感染性心内膜炎教案

1、感染性心内膜炎教感染性心内膜炎教案案2 定义定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指微生物直接感染并损伤心内膜或瓣膜面，伴赘生物形成，赘生物脱落导致循环系统栓塞，甚至迁移性脓肿。 3流行病调查流行病调查5人，约占住院患者的1，其中亚急性感染性心内膜炎约占2/3。4分类分类 根据病程： 亚急性（3个月，以草绿色链球菌或肠球菌常见，中毒症状轻，感染迁移少见，自然史一般6个月） 急性（3个月，以金葡菌感染多见，中毒症状明显，病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏，感染迁移多见，若不治疗，病人多在6-8周内死亡） 5亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎急性感染性

2、心内膜炎急性感染性心内膜炎病程病程原有心脏情况原有心脏情况病原体病原体起病情况起病情况全身毒血情况全身毒血情况临床表现临床表现血培养血培养3 3个月个月器质性心脏病器质性心脏病毒力较弱，草绿色链球菌常见毒力较弱，草绿色链球菌常见隐匿缓慢隐匿缓慢较轻较轻较轻，发热、脾大、心脏杂音较轻，发热、脾大、心脏杂音改变、栓塞改变、栓塞常需多次培养常需多次培养33个月个月正常或有器质性心脏病正常或有器质性心脏病毒力强，金黄色葡萄球菌常见毒力强，金黄色葡萄球菌常见急剧急剧严重严重败血症，出血点、栓塞出现早败血症，出血点、栓塞出现早易获阳性易获阳性亚急性与急性感染性心内膜炎鉴别要点：亚急性与急性感染性心内膜炎鉴

3、别要点：6草绿色链球菌草绿色链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌7流行病变迁流行病变迁 有效抗生素的应用后，发病年龄延迟。 风心病发病率的下降，主动脉瓣二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂及老年性退行性瓣膜病患者相对增多。 人工瓣膜置换术的开展，人工瓣膜心内膜炎增多。 静脉药瘾者数量增多，菌血症相关的心内膜炎尤其是右心心内膜炎增多。 各种心血管创伤性诊疗技术普及和长期输液人群增多，医院获得性感染性心内膜炎增多。 广谱抗生素的大量使用，甚至滥用，导致耐药菌株增加，毒力强的化脓菌或真菌感染率上升，无心脏病基础的感染性心内膜炎患者及顽固性感染性心内膜炎患者有增加趋势。 8 随着新型抗生素的不断问世，急性病例预后大为

4、改观，病程亦延长，典型病例较少，严格区分急性与亚急性病例非常困难。 根据诱发因素和病原体分类 ： 自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE） 人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE） 静脉药瘾者心内膜炎（intravenous drug abuser，IVDA） 9病原学病原学 自体瓣膜心内膜炎的病原体目前仍以链球菌科多见，约占总数60%80%，其中草绿色链球菌占30%40%，其次为金黄色葡萄球菌，占10%27%。 PVE者中，早期发病者（手术后2月）以葡萄球菌属、革兰阴性杆菌、真菌（主要为念珠菌属）多见；而术后

5、24月以上者，其病原体与自身瓣膜心内膜炎者相仿，但由葡萄球菌所致病例中，凝固酶阴性葡萄球菌多见。 IVDA者中，金黄色葡萄球菌占病原菌的50%70%，占右心心内膜炎病原菌的70%，但若为左心感染则仍以草绿色链球菌、肠球菌多见；同时，IVDA的患者2种细菌以上的混合感染较多见。 10自身瓣膜心内膜炎自身瓣膜心内膜炎心瓣膜修复术等心血管手术心瓣膜修复术等心血管手术静脉药瘾者静脉药瘾者链球菌链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌其他链球菌其他链球菌葡萄球菌葡萄球菌凝固酶阳性凝固酶阳性凝固酶阴性凝固酶阴性革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌真菌真菌混合感染混合感染培养阴性培养阴性早期（术后早期（术后22月）月

