糖尿病营养治疗

1、糖尿病营养治疗目标是帮助糖尿病患者，通过减少并发症的发生，获得与正常人相同的生活质量与寿命营养治疗的目标 通过调整膳食和生活方式防治肥胖、脂代谢异常、心血管疾病、高血压和肾病 在充分考虑到个体化、文化背景和生活方式的基础上达到其营养需求 尊重患者的人权、个体决定和改变生活的意愿 理想的生活质量2型糖尿病的营养治疗 规律摄入定量的碳水化合物 低血糖指数 评估个体化能量需要量 健康饮食原则脂代谢异常的膳食因素 高脂饮食降低了胰岛素敏感性 饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸增加了LDL-胆固醇 单不饱和脂肪酸降低LDL胆固醇和甘油三酯 高碳水化合物摄入可能导致餐后甘油三酯反应实用建议 减少总脂肪摄入，特别

2、示饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸 增加单不饱和脂肪酸 每周吃2份鱼类（omega-3脂肪酸） 确保充足的抗氧化剂来源-黄酮类、可溶性膳食纤维、钾（每日5份新鲜的蔬菜和水果）体重管理体重管理的要素： 膳食行为改变 增加体力活动 生活行为调整 维护与监测减轻体重的益处 10%体重减轻糖尿病相关死亡率 30%-40%减少了胰岛素需要量患糖尿病的危险 50%收缩压和舒张压 10mmHgHbA1c 15% 总胆固醇 10%LDL下降15%三酸甘油酯下降30%HDL8%空腹血糖水平下降30%-50%（改善胰岛素敏感性）糖尿病患者体重管理的要素了解患者的生活方式要素，进行针对性减重治疗： 减肥动机 个人文化背

3、景 减肥的重要性 增加体育锻炼的可行性膳食调整实用性建议 尽量避免富脂肪食物 不要额外增加脂肪 采用低脂烹调方法 避免高糖食物 不要额外增加糖类食物大小 应用一些方便描述食物大小的常见器具 描述各种食物的常见尺寸膳食推荐 超重/肥胖者的减重建议 规律食物的摄入 低糖饮食 总脂肪摄入低于30% 水果/蔬菜摄入 蛋白质摄入15%-20% 每天食盐低于6g（1茶匙） 酒精应限量 不推荐过量的糖尿病专用食品教育工具 血糖指数： 含有50克有价值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同样量的标准食物（白面包/葡萄糖），在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比。高级教育工具 血糖指数/血糖负荷 食物交换份 碳

4、水化合物计数法葡萄糖和扁豆的不同血糖反应 血糖水平1hour2hours葡萄糖扁豆1hour2hours Reprinted with permission from Canadian Diabetes Association 2004影响血糖指数的因素 糖的类型 葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖、半乳糖 淀粉种类 天然淀粉（直链淀粉，支链淀粉） 改造淀粉（抗性淀粉） 烹调/食物加工影响血糖指数的因素 食物的加工/食物性质 糊化反应 食物颗粒 细胞结构 混食效应 脂肪和蛋白质 膳食纤维食物血糖指数低血糖指数低血糖指数GI70扁豆类粗面包葡萄糖多数蔬菜/水果一些米（大麦）磨碎/烘烤土豆酸奶香蕉精细加工的

5、早餐燕麦牛奶米粉白面包坚果葡萄白米饭实用建议 吃更多的蔬菜，水果，全谷类和低脂奶 每餐中一份低血糖指数食物 混合的高和低GI食物=中等血糖指数 用低GI燕麦/面包/大米替代高GI燕麦/面包/大米 吃低GI点心替代高GI点心（应注意选择低脂肪点心）低血糖指数餐的益处 改善健康饮食习惯 增加膳食纤维 帮助控制食欲 帮助控制血糖水平 有助于控制血脂 保持体重 为2型糖尿病提供更全面的治疗 减少2型糖尿病和心脏的发生危险低血糖指数餐的不利之处 混合餐反映的是所有食物对血糖的综合影响 关于脂肪的摄入没有得到体现 可能减少了选择性和灵活性 难以长时期坚持低血糖指数饮食 需要记忆高或低血糖指数食物血糖负荷（

