理论咳嗽咳痰学习教案

1、会计学1理论理论(lln)咳嗽咳痰咳嗽咳痰第一页，共43页。第1页/共43页第二页，共43页。第2页/共43页第三页，共43页。第3页/共43页第四页，共43页。第4页/共43页第五页，共43页。教师课前提出(t ch)问题护士(h shi)查找资料分 组 讨 论教 师 总 结第5页/共43页第六页，共43页。PBLPBL教学的场所教学的场所(chn (chn su)su)与形式与形式图书馆图书馆医院医院(yyun)网络网络(wnglu)教材及各种参考书教材及各种参考书教师教师同学之间的讨论同学之间的讨论第6页/共43页第七页，共43页。第7页/共43页第八页，共43页。患者，男，85岁。于2

2、014年6月30日凌晨2时因“血压升高3小时突发喘憋、胸闷伴咳嗽咳痰半小时”由120平车推入急诊。入室时患者神志清醒，烦躁，喘息貌，口唇指端紫绀，面部大汗，双肺呼吸音粗，咳白色泡沫(pom)样痰液，可闻及湿罗音，腹部无压痛，双下肢凹陷性水肿、端坐卧位。查体：T38.6、P107次/分、R32次/分、BP107/65mmHg、SPO291%。第8页/共43页第九页，共43页。实验室检查(jinch)：血常规：WGB10.4*109/L,N：71.74%,L：20.7%心梗三项：CK-MB 13.1ng/ml；cTnl1.0ng/ml； MyO50ng/ml;BNP1882pg/ml急诊生化：K5

3、.2mmol/L,Na 128mmol/L 氯98.8mmol/L,尿素氮4.8mmol/L血气分析：Paco234.7mmHg，Pao242mmHg,PH7.48心电图：窦性心律，P波高尖，T波倒置胸片：右下肺大片状模糊渗出影，考虑轻度肺 水肿第9页/共43页第十页，共43页。病例(bngl)摘要既往史：既往有“脑梗塞、高血压病(o xu y bn)、冠心病、通风、高脂血症。第10页/共43页第十一页，共43页。思路(sl)？l什么是咳嗽咳痰？l是不是咳嗽咳痰？l是什么性质和类型(lixng)？l是什么原因？l如何治疗和护理？l预后怎样？第11页/共43页第十二页，共43页。什么(shn m

4、e)是咳嗽咳痰?咳嗽：是由于延髓咳嗽中枢受到刺激而引起。刺激传至脑干的咳嗽中枢，经传出神经纤维，在通过喉下神经、膈神经及脊神经分别将反射传至生门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。痰：是正常(zhngchng)支气管粘膜纤体分泌的沙量粘液，其成分主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖、电解质、粘毛脱落细胞及血细胞等可是呼吸道保持湿润。第12页/共43页第十三页，共43页。咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外的器官与组织。是一种保护性反射动作，又是呼吸系统疾病最常见的症状之一。人体借助咳嗽可清除子外界侵入呼吸道的异物与呼吸道内分泌物，已消除(xioch)呼吸道刺激因

5、子，抵御感染。第13页/共43页第十四页，共43页。咳嗽(k su)的性质干性：咳而无痰或痰量甚少称干性咳嗽，起特点为咳嗽短促、断续、音调(yndio)高。多见于支气管异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核、气管受压、外耳道刺激等。湿性：咳嗽伴多痰称湿性咳嗽。见于慢性咽炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等。第14页/共43页第十五页，共43页。咳嗽(k su)的病程急性：急性骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道(shnghxdo)感人、急性支气管炎、大叶性肺炎等。慢性：慢性长期持续性咳嗽多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等。第15页/共43页第十六页，共43页。咳嗽(k su)的节律单发、散发

6、微咳：多见于喉炎、气管炎、吸烟者及早(jzo)起肺结核患者等。阵发性、痉挛性咳嗽：具有明显发作性，见于刺激性气体吸入、支气管异物吸入、百日咳、过敏、支气管哮喘等。周期性、连续性咳嗽：具有一定时间性，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、左心功能不全等。第16页/共43页第十七页，共43页。咳嗽(k su)的音色嗽嘶哑性咳嗽：见于喉结核、声带炎症、喉癌等。声音低微的咳嗽：见于极度衰竭或声带麻痹(mb)者等。阵发性痉挛性咳嗽：见于喉部疾患、气管受压、百日咳等。短促轻咳，咳而不畅：见于干性胸膜炎、早期肺结核、胸腹部创伤或手术后，患者在咳嗽时常用手按压患处以减轻疼痛。金属音调咳嗽：是由于纵膈肿瘤、主

7、动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。第17页/共43页第十八页，共43页。痰的性质(xngzh)l浆液性痰或泡沫(pom)样痰：l粘液痰：l粘液浓性痰：l脓性痰：l血性痰：第18页/共43页第十九页，共43页。咳嗽、咳痰与时间和体位(t wi)的关系l晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症l昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症及心力衰竭者l夜间咳嗽加重对见于肺结核l进食时咳嗽见于胃食管反流使胃内容物呛入气管l仰卧(yn w)姿势改变而引起咳嗽见于肺脓肿l纵膈肿瘤、大量胸腔积液在改变体位时会引起咳嗽第19页/共43页第二十页，共43页。分析(fnx)此患者为夜间突发(t f)胸闷、憋气、咳白色泡沫样痰液、不能平卧