6、）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌真菌真菌迟发（术后迟发（术后22月）月）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌草绿色链球菌草绿色链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌右心心内膜炎右心心内膜炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌左心心内膜炎左心心内膜炎草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌沙雷菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌真菌真菌混合感染混合感染根据感染部位、途径及病原体分类根据感染部位、途径及病原体分类 11自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 （native valve endocarditi

7、s，NVE） 12发病机制发病机制 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 总结“三要素” 心脏或大血管内膜易损部位 菌血症 病原微生物感染13菌血症菌血症 常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查 静脉药物成瘾者 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关14赘生物的构成赘生物的构成 内层：最厚，有红、白细胞，血小板、纤维蛋白、胶原纤维、细菌和坏死组织 中层：只含细菌 外层：纤维蛋白和少量细菌15微生物感染心内感染和局部 扩散赘生物碎片脱落致

8、栓塞血源性播散免疫系统激活瓣叶及瓣环受损心肌和或传导组织受损细菌性的动脉瘤转移性脓肿细胞免疫体液免疫16临床表现临床表现 发热 体温多数超过38，热型可不规则或低热。由于抗生素使用不当及高龄患者增加，约5%12%患者可无发热。 心脏杂音 新杂音出现或原有杂音强度和性质发生变化。约80%85%的患者可闻及瓣膜损伤反流性杂音。但仍有15%病例初次检查无杂音，尤其是原来无心脏病者和右心内膜炎者。17 心功能不全 部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重。 杵状指（趾）约1/3患者在发病12个月以后出现，近年来已明显减少。 动脉栓塞 栓塞可发生在机体的任何部位。主要累及脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢等

9、体循环动脉栓塞部位。18周围体征多为非特异性血管征象：甲下出血、瘀斑及Janeway斑免疫征象：Osler结节及Roth斑Janeway斑Osler结节Roth斑甲下出血19 感染的非特异症状 脾大 约1550病程6周的患者 贫血 由于感染抑制骨髓所致，多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。20并发症并发症 心脏心脏 心力衰竭心肌脓肿急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎。 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 迁移性脓肿迁移性脓肿 神经系统神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎 肾脏肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎肾脓肿21实验室检查实验室

10、检查 常规检验常规检验尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。红细胞沉降率升高。 免疫学检查免疫学检查25的患者有高丙种球蛋白血症。80的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。22 血培养血培养诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。由于心内膜炎患者存在持续的菌血症，血培养可在24h内，于不同部位静脉抽血34次，每次至少10ml，包括需氧与厌氧培养。如培养后

11、4872h内无细菌生长，应继续培养14h21h，避免生长缓慢的细菌被漏诊。在拟诊心内膜炎前已使用抗菌药的患者，血培养常呈阴性，该类患者若无显著毒血症表现及心功能不全等并发症时可考虑暂停抗菌治疗24d后再抽取血培养，以明确病原学诊断。HACEK、布鲁杆菌等需用特殊培养基，以提高检出率。23其他检查其他检查 心电图心电图 急性心肌梗死房室、室内传导阻滞提示：主动脉瓣环或室间隔脓肿 X X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎肺淤血或肺水肿征提示左心衰竭主动脉增宽提示主动脉细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断24 超声心动图超声心动图经

12、胸超声检查可检出5075的赘生物，赘生物10mm时，易发生动脉栓塞。经食管超声可检出5mm的赘生物，感染治愈后，赘生物可持续存在。IE的心内并发症：瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等。25Duke诊断标准诊断标准 1994年Durack等提出IE诊断新标准（即Duke标准），Duke诊断标准确诊需同时满足其病理学标准和临床标准。 病理学标准包括：由赘生物组织学检查和培养、心脏内脓肿培养获病原菌，病理学检查可见心内脓肿及赘生物，并经组织学检查确证为活动性心内膜炎。 临床标准需符合：2条主要标准或1条主要标准和3条次要标准或5条次要标准。26主要标准主要标准次要标准次要标准1.

