医学信息学基础健康管理相关系统及应用

1、关于医学信息学基础健康管理相关系统及应用现在学习的是第一页，共61页一、社区卫生服务与健康档案w 社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康

2、教育保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。现在学习的是第二页，共61页w社区卫生服务社区卫生服务内涵内涵w中心中心w单位单位w范围范围w导向导向w重点重点w目的目的现在学习的是第三页，共61页宣宣传传专专栏栏义义诊诊咨咨询询播播放放录录

3、象象知知识识讲讲座座健健康康处处方方姓姓名名年年龄龄地地址址病病史史病病种种药药物物使使用用身身体体状状况况心心理理状状况况行行为为表表现现 医疗医疗. .预防预防. .保健保健. .康复康复. .健康教育、计划生育六位一体健康教育、计划生育六位一体+开展多种开展多种健康教育健康教育建立户籍建立户籍健康档案健康档案进行统一进行统一计划管理计划管理现在学习的是第四页，共61页w社区卫生服务社区卫生服务特点特点w广泛性广泛性w综合性综合性w连续性连续性w可及性可及性对象的种类、地域的范围服务的内容、涉及的层面工作的时间、计划的安排享受的可能、服务的定位现在学习的是第五页，共61页什么是健康档案w

4、健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。w 现在学习的是第六页，共61页健康档案的记录方式 以问题为导向的健康档案记录方式（以问题为导向的健康档案记录方式（POMRPOMR） 1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。现在学习的是第七页，共61页健康档案的作用与内容作用：作用： 用来记

5、录一个人一生的生命体征变化以用来记录一个人一生的生命体征变化以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。事件。内容：内容： 生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、及历次体检结果家族病史、及历次体检结果现在学习的是第八页，共61页1 1、范围、范围个人健康档案家庭健康档案社区健康档案现在学习的是第九页，共61页社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本

6、状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵现在学习的是第十页，共61页2、目的和意义、目的和意义 w 有助于促进社区卫生服务的规范化有助于促进社区卫生服务的规范化 系统完整的健康档案有利于社区医生掌握居民的基本情况和健康系统完整的健康档案有利于社区医生掌握居民的基本情况和健康现状，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床现状，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重

7、要基础。决策的重要基础。 有助于提高社区卫生服务的质量有助于提高社区卫生服务的质量 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。能够使社区医生的思路更加开阔，（学习过程也一个思考过程）。能够使社区医生的思路更加开阔，考虑问题更加全面，诊疗水平将会得到进一步的提高。同时，克服考虑问题更加全面，诊疗水平将会得到进一步的提高。同时，克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。基层全科医疗服

8、务领域内重要的医疗法律文书。 现在学习的是第十一页，共61页 有助于社区卫生资源的合理利用有助于社区卫生资源的合理利用 健康档案记录了与居民健康有关的家庭和社区的很多信息，健康档案记录了与居民健康有关的家庭和社区的很多信息，掌握了这些信息，就可以更准确地为社区居民提供有效的卫生服掌握了这些信息，就可以更准确地为社区居民提供有效的卫生服务务。 有助于提高社区卫生服务的管理效率有助于提高社区卫生服务的管理效率 健康档案中诸多内容的评价都有一定的规范性，且框架是按照程健康档案中诸多内容的评价都有一定的规范性，且框架是按照程序化、格式化设计的，能够较好的满足健康档案高使用频率和快速序化、格式化设计的，

9、能够较好的满足健康档案高使用频率和快速查询的要求，加上普遍应用的计算机软件管理，更为这种效率打下查询的要求，加上普遍应用的计算机软件管理，更为这种效率打下了基础。了基础。 现在学习的是第十二页，共61页设计要科学、合理，记录格式设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关理清晰，善于使用关键词、关键句键句是保管简便，查找方便，能充是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的分体现其使用价值的“活活”资资料料 以问题为导向的记录方式是把居以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以

10、累加，从而保次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性持了资料的连续性 。有别于以。有别于以疾病为导向的记录方式疾病为导向的记录方式按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 现在学习的是第十三页，共61页二、健康档案的建立1、个人健康档案、个人健康档案

