心率失常进展ppt课件

1、 心律失常药物治疗至今还是一个难题，使不少内科医生望而生畏；1难以判断药物治疗效果；2难以评价远期治疗，得/失之比；3抗心律失常作用与促心律失常作用并存；4开发的新药平安、有效不多；5到底哪些心律失常需要药物治疗。这就需要心内科长期经验的积累，也需要借鉴别人成功和失败的经验。因而，要完整准确地讲清楚这个题目是困难的。下面仅就当前这个方面的一些动态作一介绍。（一历史与现状 1、心律失常治疗的现状 （1缓慢性心律失常人工心脏起搏治疗； （2快速性心律失常射频消融治疗； （3致命性VT/V fICD埋藏式体内除 颤起搏器） （4薄弱环节药物治疗。2、心律失常药物的现状（1过去沿用的药物逐步被否定和淘

2、汰（2新研制的药物还未得到循证医学的认可（3基础电生理的发展为新药的开发奠定了 良好的基础（4预计药物治疗会有较快的发展。3、心律失常药物治疗的历史（150年代以前，奎尼丁为抗心律失常的主药；（25060年代，普鲁卡因酰胺为治疗室性 心律失常的主药；（360年代，利多卡因在CCU中广泛应用，心 得安、异搏定、胺碘酮推向临床，心律失 常的药物治疗进入了一个新的时代；（470年代合成英卡胺、氟卡胺把I类药物的应 用推至全盛时期；（57080年代，利多卡因、心律平、胺碘 酮成为抗心律失常的主药；（690年代，CAST等试验对I类药物的作用有 所否定，药物治疗的注意力转向III类药物； 对III类药的

3、优缺点有所评价，尚无定论。（二）、进展回顾心律失常治疗的历史和现状（1心电图解决了心律失常的诊断问题；（2临床电生理研究解决了心律失常的发生机 制，并带来了射频消融治疗的结果；（3人工心脏起搏，直流电复律和除颤解决了 药物治疗不能解决的问题；（4药物治疗是当今心律失常治疗中的薄弱环节；（5应用分子生物学的方法研究心律失常，也许 是今后的方向之一，可能为药物治疗带来新 的希望。 近年来，心律失常药物治疗方面的进展有以下几个方面： 1、基础心脏电生理的进展。 （1心肌细胞动作电位的离子流组成已清楚 0相 INa 1相 Ito IcLca 2相 Ica-L Ikur Ikr Iks Ikur 3相

4、Ikr Iks 4相 Ik1 Ikach Ikatp（2不同物种不同组织在通道组成上有区别：不同物种不同组织在通道组成上有区别：人体心房肌有人体心房肌有Ikur，心室肌无，心室肌无Ikur，发展，发展Ikur阻阻滞剂治疗滞剂治疗AF；豚鼠心肌豚鼠心肌Ikr、Iks均等；均等；人体人体Ikr占占2/3，Iks占占1/3，Ikr阻滞剂对人体影响阻滞剂对人体影响大；大；兔、猫只有兔、猫只有Ikr，Iks缺失；缺失；SAV、AVN的的INa不发达或缺失，而不发达或缺失，而Ik1也不足；也不足；心房肌细胞心房肌细胞Ikach，Ikado丰富，受迷走神经影响丰富，受迷走神经影响大；大；人心房肌人心房肌It

5、o，Ikur均有，心室肌只有均有，心室肌只有Ito。 由此可见，要了解药物作用的差别，或探索新由此可见，要了解药物作用的差别，或探索新的药物必须先搞清基本电生理特征和物种、组织在的药物必须先搞清基本电生理特征和物种、组织在基本电生理上的差别，才能正确地评价药物。基本电生理上的差别，才能正确地评价药物。（3药物作用的靶点和效应药物作用的靶点和效应钠通道，钠通道，Ina阻滞，降低自律性，减慢传导；阻滞，降低自律性，减慢传导；a、开放态，失活态阻滞、开放态，失活态阻滞b、使用依赖阻滞、使用依赖阻滞c、病态亲和力增加，、病态亲和力增加，IC类应用危险性；类应用危险性；d、钠通道阻滞速率，、钠通道阻滞速

6、率，IB、IA、IC。钙通道钙通道,Ica-L,Ica-Ta、平坦期电滚、平坦期电滚b、电机械偶联、电机械偶联c、（、（SAN起搏细胞，起搏细胞，AVN传导细胞动作电流传导细胞动作电流d、抗心房肌细胞电重构，、抗心房肌细胞电重构，Ica-T，有效防治，有效防治AF钙通道，钾流包括钙通道，钾流包括Ik，Ik1，Ikatp，Ikach，Ito。a、Ik依动力学、电压依赖药物反应不同，有Ikr，Iks，Ikur之别 Ikr Iks激活电压 -50mv -最大半激活电压 -20mv +20mv到0mv出现内向整流 + -线性电压电流关系 - +心率慢 + -心率快 + +b、不同的Ik障碍挤成不同的疾

