治疗心血管病药物的合理应用及其安全性ppt课件

1、治疗心血管病药物的治疗心血管病药物的合理应用及其安全性合理应用及其安全性1;.2用药中应注意的问题用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低3降血压药物治疗降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查中国人群盐摄入量和盐敏感性调查l每日食盐摄入量每日食盐摄入量广东67上海89北京1415东北和西北地区1819l盐敏感盐敏感总体人群25%高血压患者60%5利尿剂利尿剂ACEI或或

2、ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用联合用药的协同作用平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物 A药物 B诊所血压常规测量时间动态血压 给药血压的血压的“点点” 与与 “全景全景” ：诊所血压与动态血压：诊所血压与动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.24h ABPM24h ABPM和家庭自测血压和家庭自测血压n2424小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性小时动态血压较诊所血压与高血压

3、导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性n能更敏感地预测心血管事件发生能更敏感地预测心血管事件发生n可重复操作，排除了可重复操作，排除了“白大褂效应白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度幅度n家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压SystEur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒张压临

4、界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHg10PROGRESS研究：研究：联合用药（联合用药（12/5mmHg）与单药治疗）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量事件数量药物治疗药物治疗 安慰剂安慰剂有利于药物治有利于药物治疗疗有利于安慰剂有利于安慰剂危险比危险比(95%的

5、可信限的可信限) 卒中卒中* 联合用药联合用药 单药治疗单药治疗 合计合计 严重血管事件严重血管事件* 联合用药联合用药 单药治疗单药治疗 合计合计1501573072312274582551654203672376040.57 (0.46-0.70) 0.95 (0.77-1.19)0.72 (0.62-0.83)0.60 (0.51-0.71)0.96 (0.80-1.15)0.74 (0.66-0.84)0.52.0 危险比危险比1.011Progress: 基础血压与降压受益基础血压与降压受益 0.41.02.0 危险比 57 54 39 27 65 58150106 87 62 68

6、 99 882550.53 (0.38-0.73)0.59 (0.42-0.84)0.61 (0.41-0.91)0.38 (0.24-0.59)0.64 (0.47-0.88)0.63 (0.45-0.88)0.57 (0.46-0.70)收缩压收缩压 160 收缩压收缩压140-159收缩压收缩压 140 舒张压舒张压 95舒张压舒张压 85-94舒张压舒张压 85 合计合计事件数量事件数量药物治疗药物治疗 安慰剂安慰剂有利于药物治有利于药物治疗疗有利于安慰剂有利于安慰剂危险比危险比(95%的可信限的可信限)颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响狭窄组狭窄组=

7、170mmHg双侧双侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧双侧=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIAASA 2007缺血性卒中指南缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在溶栓治疗前血压应控制在SB

8、P 185 mm Hg、DBP 220 mm Hg, DBP 120 mm Hg）的患者需要降压治）的患者需要降压治疗疗(IC)，卒中发病后最初，卒中发病后最初24小时使降低小时使降低15%。14 卒中复发率（%）卒中急性期的降压治疗：卒中急性期的降压治疗：PRoFESS研究研究 n = 10,146 n = 10,186HR 0.9595% CI 0.86-1.04Presented at ESC 2008（第17届欧洲卒中会议）p = 0.23来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者15心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗16地高辛在心力衰竭患者对地高辛在心力衰

9、竭患者对患病率和病死率的影响患病率和病死率的影响DIG研究研究Month病死率病死率 / 心力衰竭住院心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997; 336:52517安慰剂安慰剂 (n=3403)地高辛地高辛 (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681

10、.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)p = 0.80地高辛组和安慰剂组的病死率地高辛组和安慰剂组的病死率The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响对患病率和病死率的影响18血清地高辛浓度与心力衰竭血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性患者临床预后的相关性Rathore et al. JAM

11、A 2003;289;871建议地高辛剂量血浓度为建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为（过去为1-2ng/ml）19应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外）不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与注意观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时阻滞剂合用时 定期复查电解质定期复查电解质20地高辛剂量和血浓度地高辛剂量和血浓度主

12、张低剂量 0.25mg 5-6次/周0.125mg/d血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量，与阻滞剂联合有助于控制心室率21阻滞剂治疗心衰注意事项阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无明显液体潴留利尿剂 地高辛，在开始应用ACEI后使用极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。 阻滞剂的耐受性为8090%病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h）22治疗早期治疗早期必须观察

13、的内容必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重23必须牢记必须牢记Get the patient to dry weight before treatmentKeep the patient at dry weight during treatment24双周剂量递增给药方案双周剂量递增给药方案2 2周周2 2周周2 2周周2 2周周3.125mgbid1.25mg qd11.9mg q12h6.25mgbid2.5 mg qd23.8mg q12h12.5mgbid5mg qd47.5mg q12h25mgbid10mg qd95mg q12h卡维地洛：体重超过卡维地洛：体重超过8