6、Glycemic load, GL） GL=GI食物中碳水化合物数值 典型代表：西瓜 GI 72% 100克西瓜含碳水化合物5.5克 GL=72%5.5=4 GL20（高）；GL11-19（中）；GL10（低）食品交换份 碳水化合物交换份 谷物和豆类交换份 脂肪/油类交换份 蛋白质交换份 奶类交换份 水果交换份 蔬菜交换份食品交换份 同类交换份食物的类型、结构相似 同类食物的重量、体积、大小有相似的碳水化合物数量或能量值，可以相互交换 比如：1片面包可以与1/3杯大米交换 不同类食物结构不同不能相互交换-1片面包不能与11/2stp黄油交换 不同类食物当营养素结构相似时，也可以互换-25克燕麦

7、片可以和200克橘子互换 1份酒类=90Kcal=42ml白酒=150ml红酒=350ml啤酒食物交换份的特点 易于达到平衡。只要每日的膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食 便于了解和控制总热能。四大类食品中每份所含热能均约为90千卡，这样便于快速估算每日摄入多少热能 做到食物多样化。同样的食品可以任意选择，避免选食单调，使患者感到进食是一种享受，而非一种负担 利于灵活掌控，患者掌握了糖尿病营养治疗的知识，即可根据病情，在原则范围内灵活运用制定膳食计划举例 患者，男性，56岁，身高170厘米，体重85公斤，职业，会计。患糖尿病4年，采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。制定膳食计划举例制定食谱步

8、骤1 计算标准体重：170-105=65（公斤）实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖。制定膳食计划举例制定食谱步骤2 计算每日所需总热量：会计属轻体力劳动，按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为2025千卡/公斤体重/日。全天所需总热量： 652025=13001625千卡成人糖尿病患者每公斤标准体重所需热量劳动强度 消瘦 正常 肥胖 （千卡） （千卡） （千卡）卧床休息 2025 1520 15轻体力劳动 35 2530 2025中等体力劳动 40 35 30重体力劳动 4045 40 35制定膳食计划举例 制定食谱步骤3 计算食品交换份份数： 1300162590=15

9、18份不同热量糖尿病饮食内容（参考） 热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份 14 3两 6 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2 16 4两 8 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 21600 18 5两 10 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 21800 20 6两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 22000 22 7两 14 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 22200 24 8两 16 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 2制定膳食计划举例 制定食谱步骤4 根据

10、饮食习惯和嗜好选择并交换食物。全 天需主食5两，蔬菜1斤，肉蛋谷类3两，奶类250克，油脂2汤匙。 营养成分：总热能1567千卡；其中蛋白质67.5克，占总热量16.5%；脂肪49.5克，占总热量27.2%；碳水化合物231克，占总热量56.4%。制定膳食计划举例制定食谱步骤5 将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食1600千卡热量食谱与食品交换份的应用 早餐：鲜豆浆1碗，茶鸡蛋1个，花卷1两 午餐：烙饼2两，炒蛋丁柿椒丁（鸡肉50克，柿椒100克，烹调油5克），素鸡烩白菜（素鸡50克，白菜200克） 晚餐：米饭1.5两，香菇油菜（香菇少许，油菜150克，烹调油5克）砂锅豆腐（海参100克，南豆腐

11、100克，白菜50克） 睡觉半小时加餐：燕麦片粥25克 早餐：鲜奶1袋，鸡蛋1个，银丝卷1两，拌芹菜丝少许 午餐：米饭2两，炒三丝（瘦肉25，豆腐丝50克，圆白菜丝100克，烹调油10克），拍拌黄瓜（黄瓜150克，蒜少许） 晚餐：玉米面发糕1两，白米粥1碗，清蒸鱼（草鱼100克），素炒莴笋（莴笋150克，油10克） 睡前半小时加餐：苏打饼干35克制定膳食计划的方法 完全统一的膳食计划很难适于所有患者 灵活的或可变的膳食计划能够满足不同的需要制定膳食计划的方法 在决定膳食计划前需要了解： 糖尿病患者个人背景及喜好 注意其学习的自觉性以及改变生活方式的决心计划膳食应考虑： 既往的经验，知识和技能

12、目前的临床情况、心理状态以及膳食控制情况 适当的临床和营养目标 生活方式饮食营养教育的工具 第1节段 提醒健康饮食/平衡饮食获得健康 膳食金字塔 健康食物选择 手掌法则营养教育的策略 第2节段 食品交换份 碳水化合物计数 血糖指数信号系统 信号系统的设计基于交通法规的设计： 红灯食物（应该少吃的食物） 富含脂肪食物 糖类（精致碳水化合物） 高血糖指数食物 低纤维膳食 黄灯食物（应该适选择的食物） 高血糖指数食物 低纤维膳食 绿灯食物（健康食物选择） 低血糖指数食物 高纤维食物 低脂食物 Kapur K et al 2004健康食物与不健康食物的选择 信号系统 益处 一个简单工具 易于理解 对于

