾病，经非手术治疗均能痊愈，但

11、其发病原因不明确，病程长，因此，加强心理但其发病原因不明确，病程长，因此，加强心理护理，持续有效的胃肠减压，做好洗胃护理，注护理，持续有效的胃肠减压，做好洗胃护理，注意用药的观察，维持水、电解质、酸碱平衡，做意用药的观察，维持水、电解质、酸碱平衡，做好肠内外营养的护理及饮食指导，可以提高治疗好肠内外营养的护理及饮食指导，可以提高治疗效果，改善胃瘫症状，减轻患者的身心痛苦，提效果，改善胃瘫症状，减轻患者的身心痛苦，提高患者的生活质量。高患者的生活质量。焦虑焦虑 与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。与环境的改变、对疾病手术缺乏了解及担心预后等有关。 v热情接待病人，介绍病区环境、病房

12、规章制度、热情接待病人，介绍病区环境、病房规章制度、管床医生及护士。管床医生及护士。v讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了解。讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了解。v根据疾病及病人的承受力，注意保护性医疗制度。根据疾病及病人的承受力，注意保护性医疗制度。v讲解手术的安全性、必要性以及疾病的愈合情况，讲解手术的安全性、必要性以及疾病的愈合情况，介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮助病人树立战胜疾病的信心。助病人树立战胜疾病的信心。v指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸、散步、指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸、散步、听音乐等。听音乐等。

13、 肠内外营养肠内外营养营养支持(NS)：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途经补充或提供维：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途经补充或提供维持人体必需的营养素。包括持人体必需的营养素。包括肠内、肠外营养肠内、肠外营养。人体能量来源：糖、蛋白质、脂肪人体能量来源：糖、蛋白质、脂肪手术创伤应激后的神经手术创伤应激后的神经内分泌变化时三大营养素处于分解内分泌变化时三大营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态代谢增强而合成降低的状态中小型手术病人大多能耐受术后轻至中度的分解代谢，并在中小型手术病人大多能耐受术后轻至中度的分解代谢，并在短期内得以恢复。而较大手术和多发性创伤病

14、人因多置身短期内得以恢复。而较大手术和多发性创伤病人因多置身于院内多种易感因素和各种治疗处理中，防御机制因此受于院内多种易感因素和各种治疗处理中，防御机制因此受到破坏，致感染机会增加。大量消耗和补充不足进一步削到破坏，致感染机会增加。大量消耗和补充不足进一步削弱防御能力，诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率弱防御能力，诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率。因此和死亡率。因此对较大手术、创伤、有营养不良风险的病对较大手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时合理的营养支持人，提供及时合理的营养支持营养评价的方法营养评价的方法v 病史：慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等病史：慢性消耗性疾

15、病、手术创伤、感染等v 人体测量指标：体重：实际体重仅为理想体重的人体测量指标：体重：实际体重仅为理想体重的90%以下时，视为以下时，视为 体重显著下降体重显著下降 体质指数体质指数(BMI）：）：BMI=体重（体重（kg）/身高（身高（m）2 理想值理想值18.523 23为超重为超重 三头肌皮褶厚：男三头肌皮褶厚：男:11.313.7mm，女：，女：14.918.1mm 臂肌围臂肌围 生物电阻抗生物电阻抗v 实验室检测指标：肌酐身高指数实验室检测指标：肌酐身高指数 血浆蛋白质血浆蛋白质 氮平衡氮平衡 整体蛋白质更新率整体蛋白质更新率 免疫指标免疫指标营养不良的类型营养不良的类型v1 1消瘦

16、型营养不良：为能量缺乏型，临床表现为消消瘦型营养不良：为能量缺乏型，临床表现为消瘦瘦v2 2低蛋白型营养不良：为蛋白质缺乏型，主要表现低蛋白型营养不良：为蛋白质缺乏型，主要表现为水肿，体重下降不明显为水肿，体重下降不明显v3 3混合型营养不良：又称蛋白质混合型营养不良：又称蛋白质- -能量缺乏型营养能量缺乏型营养不良不良营养支持的体征营养支持的体征v有下列情况之一时，应提供营养支持：有下列情况之一时，应提供营养支持：近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10%10%连续七天以上不能正常进食连续七天以上不能正常进食血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L100150ml100150ml应延迟

