冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Diseases) 冠 心 病 目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.急性心肌梗塞的诊断 2.急性心肌梗塞的心电图改变 3.急性心肌梗塞的鉴别诊断 本课新进展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点 冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧挛

2、使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称为冠心病而引起的心脏病，统称为冠心病 （Coronary Heart Diseases)Coronary Heart Diseases)。冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见（60岁）3、性别特点：男性女性，女性绝经后十年， 男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村,北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化冠心病易患因素冠状动脉解剖 注：注：LADLAD病变占病变占65%65%，RCARCA病变占病变占25-30%25-30%， LCX 15-20% LCX 15-20

3、%，LMA 1-2%LMA 1-2%冠心病分型冠心病分型一、无症状心肌缺血型冠心病一、无症状心肌缺血型冠心病二、二、心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病三、三、心肌梗塞型冠心病心肌梗塞型冠心病四、缺血性心肌型冠心病四、缺血性心肌型冠心病五、猝死型冠心病五、猝死型冠心病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome） 定义：定义：(1)(1)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (2)(2)急性急性STST抬高型心肌梗塞抬高型心肌梗塞 (3)(3)非非STST抬高型心肌梗塞抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合症。统称为急性冠状

4、动脉综合症。心绞痛心绞痛 定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生 急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的 临床综合症。临床综合症。发病机制1 1、冠脉狭窄或痉挛：、冠脉狭窄或痉挛：70%70%有临床意义有临床意义2 2、耗氧量增加因素、耗氧量增加因素: : 心肌张力增加心肌张力增加劳累、激动、心衰、劳累、激动、心衰、 心肌收缩力增加心肌收缩力增加收缩压增加、心率增加收缩压增加、心率增加3 3、心肌缺氧、心肌缺氧酸性代谢产物增加（乳酸、丙酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼

5、痛。生疼痛。冠心病病理机制粥样斑块形成心绞痛临床表现症状特点1、部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。2、性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓解。3、诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟， 疼痛在诱因当时而外之后。4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。心绞痛临床表现体征1、一般无异常体征2、发作时血压可增高，心率增快3、心尖部暂时性收缩期杂音4、可有第三或第四心音心绞痛辅助检查1、心电图：静息时可正常，发作时心电图： (1)ST段压低0.1m

6、v(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛）2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低 0.1mv，持续2分钟3、冠脉造影：冠脉狭窄70-75%以上冠脉正常心电图心绞痛临床诊断1 1、典型症状和体征，含服硝酸甘油、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-32-3分钟内解。分钟内解。2 2、心电图发作时有、心电图发作时有ST-TST-T改变改变3 3、冠脉造影显示：有冠脉超过、冠脉造影显示：有冠脉超过75%75%以上狭窄以上狭窄心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1 1、心脏神经官能症、心脏神经官能症2 2、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞3 3、X X综合征综合征4 4、肋间神经痛、肋间神经

7、痛心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作时发作时1 1、休息、休息2 2、吸氧、吸氧3 3、药物、药物: : 硝酸甘油片硝酸甘油片0.3mg0.3mg舌下含服，舌下含服，1-21-2分钟见效分钟见效 消心痛片消心痛片 5mg 5mg 舌下含服，舌下含服，2-52-5分钟见效分钟见效 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯 0.2ml0.2ml舌下含服，舌下含服，1515秒见效秒见效心绞痛治疗心绞痛治疗一、硝酸酯类药：一、硝酸酯类药： 消心痛消心痛 10mg tid10mg tid二、二、 受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克 25mg bid25mg bid三、钙拮抗剂：三、钙拮抗剂： 硫氮草酮硫氮草酮 30mg

8、 tid30mg tid四、抗血小板：四、抗血小板： 阿斯匹林阿斯匹林 0.1 qd0.1 qd 波立维波立维 75mg qd75mg qd五五抗抗 凝；凝； 低分子肝素低分子肝素 0.4mlbid0.4mlbid六六 降降 血血 脂；脂； 立普妥立普妥 20mg qd20mg qd七、外科搭桥术七、外科搭桥术 （CABGCABG）八、经皮穿刺冠状动脉成形术（八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCIPCI）Percutaneous Coronary InterventionalPCI 应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉

9、狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。The Annual Meeting of the American Heart Association, 1976, Miami. Gruentzig presenting his poster on canine coronary angioplasty.w 我还能健康地生活着我还能健康地生活着! ! 2007TCT支架植入过程特特 点点 手术成功率高（手术成功率高（98%98%） 再狭窄率低（再狭窄率低（17-23%17-23%） 有效地防止有效地防止PTCAPTCA术中的急性夹层性术中的急性夹层性闭塞闭塞球囊和支架的比较球囊支架P病例25