11、个人健康档案主要由个人健康档案主要由以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录两部分组成。 个人健康问题记录多采用以问题为导向的病例记个人健康问题记录多采用以问题为导向的病例记录（录（POMRPOMR），由美国），由美国WeedWeed等人于等人于19681968年首先提出。年首先提出。现在学习的是第十四页，共61页w 居民，指在中华人民共和国某居民，指在中华人民共和国某行政区域行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。接受其服务的个体。

12、 w健康档案优点是：个体的健康问题简明、健康档案优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。和管理等。 现在学习的是第十五页，共61页w多元化多元化 信息采集方式信息采集方式 w档案建立原则档案建立原则 w档案建立主体档案建立主体 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检现在学习的是第十六页，共61页w居民个人健康档案居民个人健康档案-建立原则建立原则w自愿及逐步完善的原则；自愿及逐步完善的

13、原则； w资料收集前瞻性原则；资料收集前瞻性原则； w基本项目动态性原则；基本项目动态性原则； w客观性和准确性原则；客观性和准确性原则； w保密性原则。保密性原则。 现在学习的是第十七页，共61页确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡现在学习的是第十八页，共61页社区居民健康档案管理流程图现在学习的是第十九页，共61页确定建档对象到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重

14、点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄期和本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁岁儿童、高血压及糖尿病等部分儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档现在学习的是第二十页，共61页个人健康档案的主要内容个人健康问题记录采用以问题为导向的病例记录个人健康问题记录采用以问题为导向的病例记录方式方式-POMR-POMRPOMRPOMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。流程表等组成。

15、现在学习的是第二十一页，共61页1）基本资料 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、临床资料（如过去史、个人史、( (药物过敏史、月经史药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。等、各种检查结果、心理评估等资料）。2）问题记录）问题记录 健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问

16、题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。一过性或自限性健康问题。现在学习的是第二十二页，共61页表表1 长期问题长期问题w 问题序号问题序号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 解决日期和内容解决日期和内容 转归转归w 1 200103 200107 高血压高血压w 2 200306 200306 丧丧 偶偶w 3 200403 200403 脑血栓脑血栓现在学习的是第二十三页，共61页表表2 临时性问题临时性问题w 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日

17、期 处理及结果处理及结果w 关节伤关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗热敷并治疗w 2 腹腹 泻泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗抗生素治疗现在学习的是第二十四页，共61页 3）问题描述问题描述 通常采用通常采用SOAP格式即按照格式即按照S-主观资料主观资料 O-客观资料客观资料 A-评估评估 P-计划计划 的顺序进行描述。的顺序进行描述。现在学习的是第二十五页，共61页wS：病人的主观资料（：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。史、家属史。O：客观资料（：客观资料（ob

18、jective data):是医生诊断过程中所观察的是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和先等以及病人的态度和行为。行为。A：评估（：评估（assessment)是是SOAP中最重要、最困难的医生通过询中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等诊断计划，治疗计划，病人指导等现

19、在学习的是第二十六页，共61页4）病情进展记录）病情进展记录 对健康问题及需要长期监测的慢性疾病在一段时对健康问题及需要长期监测的慢性疾病在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。殊疾病的病人。现在学习的是第二十七页，共61页5）会诊及转诊记录）会诊及转诊记录6）以预防为导向的周期性健康检查记录）以预防为导向的周期性健康检查记录 属于个人健康档案中的预防性资料。基本内容包括两属于个人健康档案中的预防性资料。基本内容包括两个方面：个方面：w

20、一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等w 为早期发现疾病而设置的定期检查项目为早期发现疾病而设置的定期检查项目现在学习的是第二十八页，共61页w家庭健康档案家庭健康档案主要内容主要内容w 1.家庭家庭基本资料记录基本资料记录w 2.2.三代成员的家系图：三代成员的家系图：w 3.3.家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有学龄、有青少家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有学龄、有青少年、孩子离家创业、空巢、退休等年、孩子离家创业、空巢、退休等8 8各阶段。各阶段。w 4.4.家庭卫生保健记录家庭卫生保健记录: :卫生、居住、起居等卫生