17、或暂应延迟或暂停输注停输注 (4) (4) 注意观察注意观察：输注过程中，若病人突然呛咳、呼吸短促或咳出营：输注过程中，若病人突然呛咳、呼吸短促或咳出营养液样物，提示有误吸的可能。养液样物，提示有误吸的可能。处理处理：a、立即停止输注，并尽量吸尽胃内容物； b、指导并刺激病人咳嗽,以排出吸入物和分泌物；c、必要时经气管镜清除误吸物和分泌物； d、遵医嘱治疗肺水肿，并使用抗菌药物；e、密切观察呼吸状态和病情变化。 2 2、胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀与输注速度过快、乳糖不耐受、恶心、呕吐、腹胀与输注速度过快、乳糖不耐受、脂肪含量高、食物有异味等有关；腹泻与小肠吸收能力下脂肪含量高、食物有异味等

18、有关；腹泻与小肠吸收能力下降、乳糖酶缺乏、脂肪酶缺乏、营养液温度高低等有关输降、乳糖酶缺乏、脂肪酶缺乏、营养液温度高低等有关输注时应注时应注意注意： （1 1）浓度浓度：从低浓度开始输注，通常起始浓度为：从低浓度开始输注，通常起始浓度为8%10%8%10%，根据胃肠道的适应程度逐渐增至根据胃肠道的适应程度逐渐增至20%25%.20%25%. (2) (2) 温度温度：营养液的温度接近正常体温为宜，可使用恒：营养液的温度接近正常体温为宜，可使用恒温输液加热器来保持温度。温输液加热器来保持温度。 (3) (3)输注量和速度输注量和速度：应从：应从少量少量开始，开始，250500ml/d250500

19、ml/d，在，在5 5天左右逐渐天左右逐渐达到全量，达到全量，20002500ml/d20002500ml/d。输注速度从。输注速度从20ml/h20ml/h开始，根据病人的适开始，根据病人的适应程度逐步增加速度，维持应程度逐步增加速度，维持100ml/h100ml/h匀速输注。匀速输注。 （4 4）用药护理用药护理：a a、某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等需经稀释、某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等需经稀释后再输注；后再输注；b b、低蛋白血症者遵医嘱先输注人血蛋白或血浆；、低蛋白血症者遵医嘱先输注人血蛋白或血浆；c c、严重、严重腹泻者遵医嘱给予止泻药。腹泻者遵医嘱给予止泻药。 （5 5）避

20、免营养液污染或变质避免营养液污染或变质：营养液最好：营养液最好现配现用现配现用，如若不能，如若不能，就放入就放入4 4的冰箱内保存，输注前复温至正常温度后使用；营养液在的冰箱内保存，输注前复温至正常温度后使用；营养液在室温下输注的时间不应超过室温下输注的时间不应超过68h;68h;每天更换输注装置，间歇推注时每每天更换输注装置，间歇推注时每次推注前用次推注前用75%75%酒精消毒营养管接口，完毕后用无菌纱布包裹。酒精消毒营养管接口，完毕后用无菌纱布包裹。 3、代谢性并发症 高血糖和低血糖高血糖和低血糖：高血糖症常见于接受高热卡喂养者，：高血糖症常见于接受高热卡喂养者，或糖尿病、高代谢及类固醇药

21、物治疗者；应定时测尿糖血或糖尿病、高代谢及类固醇药物治疗者；应定时测尿糖血糖，一旦发现高血糖，遵医嘱给予胰岛素治疗。低血糖症糖，一旦发现高血糖，遵医嘱给予胰岛素治疗。低血糖症多发于长期肠内营养而突然停止者，所以肠内营养要逐步多发于长期肠内营养而突然停止者，所以肠内营养要逐步减量减量 电解质失衡电解质失衡：营养液总量不足或过多，钠钾含量过：营养液总量不足或过多，钠钾含量过低或过高，腹泻等均可以导致电解质紊乱，常见的有低低或过高，腹泻等均可以导致电解质紊乱，常见的有低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症等。钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症等。 再进食综合征再进食综合征：即严重营养不良病人初次进