7、患Iks缺失 LQTs 1Ikr 缺失 LQTs 2c、电重构改变钾流AF中降低瞬间外向钾流，但AF的APD缩短是由1Ito下降，保持复极电压增高，激活Ikr；2Ica-L下降，二者使AF的APD缩短。氯通道，氯通道，IclIcla a、正常静息态、正常静息态IclIcl是内向，带进负电荷，实际效果是内向，带进负电荷，实际效果是外向电流，是外向电流，b b、动作电位、动作电位1 1，2 2相，相，IclIcl是外向，负电荷移出细胞是外向，负电荷移出细胞外，实际效果是内向电流，外，实际效果是内向电流，c c、IclIcl被被cAMPcAMP激活，因此氯流也称激活，因此氯流也称IclIcl、cAM

8、PcAMP。靶点特异性靶点特异性a a、高度选择性制剂，、高度选择性制剂，IkrIkr阻滞阻滞dofetilidedofetilide，E4031E4031，sematilidesematilide，almokalantalmokalant，d-sotalold-sotalol；IbIb类利多类利多卡因的选择性也很强。卡因的选择性也很强。b b 、选择性不太强的制剂：、选择性不太强的制剂：AmiodaroneAmiodarone，ElecainideElecainide，propafanonepropafanone，AzimilideAzimilide。电重构对靶点特异性的影响电重构对靶点特异

9、性的影响a a、电重构后改变心肌组织对通道阻滞剂影响、电重构后改变心肌组织对通道阻滞剂影响b b、AFAF：ItoIto，Ica-LIca-L使使APDAPD缩短，减弱了通道阻滞缩短，减弱了通道阻滞剂延长剂延长APDAPD的作用的作用 使使IIIIII类抗颤药物失效。类抗颤药物失效。c c 、心房扩张，、心房扩张，ItoIto，Ica-LIca-L下降下降d d、心衰心肌，、心衰心肌，ItoIto下降下降e e、MIMI边缘心肌：边缘心肌：InaIna，IcaIca下降下降 2、关于抗心律失常药物的分类 至今抗心律失常药物不过二十余种，历来应用Willims 分类，把抗心律失常药物分为： I类

10、：以钠通道阻抗滞为主，通过减慢传导达到抗心律失 常目的； II类：受体阻滞剂，通过受体阻滞到抗心律失常目的； 类：钾通道阻滞剂，通过延长有效不应期达到抗心律失 常目的； 类：钙通道阻滞剂，心肌细胞有的电活性为钙依赖，抑 制钙内流起抗心律失常作用。 但是，Willims分类具有明显的不足；（1任一具体的抗心律失常药物，并不像 Willims分类那么简单，一个药物有时作 用于多种通道，多种受体；（2通道阻滞剂起抗心律失常作用，但通道 和受体的激动剂也起抗心律失常作用；（3有些新药不能按Willims分类归于任何一 类抗心律失常药；（4该分类并不能把常用的一些抗心律失常 药都包括在内。 由此产生了“

11、Sicilian Gamkit新的抗心律失常药物分类： 1Siciliam分类不再把抗心律失常药物分成几 类，它仅列出了药物作用的位点，如胺碘酮 对钠通道、钙通道、钾通道、受体、受 体都有阻滞作用，不过以钾通道阻滞最强。 2另外，还指出了药物与通道不同状态结合的亲和力，通道有静息态、激活态和失活态，如奎尼丁与激活状态的钠通道亲和力最强。3分类中也说明了药物通道或受体结合后的解离常数；如从钠通道阻滞到恢复所需的时间常数，分恢复快的钠通道阻滞剂小于300ms如莫雷西嗪，恢复慢的大于1500ms如氟卡尼，恢复中等的2001500ms如心律平。4该分类中也包括了通道的激动剂，、M2、P受体的阻滞剂或激

12、动剂，还包括了对离子泵作用的药物。可见Siciliam分类比Willims分类复杂得多，使初学者不易掌握。 有鉴于此，有些学者建议在Willims分类的基础上进行改良，制定一既实用又容易掌握的抗心律失常药物的分类。 实用抗心律失常药物的分类类别 作用通道或受体复极时间 代表药物IANa+通道阻滞+延长+Quinidine. Procainamide.IB Na+通道阻滞+ 缩短Lidocaine,Phenytoin, Mexilatine,TocainideICNa+通道阻滞+不变 Propafenone, Flecainide,IB/ICNa+通道阻滞+缩短MoricizineII-阻滞 不

13、变心脏选择性 Atenolol, metaprolol, Esmlol非心脏选择性 Nadlol, Propraolol,Sotalol III Ikr阻滞 延长+ Dofetilide(III),Sotalol(II/III), Amiodarone (I/II/III) Ina2相) 激活 延长+ Ibutilide(III) NE排空+Ikr阻滞 延长+ Bretylium (NE下降/III) IVCa+内流阻滞 不变 Verapamil, Diltiazem, Bepridil.其它钾通道开放剂 缩短 AdenosineM2受体阻滞 缩短 AtropineNa+/K+泵阻滞 缩短 D