21、、居住、起居等w 5 5、家庭主要问题目录及其描述（、家庭主要问题目录及其描述（SOAP)SOAP)现在学习的是第二十九页，共61页起始家庭起始家庭单亲家庭单亲家庭继养家庭继养家庭生活在生活在生活在生活在生活在生活在伙伴伙伴父母父母/夫妇夫妇监护人监护人伙伴伙伴/父母父母夫妻夫妻/继父母继父母现在学习的是第三十页，共61页家庭健康的影响因素家庭健康的影响因素 现在学习的是第三十一页，共61页健康档案的建立健康档案的建立w1.1.家庭基本资料记录家庭基本资料记录家庭住址家庭住址家庭成员的个人基本资料家庭成员的个人基本资料w姓名姓名. .性别性别. .年龄年龄. .职业职业. .婚姻等婚姻等现在学

22、习的是第三十二页，共61页健康档案的建立2.2.三代成员的家系图三代成员的家系图w家系图是以符号的形式对家庭结构家系图是以符号的形式对家庭结构. .成员间关成员间关系系. .病患历史的描述病患历史的描述家系图一般包含三代人家系图一般包含三代人w 长辈在上长辈在上, ,晚辈在下晚辈在下w 同辈长者在左同辈长者在左, ,幼者在右幼者在右w 夫妻中男在左夫妻中男在左, ,女在右女在右w 从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下延伸从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下延伸w 每个人符号旁边标上出生年月日每个人符号旁边标上出生年月日. .重大生活事重大生活事件发生的时间件发生的时间. .遗传病遗传病. .慢

23、性病等慢性病等 现在学习的是第三十三页，共61页男男已死亡者已死亡者护理对象护理对象结婚结婚女女同居同居分居分居离婚离婚现在学习的是第三十四页，共61页孩子孩子(按出生顺序按出生顺序)领养孩子领养孩子双卵双胞胎双卵双胞胎单卵双胞胎单卵双胞胎现在学习的是第三十五页，共61页怀孕怀孕人工流产人工流产自然流产自然流产死产死产现在学习的是第三十六页，共61页关系非常密切关系非常密切关系冲突关系冲突关系冷淡关系冷淡关系疏远关系疏远关系既密切又有冲突关系既密切又有冲突现在学习的是第三十七页，共61页家庭健康档案的建立 某一家庭的家系图举例 冠心病冠心病 肺心病肺心病糖尿病糖尿病19881988192919

24、29193719371954195419561956乳腺癌乳腺癌1930193019321932鸡蛋过敏鸡蛋过敏糖尿病糖尿病1958195819601960196219621984198419841984冠心病冠心病糖尿病糖尿病现在学习的是第三十八页，共61页3.3.家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，为评价家庭功能，确定健康状况的件、生活起居方式，为评价家庭功能，确定健康状况的参考资料。参考资料。4.4.家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及危机发生的时间、

25、问题买哦书及结果。问题描述依然可危机发生的时间、问题买哦书及结果。问题描述依然可以按照以按照SOAPSOAP方式。方式。现在学习的是第三十九页，共61页w社区健康档案社区健康档案w 是把社区视为一个被照顾者是把社区视为一个被照顾者, ,收集社区自收集社区自身特有的特征和健康问题身特有的特征和健康问题, ,并进行社区特征和健并进行社区特征和健康需求评价康需求评价, ,最终达到以社区为导向进行整体最终达到以社区为导向进行整体性性. .协调性医疗保健服务的目的协调性医疗保健服务的目的内容内容w1、社区基本资料社区基本资料w2 2、社区卫生资源、社区卫生资源w3 3、社区卫生服务状况、社区卫生服务状况

26、 4 4、社区居民健康状况等、社区居民健康状况等 现在学习的是第四十页，共61页社区及相关概念社区及相关概念1、社区、社区定义定义社区是若干社会群体(家族.氏族)或社会组织(机关.团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。 -现在学习的是第四十一页，共61页社区相关概念w社区 定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。 -TonniesTonnies一定地域内具有某些共同特征的人群在社会生活中所形成的共同体，基于同类型社会而形成的相对独立的地区性社会。 - GoeppingerGoeppinger社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体