10、7259NS成功率9596NS无症状70.479.90.05造影FU、Res32220.01急性血栓2.73.5NS死亡0.80.40.05Q-AMI2.71.93030分钟），分钟）， 休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、 出汗、恐惧或濒死感。出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射，三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。心排下降、血流量不足。急性心肌梗塞临床表现（急性心肌梗塞临床表现（二二）四、心力衰四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。五、各种心

11、律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆七、全身反应：发热七、全身反应：发热3838左右，血沉快。白细胞增左右，血沉快。白细胞增 高，持续一周。高，持续一周。急性心肌梗塞临床急性心肌梗塞临床体征体征（三）（三）心脏浊音界扩大，心率快，心脏浊音界扩大，心率快， S S1 1下降、奔马律、下降、奔马律、心包摩擦音，心音部心包摩擦音，心音部SMSM，血压低，血压低。急性心肌梗塞急性心肌梗塞心电图心电图Q Q波波1 1、病理性、病理性Q Q波波心肌坏死心肌坏死2 2、STST段呈弓背上型抬高段呈弓背上型抬高心肌损伤心肌损伤3 3、T T波倒置波

12、倒置心肌缺血心肌缺血非非Q Q波波1 1、无病理性、无病理性Q Q波波2 2、普遍性、普遍性STST压低压低0.1mv0.1mv，心肌酶系增高。，心肌酶系增高。急性心肌梗塞诊断急性心肌梗塞诊断1 1、典型临床表现、典型临床表现2 2、特征性心电图改变、特征性心电图改变3 3、心肌酶增高、心肌酶增高急性心肌梗塞鉴别诊断 一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、主动脉夹层 五、急腹症急性肌梗塞并发症急性肌梗塞并发症1 1、乳突肌功能失调或断裂、乳突肌功能失调或断裂 50%50%2 2、心脏破裂、心脏破裂 1-3%1-3%3 3、栓塞、栓塞 1-6%1-6%4 4、心室疼痛、心室疼痛 5

13、-20%5-20%5 5、心肌梗塞后综合征、心肌梗塞后综合征 10%10%急性心肌梗塞泵衰竭Killip分级：尚无明显心力衰竭：左心衰竭：急性肺水肿：心源性休克：急性肺水肿+心源性休克急性心肌梗塞治疗原则1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的CCUCCU监护监护 休息休息 吸氧吸氧 心电及血压鉴测心电及血压鉴测 生活护理生活护理急性心肌梗塞治疗急性心肌梗塞治疗解除疼痛解除疼痛1 1、吗啡、吗啡 5-10mg 5-10mg 静推或静推或 杜冷丁杜冷丁50-100mg 50-100mg 肌注肌注2 2、硝酸

14、甘油含服或静滴、硝酸甘油含服或静滴3 3、心肌再灌注治疗、心肌再灌注治疗溶栓溶栓 PCIPCI等等急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗心律失常治疗抗心律失常治疗1 1、室早，室速、室早，室速利多卡因利多卡因 50-100mg i.v50-100mg i.v2 2、严重突缓、严重突缓阿托品阿托品0.5-100mg i.v0.5-100mg i.v3 3、室颤、室颤非同步电击非同步电击300300瓦秒除颤瓦秒除颤4 4、 AVB AVB临时起搏器临时起搏器5 5、窦速、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用）受体阻滞剂（心衰者慎用） 急性心肌梗塞急性心肌梗塞抗休克治疗抗休克治疗1 1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化

15、液、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要尤其是右室梗塞尤为重要2 2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺3 3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4 4、主动脉内球囊反搏、主动脉内球囊反搏IABPIABP5 5、心肺辅助装置、心肺辅助装置PCPSPCPS急性心梗急性心梗恢复期治疗恢复期治疗1 1、-受体阻滞剂受体阻滞剂+ +硝酸酯类硝酸酯类+ACE+ACE+抗血小抗血小板板+ +降酯药降酯药+ + 受体阻滞剂受体阻滞剂2 2、严重室壁瘤或心律失常、严重室壁瘤或心律失常外科手术治疗外科手术治疗（CABG+CABG+