8、、BNP(心衰指标) 1882pg/ml、氧分压降低。初步诊断为左心衰竭第20页/共43页第二十一页，共43页。什么(shn me)是急性左心衰？急性左心衰：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起(ynq)。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。第21页/共43页第二十二页，共43页。 急性(jxng)心里衰竭的临床严重程度常用Killip分级： 级：无急性(jxng)心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状。 II级：急性(jxng)心力衰竭，肺部

9、中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 III级：严重急性(jxng)心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。 IV级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。第22页/共43页第二十三页，共43页。是不是急性(jxng)左心衰？支气管哮喘、支气管哮喘、ARDSARDS与左心衰的鉴别要点与左心衰的鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘ARDSARDS左心衰左心衰体位体位半卧位半卧位很少端坐卧位很少端坐卧位端坐卧位不能平躺端坐卧位不能平躺痰液性质痰液性质无痰

10、或粘稠白痰无痰或粘稠白痰感染时可见少量痰液感染时可见少量痰液大量白色或粉红色大量白色或粉红色泡沫痰泡沫痰肺部听诊肺部听诊无湿罗音无湿罗音湿罗音、哮鸣音湿罗音、哮鸣音湿罗音、哮鸣音湿罗音、哮鸣音心电图心电图无异常无异常无明显异常可有心动过速或心律失常氧疗效果氧疗效果效果明显效果明显普通氧疗无效或效果普通氧疗无效或效果差差酒精湿化后效果显酒精湿化后效果显著著好发人群好发人群青年人青年人有急性肺损伤的疾病有急性肺损伤的疾病老年人或输液速度老年人或输液速度过快患者过快患者心音听诊心音听诊无杂音无杂音无杂音无杂音舒张期奔马律舒张期奔马律第23页/共43页第二十四页，共43页。是什么(shn me)原因？

11、广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力(yl)升高。第24页/共43页第二十五页，共43页。是什么(shn me)原因？二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分(chngfn)地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。第25页/共43页第二十六页，共43页。是什么(shn me)原因？严重(ynzhng)的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓。 第26页/共43页第二十七页，共43页。是什么(shn me)原因？输液过快或过多，心脏的负荷突然增加(zngji)，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压

12、。第27页/共43页第二十八页，共43页。治疗(zhlio)原则1. 患者取坐位(zu wi)2. 吸氧3. 吗啡4. 快速利尿5. 血管扩张剂6. 氨茶碱7. 强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大左心室收缩功能不全者第28页/共43页第二十九页，共43页。护理(hl)原则l病情观察(gunch)l专科护理l基础护理第29页/共43页第三十页，共43页。病情(bngqng)观察l密切监测生命体征：呼吸频率和节律、血压、心率、血样饱和度。l心电图l检查血电解质l复查血气分析l体位的改变l神志及精神状态l皮肤颜色(yns)和温度l尿量第30页/共43页第三十一页，共43页。专科(z

13、hun k)护理l体位：立即取坐位或半卧位休息，双腿下垂(xi chu)，必要时轮流捆扎四肢。l氧疗：纯氧面罩吸入，流量4-6L/min，有肺水肿者给予35-50%酒精湿化氧气。l建立静脉通道：遵医嘱给予镇静药、利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂。l出入量：严格记录24小时出入液量。合理安排输液，控制输液速度。l做好除颤准备第31页/共43页第三十二页，共43页。基础(jch)护理管路护理：保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。每天定时更换尿袋，定期进行(jnxng)膀胱冲

14、洗。长期留置尿管者定期更换尿管。第32页/共43页第三十三页，共43页。基础(jch)护理管路护理：保持静脉通路及尿管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。密切观察穿刺处皮肤情况，发现红、中、疼痛应及时更换，保持敷料清洁、干燥，避免用力引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。每天定时更换尿袋，定期进行(jnxng)膀胱冲洗。长期留置尿管者定期更换尿管。第33页/共43页第三十四页，共43页。基础(jch)护理心理护理：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理及濒死感。加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场面，更加重了患者的紧张心理，我们要进行耐心(nixn)解释、多关心患者，赢得他们的信任，使其积极配合治疗。第3

15、4页/共43页第三十五页，共43页。基础(jch)护理休息与活动：保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适，告知病人及家属休息与睡眠的重要性。必要时使用镇静药物，帮助病人入睡。根据病情取舒适的卧位。心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳(plo)、大汗、面色苍白等情况，应立即停止活动。如患者休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。第35页/共43页第三十六页，共43页。基础(jch)护理饮食及便秘的护理：饮食已给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，少食多餐，保持大便通畅。急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对

16、控制病情的重要意义。指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针按摩腹部(f b)，恢复期早期下床活动，必要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀。第36页/共43页第三十七页，共43页。基础(jch)护理皮肤护理：保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢，及时更换异物(yw)，使病人感到舒适。严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，每天定时按摩易受压部位。定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器是动作轻柔，移动便器时应将患者臀部太高。定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应措施。第37页/共43页第三十八页，共43页。预后(yhu)怎样？急性

17、心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成(zo chn)的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成(zo chn)的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。第38页/共43页第三十九页，共43页。预后(yhu)怎样？急性心衰的近期预后与基础(jch)病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。第39页/共43页第四十页，共43页。预后(yhu)怎样？急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