14、igoxin3、理想的抗心律失常的药物1提高致颤阈值，抑制心速诱发。2抑制触发因素，如控制室早，减慢窦律。3对病态组织敏感性增加，如利多卡因对缺 血心肌。4对多种心率都有效。 5） 合适的药物动力学，吸收快，半衰期长。 6） 口服和静注同样有效。 7） 对心律失常和心律失常标志QT延长、 QRS宽同样有效。 8） 对心脏副作用小。 9） 正性频率依赖作用。10） 心脏选择性离子通道阻滞。4、心律失常治疗目标1纠治传导异常2纠治复极异常3阻滞伸展激活通道，该通道在左心衰、血 管心脏重构和心律失常中发挥作用。 心律失常种类 机制 易损点 代表药物1、不相称窦速 正常自律性增高 降低4相除极 阻滞剂

15、某些特性VT Na+阻滞剂2、异位房速异常自律性增高 提高最大舒 M2激动剂 张期电位过极化） Na+、Ca+ 降低4相除极 阻滞剂3、加速性室性 异常自律性增高 降低4相除极 Ca+、 自主节律 Na+阻滞剂4、尖端扭转性 EAD触发活性 缩短APD 激动剂， VT 抑制EAD 抗迷走药物， Ca+阻滞剂； Mg+；阻滞剂5、抗心律失常药物选择5、洋地黄引起 DAD触发活性 降低Ca+负荷， Ca+阻滞剂； 的心律失常 抑制DAD Na+阻滞剂6、某些自律性 DAD触发活性 降低Ca+负荷 Ca+阻滞剂 介导VT 抑制DAD Na+阻滞剂7、I型AFL Na+依赖折返 房的Na+阻滞剂 长应

16、激间隙 抑制传导和 （IB类除外） 应激性8、环行性心速 （WPS） 同上 同上 同上9、持续单形性 Na+ 依赖折返 抑制传导和应激性 室的Na+阻滞剂 VT 长应激间隙10、II型AFL Na+依赖折返 延长不应期 K+阻滞剂 短应激间隙11、房颤 Na+依赖折返 延长不应期 K+阻滞剂 短应激间隙12、环行性心速 Na+依赖折返 延长不应期 胺碘酮 （WPW） 短应激间隙 Sotalol 13、多形性VT， Na+依赖折返 奎尼丁，普酰胺 持续单形性VT 短应激间隙 延长不应期 双异丙吡胺14、束支折返 Na+依赖折返 延长不应期 奎尼丁，普酰胺， 短应激间隙 双异丙吡胺15、室颤 Na

17、+依赖折返 延长不应期 溴苄胺 短应激间隙16、AVN折返 Ca+依赖折返 抑制传导和 Ca+阻滞剂 心速 应激性17、环形性心速 Ca+依赖折返 抑制传导和 Ca+阻滞剂 （WPW） 应激性18、异搏定敏感 Ca+依赖折返 抑制传导和 Ca+阻滞剂 VT 应激性 6、延长复极控制心律失常药物的前途 1现在常用药物：胺碘酮、Sotalol 2Sotalol：CAST试验表明它优于I类药物。 ESVEM实验防治VT/VF猝死优于I类药物。 有效地控制心脏术后AF。 控制心律失常复发优于I类药物。 3胺碘酮：对利多卡因因无效的VT/VF有效； 对EF下降和心功能不全的VT有效、平安、 降低猝死率、

18、优于其它I、III类药物；维 持窦律优于其它抗心律失常药物。4静注与口服胺碘酮的区别。口服胺碘酮大于3个月，电复律后SAN可能被抑制但临时静注胺碘酮后电复律、SAN不会受抑制。 静脉 口服延长复极时间房和室） +减慢传导速度房和室） + +减慢窦律 + +延长AVN传导 + +延长AVN不应期 + +延长心房肌不应期 +延长心室肌不应期 + 非竞争性-，-阻滞剂 + +7、纯III类药物应用前景： 1纯III类药物：指导阻滞延迟整流性钾流的药 物，尤其阻滞IKr为主的药物； 2纯III类药物的特征： (1选择性延长复极时间和不应期； (2提高房和室的致颤阈值； (3降低室的除颤阈值； (4减少

19、VT率，防止VT恶化成VF； (5减少电刺激诱发VT/VF的发生率； (6对室早有弱的抑制作用； (7无或极少有负性肌力作用； (8对复极时间表现反转使用依赖； (9可诱发Tdp。 可见纯III类药物存在Achilles heel问题，如何发展这类药物？ 3开发I ks阻滞剂： (1) 胺碘酮非纯III类药物； (2) Azimilide阻滞Iks 也阻滞Ikr； (3) Iks阻滞的表现： a.正性频率依赖 b.心速时药效发挥作用大 c.极少产生Tdp, 不产生EAD8、心律失常治疗，主要有三个问题： 1早搏治疗，消除或缓解症状： (1)房性早搏，一般不需治疗， 仅对哪些可能触AF/AFL 或PSVT者需加以控制，常用 小剂量阻滞剂，强化治疗可 选IA和III类药物，Ic类药物 不主张应用。(2室性早搏，治疗中