22、行肠内：即严重营养不良病人初次进行肠内营养时，可出现一系列症状如肌无力、精神状态改变、营养时，可出现一系列症状如肌无力、精神状态改变、弥漫性感觉丧失、心率失常、心力衰竭等。因此在进行弥漫性感觉丧失、心率失常、心力衰竭等。因此在进行肠内营养时，应给与少于实际需要的热量、钠和体液，肠内营养时，应给与少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变。以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变。4.感染性并发症吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染 因此在进行肠内营养时应严格无菌操作，避免营养因此在进行肠内营养时应严格无菌操作，避免营养液变质等。若发现并发症，立即停止

23、输注，报告医生，去除液变质等。若发现并发症，立即停止输注，报告医生，去除病因，应用抗生素，避免继发性感染。病因，应用抗生素，避免继发性感染。肠外营养肠外营养肠外营养（肠外营养（PNPN）: :即静脉内营养，指通过静脉途径即静脉内营养，指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。根据病人的情况可提供人体代谢所需的营养素。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（者时称作部分肠外营养（PPNPPN），采用后者时称），采用后者时称作完全肠外营养（作完全肠外营养（TPNTPN）。）。PN的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证v 适应

24、证：营养不良适应证：营养不良 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食 高分解代谢状态高分解代谢状态 抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者v 禁忌证：严重水电解质酸碱平衡失调禁忌证：严重水电解质酸碱平衡失调 出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱 休克休克肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、氨基酸、肠外营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质。维生素、微量元素和矿物质。 ( (一一) )糖类糖类 葡萄糖是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但葡萄糖是肠外营养支持治疗时

25、主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜脂肪肝，故每天的供给量不宜300300400g400g。葡萄糖约。葡萄糖约占总热量的占总热量的50506060。为促进合成代谢和葡萄糖的利。为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素，一般为用，可按比例添加胰岛素，一般为1g1g糖，糖，4848单位胰岛素单位胰岛素v (二二)脂肪脂肪v 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子脂肪

26、的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世世纪纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历

27、史。由单能源转向双能源的历史。v 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约，约占总能量的占总能量的2030。v 三三) )氨基酸氨基酸v 1 1氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源v 蛋白质有蛋白质有2020种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与

28、不平衡型氨基酸溶液。与不平衡型氨基酸溶液。v 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA）由）由3 3种氨基酸配制而成。种氨基酸配制而成。L-L-缬氨酸缬氨酸, ,亮氨酸亮氨酸, ,异亮氨酸异亮氨酸v 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（l8AAl8AA）由）由1818种氨基酸配制而成的灭菌水溶液种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 v 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（20AA20AA）由）由2020种氨基酸配制而成的灭菌水溶液种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 v v 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非

29、必需氨基酸比例一般达到定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1 1：1313时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。的营养支持。v 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视

30、应用目的、病情等因素而定。疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。 是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。 正常饮食或短期正常饮食或短期TPNTPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPNTPN时，时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有则应重视微量元

31、素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有1010余余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。维生素和矿物质肠外营养的输注途径PNPN分中心静脉营养（分中心静脉营养（CPNC

32、PN）和周围静脉营养（）和周围静脉营养（PPNPPN），即），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。v 短期（短期（22周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可选择周围静脉输注难时，可选择周围静脉输注v 对于需长期对于需长期PNPN支持、输注的液体量受限以及营养需求较支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（高的病人应选择中心静脉营养（CPNCPN）。）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管

33、壁的刺激，常被选的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做做CPNCPN的途径。的途径。各种营养物质各种营养物质无菌环境中（层流室和层流台）无菌环境中（层流室和层流台）科学地混合配制（按次序：先电解质，再氨基酸，最后脂肪乳）科学地混合配制（按次序：先电解质，再氨基酸，最后脂肪乳）（原因：防止形成大分子颗粒，造成脂肪栓塞）（原因：防止形成大分子颗粒，造成脂肪栓塞）同一容器同一容器 ( ( 聚合材料制成的输液袋或玻璃容器聚合材料制成的输液袋或玻璃容器 ) )所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人输注方式1.全营养混合液（TNA）：又称全合一营养液2.单瓶TNATNA混合液的配制混合液的