27、。 -我国民政部我国民政部现在学习的是第四十二页，共61页w内涵内涵1 1、社区是一定的地理区域空间，人们在这个空、社区是一定的地理区域空间，人们在这个空间共同生活；间共同生活；2 2、社区是一个社会关系网络，它的形成给予人、社区是一个社会关系网络，它的形成给予人们共同生活中的互动；们共同生活中的互动；3 3、社区是集体认同的一个标志，人们由于共同、社区是集体认同的一个标志，人们由于共同生活而产生了对社区所在区域或群体在一定程生活而产生了对社区所在区域或群体在一定程度上的心理认同，视自己为社区的一分子。度上的心理认同，视自己为社区的一分子。现在学习的是第四十三页，共61页健康档案的建立1. 1

28、.社区基本资料社区基本资料 w社区自然环境状况社区自然环境状况地理位置地理位置. .范围范围. .自然气候及环境状况自然气候及环境状况. .卫生卫生设施和卫生条件设施和卫生条件. .水源水源. .交通情况交通情况. .宗教及宗教及传统习俗等传统习俗等w社区经济和组织状况社区经济和组织状况人均收入人均收入. .消费水平消费水平. .组织机构组织机构( (街道办事处街道办事处. .居委会居委会. .健康促进会健康促进会. .志愿者协会等志愿者协会等) )w社区居民的动员潜力社区居民的动员潜力参与和支持活动的人力参与和支持活动的人力. .物力物力. .财力资源财力资源现在学习的是第四十四页，共61页

29、健康档案的建立2.卫生及卫生服务资源卫生服务资源w社区卫生服务机构社区卫生服务机构医院医院. .社区卫生服务中心社区卫生服务中心. .门诊部门诊部. .私人诊所私人诊所. .护护理院理院. .防疫站防疫站. .妇幼保健院或站等医疗保健机构妇幼保健院或站等医疗保健机构, ,健康教育机构等健康教育机构等w社区卫生人力资源社区卫生人力资源公共营养师公共营养师. .各类医务人员及卫生相关人员各类医务人员及卫生相关人员的数量的数量. .年龄结构年龄结构. .职称结构和专业结构等职称结构和专业结构等 现在学习的是第四十五页，共61页3.社区卫生服务状况：门诊量、服务内容、就诊原因、常见问题现在学习的是第四

30、十六页，共61页4.4.社区健康情况资料社区健康情况资料构成比构成比比比率率 发病率发病率 患病率患病率 %100数值总和同一事物各组成部分的某一组组成部分的数值构成比），也可用百分数表示（乙指标甲指标比%100k数可能发生该现象的总人某现象实际发生的例数率k同期平均人口数数某特定时间内现患病例患病率k人口数该人群同年（期）平均病新病例数某人群某年（期）内某发病率现在学习的是第四十七页，共61页社区死亡情况资料社区死亡情况资料死亡率死亡率社区死因谱社区死因谱婴儿死亡率婴儿死亡率特殊人群死亡率特殊人群死亡率社区死亡顺位社区死亡顺位 现在学习的是第四十八页，共61页5.资料的整理及意义资料的整理及

31、意义 定义w对所搜集的各项零乱的.分散的.不系统的原始资料进行去粗取精.去伪存真.由表及里的科学加工的过程称为资料的整理。作用w资料的整理在社区营养与健康管理中起着承前启后的作用，既是搜集资料阶段的继续和深入，又是分析阶段的基础和前提。意义w资料整理的质量好坏不但直接影响收集资料是否发挥其应有的作用，而且也直接影响以后分析能否获得正确的结论。 现在学习的是第四十九页，共61页w6.资料整理要求资料整理要求规范填写表格 w社区居民营养和健康干预服务的特点w连续性、综合性和协调性w要求w在设计好的档案纸上进行记录w书写适当.准确.真实的资料w能够被其他相关健康服务人员读懂 现在学习的是第五十页，共