16、室壁瘤切除）室壁瘤切除）3 3、择期、择期PCIQPCIQ波或非波或非Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞急性心肌梗塞再灌注治疗急性心肌梗塞再灌注治疗1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法： 尿激酶尿激酶7575万单位万单位iv iv，7575万单位万单位+ +生理盐生理盐100ml 100ml rt-PArt-PA总量总量50mg 10mg/30min 40mg/1h 50mg 10mg/30min 40mg/1h 2 2、急诊、急诊PCI+StentPCI+Stent3 3、抗凝治疗；低分子肝素、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid0.4ml bid皮下注射皮下注射4 4. . 抗血小板：阿期匹林抗血小板：

17、阿期匹林300mg300mg波力维波力维30300mg0mg口服口服适应症适应症 胸痛胸痛 3030分钟分钟 含服硝酸甘油不缓解含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST抬高抬高 提示提示AMIAMI病史并左束支阻滞病史并左束支阻滞 起病时间起病时间 1 1 2 2小时小时( (3 3小时小时) ) 年龄年龄7575岁岁 既往有出血性卒中既往有出血性卒中 1 1年内其它卒中或脑血管事件年内其它卒中或脑血管事件 颅内肿瘤颅内肿瘤 近期（近期（2-4W2-4W）活动性内脏出血）活动性内脏出血 可疑性主动脉夹层可疑性主动脉夹层 年龄大于年龄大于7575岁岁 胸痛症状：胸

18、痛症状：2-42-4小时内基本消失小时内基本消失 ECGECG改变：改变：抬高的抬高的STST段段2-42-4小时内回降小时内回降50%50% 酶峰：酶峰：CK-MBCK-MB峰值在峰值在1414小时内提前出现小时内提前出现 CKCK峰值在峰值在1616小时内提前出现小时内提前出现 再灌注心律失常：再灌注心律失常： 2-42-4小时内出小时内出现 开通率极限为开通率极限为75-50%75-50% 静脉给药至血管开通有时达静脉给药至血管开通有时达4545分钟以上分钟以上 再灌注的间接判断指标缺乏特异性再灌注的间接判断指标缺乏特异性 严重出血并发症发生率严重出血并发症发生率0.5%-1%,0.5%

19、-1%,且难预测且难预测 适应症的限制和禁忌症较多适应症的限制和禁忌症较多, ,限制其应用限制其应用 缺血事件复发率较高缺血事件复发率较高(15%-20%),(15%-20%),且难预测且难预测AMIAMI溶栓病例溶栓病例 男性，男性，4848岁，因突发胸痛岁，因突发胸痛1 1小时入院。小时入院。 入院查心肌酶示肌红蛋白入院查心肌酶示肌红蛋白760760， CK CKMBMB，CTnICTnI均正常，均正常， 心电图提示心电图提示； AVF ST AVF ST段弓背抬高段弓背抬高 静脉溶栓；尿激酶静脉溶栓；尿激酶150150万单位静脉注射万单位静脉注射入院时的入院时的ECGECG急性下壁心肌梗

20、死急性下壁心肌梗死入院后即刻溶栓后入院后即刻溶栓后3030分钟分钟溶栓后溶栓后1 1小时示小时示STST段回落至正常，患者胸痛基本缓解段回落至正常，患者胸痛基本缓解溶栓后溶栓后8080分钟时出现加速性室性自主心律分钟时出现加速性室性自主心律溶栓90分钟造影溶栓90分钟PCI 静脉溶栓的优缺点静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221

21、分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较冠脉介入治疗最新亮点冠脉介入治疗最新亮点药 物 支 架Drug Eluting Stent197719831985198820001997再狭窄再狭窄: :新内膜过度增生所致新内膜过度增生所致治疗方案治疗方案放射治疗药物治疗StentBasecoat Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat (TC)DES in FIM术前术后FU1年年FU4年年DESDES支架内支架内预防预防再狭窄率再狭窄率3.235.401020304050In-stent% P0.00191%CYPHER组组对照组对照组再狭窄率 (%)冠心病的治疗新近展冠心病的治疗新近展-干细胞移植干细胞移植干细胞治疗干细胞治疗- -选好选好“种子种子”了吗？了吗？ 骨髓干细胞 心脏干细胞 组织前体细胞 其他细胞来源干细胞移植途径干细胞移植途径 经心外膜心肌内注射经心外膜心肌内注射 经导管冠脉内导入经导管冠脉内导入 经导管心肌内注射经导管心肌内注射 经心内膜心肌内注射经心内膜心肌内注射 血管内注射血管内注射自体骨髓干细胞移植临床试验结果自体骨髓干细胞移植临