13、主动性不高的患者非常有用 适用于广泛人群，易于交流 鼓励以高纤维，低脂肪，低血糖指数的健康膳食 烹调和食品加工在其推荐意见中占据一席之地手掌法则 碳水化合物（淀粉和水果）：可以选用相当于2个拳头大小的淀粉类食物，水果则相当于1个拳头大小 蛋白质：选择1块相当于掌心大小的，厚度相当于小指厚度Reprinted with permission from Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):s130手掌法则 蔬菜：选择您两个手能够抓住的菜量，当然这些蔬菜都是低碳水化合物蔬菜-绿豆或黄豆，卷心菜等 脂肪：限制脂肪仅在拇指的尖端（第一节），每餐不超过250ml低脂奶Repri

14、nted with permission from Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):s130教育内容和时机 1层 营养相关的基础内容 营养物需要量 健康饮食指南 健康食物选择 自我管理训练以及应用营养教育工具教育内容和时机 2层 如何制备计划食谱 碳水化合物计数法，食品交换份，血糖指数 如何处理特殊情况 并发症处理低血糖的处理与预防 了解低血糖的常见症状 出现低血糖应立即吃“糖” 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖 纠正后，还应在下一餐前吃复合碳水化合物，防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖意外生病或发生恶心呕吐 生病时食欲

15、降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料 少食多餐，每日吃68餐，保证总量摄入充足 发生呕吐或腹泻时，必须保证水供应，补充一些果汁可防止低钾血症和低血糖糖尿病素食者 素食者应会通过奶制品、蛋类、豆制品补充优质蛋白 长期素食容易缺乏铁、钙、锌、VitB12等营养素应当补充适当维生素制剂 豆类、全麦制品、绿叶蔬菜、蛋类也有丰富的铁、锌元素，但不易吸收，应改变烹调方法 应定期检查血液生化，防止发生营养不良糖尿病儿童/青少年 保证能量充足，补充优质蛋白（2-3g/Kg） 定时测量身高、体重，保证生长发育 青春期的困惑 胰岛素与肥胖，营养摄入 固定碳水化合物摄

16、入 睡前加餐妊娠糖尿病营养治疗的目的： 维持孕产妇体重的合理增长 保证母体的营养需要、胎儿的生长发育 用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖及酮症 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等 85%患者只需单纯饮食治疗妊娠糖尿病 营养治疗原则： 合理总热能（30-38kcal/Kg），避免过低热能摄入发生酮症 碳水化合物应避免精制糖的摄入，但过低不利于胎儿生长 蛋白质，每日摄入约100克蛋白质，1/3以上为优质蛋白质 脂肪应适量摄入，占总热能30%以下 增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖 少量多餐、每日5-6餐，定时定量进食能有效控制血糖 必须配合一定量的体育锻炼 饮食控

17、制失败，尽早采用胰岛素治疗糖尿病胃肠道并发症糖尿病性胃轻瘫临床表现：恶心、烧心、上腹不适、饱胀感等。通常合并神经病变检查：胃排空实验-胃排空固体迟缓，但液体排空正常营养治疗：坚持饮食治疗，少量多餐，每日6-8餐，弥补三餐进食量不足不应选择太干、太硬和富含粗纤维的食物，尽量将食物加工得稀、软如果病情严重，可以将食物混合搅碎称浆（糜）状，以利于消化吸收，并使食物容易通过胃肠道进食适量富含水溶性膳食纤维的食物如魔芋、水果、藻胶等，以利于胃肠蠕动适当运动锻炼，经常进行胃肠部体外按摩糖尿病胃肠道并发症腹泻 多见于糖尿病控制较差的患者合并神经病变营养治疗 支持治疗，防止脱水及营养不良 少量多次，防止刺激性

18、食物。流质（蒸蛋、鸡蛋汤、豆浆） 少渣半流（大米粥、挂面、面片、烤面包，肝末、肉末） 软饭 暂时不用粗纤维（韭菜、芹菜、豆芽、生的蔬菜） 少用过多的脂肪和刺激性调味品 牛奶慎用糖尿病胃肠道并发症便秘（梗阻性便秘和动力性便秘）神经源性：神经系统功能失调，肠壁交感神经功能亢进，肠壁痉挛，使粪便难以通过机械性：肠道梗阻饮食性：膳食纤维少，无力性便秘营养治疗 对于神经性便秘应减少膳食中的纤维含量，可采用少渣半流，禁用刺激性食物，膳食中增加水分和吸水作用的果胶、琼脂对于饮食性便秘应增加膳食纤维的数量增加膳食纤维的摄入鼓励多饮水多吃些富含维生素B1的食物如粗粮、麦麸、豆类、瘦肉等适当食用莴笋、萝卜、豆类等