32、61页健康与营养档案的管理w保证健康与营养档案的有效性保证健康与营养档案的有效性描述内容要精确和真实描述内容要精确和真实记录字迹清楚便于辨认记录字迹清楚便于辨认记录保证具有法律效力记录保证具有法律效力w保证健康与营养档案的连续性保证健康与营养档案的连续性要保持动态连续性要保持动态连续性要进行阶段性总结要进行阶段性总结梳理营养干预思路梳理营养干预思路定期复习居民资料定期复习居民资料 现在学习的是第五十一页，共61页保证健康档案的全面性保证健康档案的全面性调查资料调查资料相关问题相关问题干预措施干预措施w检查核对资料检查核对资料 完整性检查核对 避免遗漏重复避免遗漏重复填写项目齐全填写项目齐全舍弃

33、残缺项目舍弃残缺项目检查核对正确性p逻辑性检查核对 内容合乎情理,项目互不矛盾p检查核对计算数据 统计范围计算方法计算结果计量单位小数保留位数现在学习的是第五十二页，共61页w保证健康档案的规范性保证健康档案的规范性u健康档案排序封面：档案编号、计算机编号、基本情况、资料目录内容：家庭成员目录、问题目录、基础档案、专项档案、家庭评估资料、居民死亡原因医学证明报告卡现在学习的是第五十三页，共61页三、健康档案的管理w1 1、建立健全相应制度：、建立健全相应制度：w 制定相关的建立、保管、使用、保密制度制定相关的建立、保管、使用、保密制度w2 2、健康档案的建立：、健康档案的建立：描述内容要精确和

34、真实描述内容要精确和真实记录字迹清楚便于辨认记录字迹清楚便于辨认记录保证具有法律效力记录保证具有法律效力要保持动态连续性要保持动态连续性要进行阶段性总结要进行阶段性总结梳理营养干预思路梳理营养干预思路定期复习居民资料定期复习居民资料现在学习的是第五十四页，共61页3 3、健康档案的保管和使用、健康档案的保管和使用w注意保护居民的隐私注意保护居民的隐私w资料宜对居民个人开放资料宜对居民个人开放w由健康照顾者管理由健康照顾者管理w放在安全可靠的地方放在安全可靠的地方w有专门的档案柜有专门的档案柜w个人健康档案按编号放置个人健康档案按编号放置w同一个家庭成员的健康档案放在一起同一个家庭成员的健康档案

35、放在一起w两人或以上使用家庭健康档案号两人或以上使用家庭健康档案号 w居民就诊时凭就诊卡向档案室调取个人健康档案，就诊完后居民就诊时凭就诊卡向档案室调取个人健康档案，就诊完后归还，换回就诊卡。归还，换回就诊卡。现在学习的是第五十五页，共61页四、健康信息的资源共享计算机化健康档案管理的特点计算机化健康档案管理的特点w操作快速操作快速w即时呈现即时呈现w信息共享信息共享w方便统计方便统计w辅助决策辅助决策w追踪提醒追踪提醒w协助管理协助管理 进而有利于社区卫生服务工作的开展，建立完整、进而有利于社区卫生服务工作的开展，建立完整、规范、准确的居民健康档案。规范、准确的居民健康档案。现在学习的是第五

36、十六页，共61页电子健康档案电子健康档案 由计算机创建、处理并保存的个人健康信息相关的档案。由计算机创建、处理并保存的个人健康信息相关的档案。20092009年新标准规定的五类电子健康档案将会实行标准化，它们分别年新标准规定的五类电子健康档案将会实行标准化，它们分别是：个人基本健康信息档案、疾病控制档案、妇幼保健档案、是：个人基本健康信息档案、疾病控制档案、妇幼保健档案、医疗服务档案、社区卫生档案。此标准化的实行，使我国的个医疗服务档案、社区卫生档案。此标准化的实行，使我国的个人健康档案更加统一和规范化。统一电子健康档案的建立，实人健康档案更加统一和规范化。统一电子健康档案的建立，实现医疗机构间的信息互联互通，健康信息共享，切实解决群众现医疗机构间的信息互联互通，健康信息共享，切