13、1.血培养阳性血培养阳性A.2A.2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌草绿色链球菌、牛链球菌草绿色链球菌、牛链球菌金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶B.B.持续血培养阳性持续血培养阳性间隔间隔12h12h，2 2次血培养阳性次血培养阳性连续连续3 3次，或次，或4 4次血培养中大多数为阳性（每次血培养中大多数为阳性（每次间隔大于次间隔大于1h1h）2.2.累及心内膜的证据累及心内膜的证据A.A.超声心动图提示感染性心内膜炎超声心动图提示感染性心内膜炎在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中在瓣膜或支持结构上、移植物

14、上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释的漂浮物，而又无其他解剖解释脓肿脓肿人工瓣膜出现新的裂痕人工瓣膜出现新的裂痕B.B.新出现的瓣膜反流新出现的瓣膜反流1.1.心脏易患因素，注射吸毒心脏易患因素，注射吸毒2.2.发热：发热：T38T383.3.血管表现：主要动脉栓塞，血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，细菌性动脉化脓性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，瘤，颅内出血，结膜出血，JanewayJaneway斑斑4.4.免疫表现：肾小球肾炎，免疫表现：肾小球肾炎，OslerOsler结节，结节，RothRoth点，类风湿点，类风湿因子阳性因子阳性5.5.微生物学证据：血培养阳微生物学

15、证据：血培养阳性，但不符合主要诊断标准性，但不符合主要诊断标准要求要求6.6.超声心动图发现：与心内超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述膜炎类似，但尚不符合上述主要标准主要标准27 2000年对Duke大学Li等对Duke诊断标准有所修正，次要标准中增加了以下部分：易感条件：基础心脏病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉置管出现的脾肿大，杵状指，瘀点、瘀斑C-反应蛋白增高100ml/L镜下血尿对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现 修正的Duke标准使其诊断的敏感性上升，而特异性并无改变。28主要标准主要标准次要标准次要标准1.1.血培养阳性血培养阳性A.2A.2次血培养获感

16、染性心内膜炎常见病原菌次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌草绿色链球菌、牛链球菌，草绿色链球菌、牛链球菌，HACEKHACEK型型金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶B.B.持续血培养阳性持续血培养阳性间隔间隔12h12h，2 2次血培养阳性，同一微生物次血培养阳性，同一微生物连续连续3 3次，或次，或4 4次血培养中大多数为阳性，同次血培养中大多数为阳性，同一微生物（第一次与最后一次间隔大于一微生物（第一次与最后一次间隔大于1h1h）2.2.累及心内膜的证据累及心内膜的证据A.A.超声心动图提示感染性心内膜炎超声心动图提示感染性心内膜炎在瓣膜或支持结

17、构上、移植物上、血流途径中在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释的漂浮物，而又无其他解剖解释脓肿脓肿人工瓣膜出现新的裂痕人工瓣膜出现新的裂痕B.B.新出现的瓣膜反流新出现的瓣膜反流1.1.易患体质，心脏易患因素，易患体质，心脏易患因素，或注射吸毒或注射吸毒2.2.发热：发热：T38T383.3.血管表现：主要动脉栓塞，血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，细菌性动脉化脓性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，瘤，颅内出血，结膜出血，JanewayJaneway斑斑4.4.免疫表现：肾小球肾炎，免疫表现：肾小球肾炎，OslerOsler结节，结节，RothRot

18、h点，类风湿点，类风湿因子阳性因子阳性5.5.微生物学证据：血培养阳微生物学证据：血培养阳性，但不符合主要诊断标准性，但不符合主要诊断标准要求，或心内膜炎病原血清要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性学试验阳性6.6.超声心动图发现：与心内超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述膜炎类似，但尚不符合上述主要标准主要标准29 在临床实践中，能完全符合Duke确诊标准者不多，通常将不完全符合确诊标准，但又不能排除此诊断的IE可疑患者（满足1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准）也按IE治疗。30治疗治疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 外科治疗外科治疗31IEIE治疗目的：治疗目的：彻底的清