19、产气食物适量增加运动，尤其锻炼腹肌力量糖尿病与贫血、营养不良 贫血营养不良热能铁维生素C蛋白质适当增加热能的摄入增加铁的供给。促进铁的吸收提高优质蛋白质在食物中的比例，按1.2-1.5克/公斤的比例给予适当增加瘦肉类、禽、蛋、豆制品的食品补充维生素C，如新鲜蔬菜和水果糖尿病与骨质疏松 饮食治疗加运动是减体重的重要内容 热能摄入量消耗量；保证营养需要 增加钙的摄入，每日达1000mg 摄入充足的蛋白质和维生素利于钙的吸收 多晒太阳，补充维生素D和维生素A 科学烹调法 避免过量饮酒而影响钙的吸收 补钙保健品的应用糖尿病与高脂血症 可能增加心、脑血管发生机会 胆固醇多存在于动物性食品如蛋黄、动物脑、

20、肝脏、肉类的脂肪层、鱼籽、奶油、黄油制品中 肉类、奶制品、动物性油脂中含有饱和脂肪酸较高，可能导致心脏疾病 注意： 植物油虽然含不饱和脂肪酸较多，但不能随意应用 海鱼、豆类制品代替部分动物蛋白质对降低血胆固醇有利 增加膳食纤维和含VitC的食物 有些食物如洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、紫菜、魔芋等食品有一定降脂作用糖尿病肾病（透析前）营养治疗目标： 延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间 减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 改善营养状况，提高透析后生存率 尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良 透析前低蛋白饮食的益处 作用益处减少

21、蛋白质代谢废物尿毒症症状减轻减轻肾脏工作负担肾衰进展速度减慢减少酸性物质产生酸中毒缓解减少磷的摄入骨病等并发症得到防治糖尿病肾病（透析前）营养治疗原则： 限制膳食蛋白质入量（0.6-0.8g/Kg/d），尽力提高优质蛋白质的比例，占总量50-70% 热能摄入应充足，每日摄入1800-2000kcal 全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用 膳食中无机盐的提供要随病情的变化而及时调整 维生素供给要充足 尿量减少。每天低于1000ml时，应适当限制饮水及食物中的水分糖尿病肾病（透析前）膳食选择与搭配： 限制膳食蛋白质入量（0.6-0.8g/Kg/d

22、），尽力提高优质蛋白质的比例，占总量50-70% 在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中植物蛋白质的入量，可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米，以保证选用优质蛋白质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等 应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等 当患者进食量减少时，可适当增加一些油脂以增加热能，满足身体基本需要糖尿病肾病（透析后） 透析时及时补充蛋白质 每日蛋白质摄入按1.2-1.5g/公斤体重给予，优质蛋白质占60-70% 热能要充足，每日供给30-35千卡/公斤体重 液量出入平衡，每日入量应为前一日尿量加500毫升 及时检测血钾、钠、钙

23、、磷情况，按需要在食物中增减糖尿病与痛风 减少食物中嘌呤的摄入，增加碱性食物 成碱性食物主要有：奶制品、蔬菜、谷类、蛋类等 肥胖患者应减体重至理想体重，应防止酮症发生 蛋白质来源应以谷类、蔬菜类、奶类、蛋类为主 减少油脂，适量增加碳水化合物摄入 多饮水，促使尿酸排出，每日保持2000-3000ml 补充维生素，少吃盐，忌烟酒糖尿病与痛风 食物中嘌呤的含量（每百克食部）食物中嘌呤的含量（每百克食部）： 微量嘌呤食物微量嘌呤食物： 奶类、蛋类、水果、蔬菜、精制谷类、可可、咖啡、茶、果汁 中等量嘌呤食物（中等量嘌呤食物（75mg）： 龙须菜、菜豆、蘑菇、菠菜、豌豆、麦片、海鱼、鸡肉、羊肉 75-150mg嘌呤食物嘌呤食物： 牛肉、牛舌、猪肉、鸭鹅、鸽、鲤鱼、