14、585kg，增量到，增量到50mg q12h50mg q12h白：卡维地洛；白：卡维地洛；黄：比索洛尔；黄：比索洛尔；红：琥珀酸美托洛尔红：琥珀酸美托洛尔25心率与用药的关系心率与用药的关系静息心率60bpm，应该考虑使用阻滞剂治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在5070bpm当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数7万次时，可以酌情减量病窦患者，置入永久心脏起搏后使用阻滞剂26阻滞剂使用失败的常见原因阻滞剂使用失败的常见原因患者病情没有得到充分稳定，治疗前应得到患者的干体重静脉用药停止2周以后近期没有调整口服药物起始剂量过大增量速度过快治疗期间病情变化时，没有及时调整其

15、他用药利尿剂、ACEI、硝酸酯等27 阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化123456789101112月28心力衰竭严重程度与死亡形式心力衰竭严重程度与死亡形式MERIT-HF再分析再分析NHYA IINYHA IIINYHA IV猝死猝死CHF死亡死亡其它原因死亡其它原因死亡 Amiodarone ICD Therapy Placebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. PlaceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):22

16、530受体阻滞剂对存活的影响受体阻滞剂对存活的影响 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2卡维地洛（卡维地洛（US研究）研究） 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率比索洛尔（比索洛尔（CIBIS II） 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率美托洛尔（美托洛尔（MERIT-HF） 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率HR, 95% CI31调脂药物治疗调脂药物治疗58项他汀临床试验（治疗组项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组；安慰组71962）显示：）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多；）越多；降脂治疗持续越久，

17、临床获益越多降脂治疗持续越久，临床获益越多心脏事件减少（）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.20.70.81.41.5(mmol/L)37他汀类与贝特类合用的注意事项他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：为减少骨骼肌病变发生的危险，建议： 使用小剂量他汀和贝特使用小剂量他汀和贝特 避免用于存在肌病高危因素的患者避免用于存在肌病高危因素的患者 38冠心病二级预防冠心病二级预防入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者使用裸金属支架未使用药物洗脱支架COURAGE 试验试验稳定性

18、心绞痛经皮冠脉介入治疗（PCI） + 药物治疗 vs 单纯药物治疗COURAGE研究的生存曲线研究的生存曲线Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的结论研究的结论在稳定性在稳定性CAD，在，在OMT治疗基础上加用治疗基础上加用PCI并不进一步降低死亡、并不进一步降低死亡、MI或其他主要或其他主要心血管事件的危险心血管事件的危险无论是无论是PCI+OMT、或单纯、或单纯OMT治疗，患者心绞痛症状均有改善，但是，在缓解心治疗，患者心绞痛症状均有改善，但是，在缓解心绞痛方面，绞痛方面，PCI + OMT治疗确实较

19、治疗确实较OMT治疗有更多的益处。治疗有更多的益处。随访至随访至5年时，两组间的无心绞痛情况没有差异。年时，两组间的无心绞痛情况没有差异。与与OMT治疗比较，治疗比较， PCI + OMT作为稳定性作为稳定性CAD患者的首选治疗方案的花费很高。患者的首选治疗方案的花费很高。COURAGE研究的意义研究的意义PCI可以安全地用于稳定性可以安全地用于稳定性CAD患者，即使是那些有广泛的多支血管病变以及那些可诱患者，即使是那些有广泛的多支血管病变以及那些可诱发心绞痛的患者，即使患者已经开始并维持应用强化的多种药物治疗。发心绞痛的患者，即使患者已经开始并维持应用强化的多种药物治疗。在不进行初始在不进行

20、初始PCI的情况下，绝大多数的稳定性的情况下，绝大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治患者可以安全地应用最佳的药物治疗和针对多个治疗靶位的强化治疗，其中疗和针对多个治疗靶位的强化治疗，其中2/3的患者在长期随访过程中甚至可能不需要的患者在长期随访过程中甚至可能不需要首次血运重建治疗。首次血运重建治疗。43 * 4445口服硝酸酯用法口服硝酸酯用法( (偏心给药）偏心给药）ISDNISDN普通片普通片( (作用时间作用时间4-5h)4-5h)：10mg-40mg tid 10mg-40mg tid 或或 qid qid 5-ISMN5-ISMN普通片普通片(t(t1/21/2=5h)

21、=5h)：20-40 mg,bid20-40 mg,bid5-ISMN5-ISMN缓释剂缓释剂 30-60 mg qd30-60 mg qd 第一天第一天 间隔间隔 6 - 8 h 6 - 8 h 第二天第二天 8:00-12:00-16:00-20:00-8:008:00-12:00-16:00-20:00-8:00 8:00-12:00-16:00-8:00 8:00-12:00-16:00-8:00 8:00-16:00-8:00 8:00-16:00-8:00 8:00-8:00 8:00-8:00加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效加量指征：心绞痛发作时含硝酸甘油有效晚间给药：晚间发作的心绞痛晚间给药：晚间发作的心绞痛低或无硝酸酯期：使用低或无硝酸酯期：使用CCBCCB或或-B-B，特别是夜间发作，特别是夜间发作46抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用47抗心律失常药物的副作用抗心律失常药物的副作用n负性变时、变传导作用n负性变力作用n脏器毒性作用