34、配制 配制顺序：配制顺序：磷酸盐加入到葡萄糖液中；磷酸盐加入到葡萄糖液中；微量元素和电解质需加入到氨基酸溶液中；将上述两液转入微量元素和电解质需加入到氨基酸溶液中；将上述两液转入3 L3 L静脉营养输液袋中静脉营养输液袋中, ,并观察有无沉淀；并观察有无沉淀；将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中；将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中；将脂肪乳、维生素混合液转移入将脂肪乳、维生素混合液转移入3 L3 L袋中；袋中；排气后轻轻摇动排气后轻轻摇动3 L3 L袋使其均匀袋使其均匀, ,贴标签贴标签( (注明配方组成、床号、注明配方组成、床号、姓名、性别、配制时间、应用效期姓名、性别、配制时间、

35、应用效期) ) 配制要求：配制要求：对每个处方要求液体总量对每个处方要求液体总量1 500 ml;1 500 ml;混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为0%0%23%,23%,利于混合液的稳定；利于混合液的稳定；控制控制5%5%葡萄糖的用量：因葡萄糖的用量：因5%5%葡萄糖渗透压与血浆渗透压相等葡萄糖渗透压与血浆渗透压相等, ,高温或高温或长期储存长期储存, ,可使葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基发生可使葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基发生MaillandMailland反应反应, ,导致氨基酸的利用率下降导致氨基酸的利用率下降, ,使混合液变棕黄色；使混合液变棕黄

36、色；控制控制50%50%葡萄糖的用量：因葡萄糖的用量：因50%50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚聚, ,使脂肪颗粒间的空隙消失使脂肪颗粒间的空隙消失, ,致使部分脂肪颗粒表层受破坏致使部分脂肪颗粒表层受破坏, ,营养液被营养液被破坏；破坏；混合液中必须有一定量的氨基酸溶液混合液中必须有一定量的氨基酸溶液, ,保证混合后的保证混合后的pHpH稳定在一定范稳定在一定范围内；围内； 混合液中禁止加入其他除已有资料报道或验证考察安全的药物混合液中禁止加入其他除已有资料报道或验证考察安全的药物注意事项：注意事项：v 1.配置后的溶液应保存在配置后的溶液应保存在4度冰

37、箱内，度冰箱内，24-48小时输完。输注前小时输完。输注前0.51h取出，置室温下复温后再使用。取出，置室温下复温后再使用。v 2. 如室温大于如室温大于25度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质破坏，液体变质v 3. 配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀产生磷酸钙沉淀v 4 .TNA的葡萄糖溶液最终浓度应小于的葡萄糖溶液最终浓度应小于25%，Na，K离子总量应小离子总量应小于于150mmoL/L ，Ca，Mg 小于小于4mmoLv 5. T

38、PN的的PH值应大于值应大于5，不应加入其他药物。，不应加入其他药物。“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势v 糖脂利用率糖脂利用率 v 氮平衡氮平衡 v 代谢性并发症代谢性并发症v 污染污染，导管感染，导管感染v 各种成份得到稀释各种成份得到稀释v 静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷v 脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受

39、损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、的转运、 - -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体代谢终产物中出现酮体 酮症酮症 - -氧化生成的大量乙酰辅酶氧化生成的大量乙酰辅酶A A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增堆积，糖异生

40、加速，导致蛋白分解代谢增强强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷v 高血糖高血糖 葡萄糖输入过快v 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全v 低血糖低血糖 输入外源

41、性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降四、肠外营养支持的并发症及其防治四、肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。防治原则为：置管操作必须严格执行操作规程和技术要求

42、；导管留置期间必须严密观察导管的位置是否保持在原始固定位置、输注通畅与否、严防导管滑脱等意外；从严掌握经深静脉输注的适应证，一旦患者情况允许，尽快改由周围静脉途径 1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4空气栓塞空气栓塞 5导管错位或移位导管错位或移位6感染感染7代谢紊乱代谢紊乱8血栓性静脉炎血栓性静脉炎 (二二)感染性并发症感染性并发症肠外营养的感染性并发症主要是肠外营养的感染性并发症主要是导管性服毒症导管性服毒症。与置管技术、导管使用及导。与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。管护理有密切关系。临床表现为突发的寒

43、战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性服毒症已经存在。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性服毒症已经存在。发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察液管，更换新的输液。观察 8 h，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若作导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若 24 h后发热仍不退，后发热仍不退，则应选用抗生素。则应选用抗生素。导管性服毒症的预防措施有：导管性服毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守无菌技放置导管应严格遵守无菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测