19、除病原菌。IEIE治疗难点：治疗难点：由于感染性心内膜炎赘生物上的细菌被纤维蛋白层所覆盖，赘生物内又无血管分布，阻止了吞噬细胞的进入，为其内细菌的生存、繁殖起了庇护作用，也使患者自身防御功能难以发挥作用。IEIE治疗原则：治疗原则：治疗感染性心内膜炎应首选能透过赘生物基质、杀菌能力很强的抗菌药物。必须采用足剂量、高浓度、长疗程、单一或联合用药的治疗原则，方能达到杀灭细菌，减少复发，彻底根治的目的。32抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗早期应用，在连续送35次血培养后即可开始治疗充分用药，选用杀菌抗生素，大剂量（血清杀菌滴度1：16，至少1：8 ，使有效杀菌浓度68倍以上）和长疗程（至少46周以上

20、，或退热2周，连续血培养23次阴性；对于症状持续3个月以上、心肌脓肿或其他并发症者，建议治疗6个月）静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度病原微生物不明时经验性用药，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度针对性用药。33病原体病原体宜选药物宜选药物可选药物可选药物草绿色链球菌草绿色链球菌金葡菌或表葡菌金葡菌或表葡菌甲氧西林或苯甲氧西林或苯唑西林敏感唑西林敏感甲氧西林或苯甲氧西林或苯唑西林耐药唑西林耐药肠球菌属肠球菌属肠杆菌科或铜绿肠杆菌科或铜绿假单胞菌假单胞菌念

21、珠菌属等真菌念珠菌属等真菌青霉素青霉素+ +庆大霉素等氨庆大霉素等氨基糖苷类基糖苷类苯唑西林庆大霉素苯唑西林庆大霉素等氨基糖苷类等氨基糖苷类万古霉素或去甲万古万古霉素或去甲万古霉素霉素+ +磷霉素钠磷霉素钠青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林+ +庆庆大霉素等氨基糖苷类大霉素等氨基糖苷类哌拉西林哌拉西林+ +庆大霉素等庆大霉素等氨基糖苷类氨基糖苷类两性霉素两性霉素B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶头孢噻吩或头孢唑啉头孢噻吩或头孢唑啉+ +庆大霉素等庆大霉素等氨基糖苷类氨基糖苷类头孢噻吩或头孢唑啉头孢噻吩或头孢唑啉+ +庆大霉素等庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠氨基糖苷类或磷霉素钠+ +氨基糖苷氨基糖苷类类万古霉

22、素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素+ +利福平利福平万古霉素或去甲万古霉素（联合万古霉素或去甲万古霉素（联合用药）用药）万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素+ +庆大霉庆大霉素等氨基糖苷类素等氨基糖苷类 第三代头孢菌素或第三代头孢菌素或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂+ +氨基糖苷类氨基糖苷类34备注：备注： 有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类，可选用万古霉素或去甲万古霉素，如联合万古霉素+氨基糖苷类，应监测两药的血药浓度，联合不宜2周，用药期间应密切随访肾、耳毒性。35外科手术指证外科手术指证急性主动脉瓣反流所致心衰者。急性二尖瓣反流所致心衰者。尽管积极抗生素

23、治疗情况下，菌血症和发热持续8天以上。脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散时。不容易治愈（如真菌、布鲁菌和Q热病原体）或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时。如果二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗。36人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）37分类分类 根据术后发病时间： 早期(人工瓣膜置换术术后60天，常见急性暴发性起病，致病菌约1/2为葡萄球菌；表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真菌；病死率约为4080） 晚期（人工瓣膜置换术术后60天，多为亚急性表现，以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主；其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见；其他有革兰阴性杆菌和真菌；病死率约为2040） 38临床表现及体征临床