高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读

1、高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读2013年5月规范内容规范内容随随访访评评估估分分级级管管理理高血压筛查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预服务对象:辖区内35岁及以上原发性高血压患者2013年5月阶段阶段1. 高血压筛查高血压筛查n目的目的:识别高危人群，检出高血压患者识别高危人群，检出高血压患者n筛查途径筛查途径l首诊测血压首诊测血压:辖区辖区35岁常住居民岁常住居民l建立健康档案建立健康档案l健康体检：每健康体检：每1-2年健康体检年健康体检l家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访

2、视瘤、精神病等开展的家庭访视l高危人群建议每半年测量一次血压高危人群建议每半年测量一次血压2013年5月阶段阶段2-1. 分级管理分级管理一级管理：一级管理：l对象对象l1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者级高血压无其他危险因素的低危高血压患者l随访频率：至少随访频率：至少3个月随访个月随访1次次l随访内容随访内容l监测血压控制情况监测血压控制情况l健康教育和非药物干预健康教育和非药物干预l3个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和不良反应不良反应2013年5月阶段阶段2-1. 分级管理分级管理二级管理二级管理l对象：中危高血压患者对象：中危高血压患者l

3、1级高血压伴有级高血压伴有1-2个危险因素个危险因素l2级高血压不伴有或伴有级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素个危险因素l随访频率：至少随访频率：至少2个月随访一次个月随访一次l随访内容：随访内容：l监测病情控制情况监测病情控制情况l健康教育和生活方式干预健康教育和生活方式干预l1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性药物疗效、不良反应和治疗依从性l加强靶器官损害的早期监测和评价加强靶器官损害的早期监测和评价2013年5月阶段阶段2-1. 分级管理分级管理三级管理三级管理l对象：高危、很高危患者对象：高危、很高危患者l3

4、级高血压级高血压;高血压高血压1或或2级伴级伴3个危险因素个危险因素;高血压伴任高血压伴任何一项靶器官损害何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患高血压并存任何一项临床疾患 l随访频率：至少随访频率：至少1个月随访个月随访1次次l随访内容：随访内容：l监测病情变化监测病情变化l有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）l强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性依从性l加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗断和治疗阶段阶段2-2

5、. 随访评估随访评估n在随访干预过程中在随访干预过程中根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床相关疾病情况相关疾病情况）进行评估。n评估内容：评估内容：l测量血压并评估是否存在危急情况：测量血压并评估是否存在危急情况：l紧急情况评估紧急情况评估l非紧急情况评估非紧急情况评估2013年5月随访评估随访评估紧急情况评估紧急情况评估l高血压高血压3级：级：l收缩压收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；l高血压急症或可能存在急性并发症：高血压急症或可能存在急性并发症：l意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐l视力模糊、眼痛、视

6、力模糊、眼痛、l心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛l特殊人群高血压：特殊人群高血压：妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期l存在不能处理的其他疾病时：存在不能处理的其他疾病时：继发性可能或合并其继发性可能或合并其他疾病等他疾病等n处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。2013年5月随访评估随访评估非紧急情况评估非紧急情况评估n内容：内容：l询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。疾病症状。l评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果

7、。l测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。l询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。l了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用2013年5月阶段阶段2-3. 分类干预分类干预l根据随访评估（根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对）结果，对患者进行分类干预患者进行分类干预l根据分级管理，进行按期随访根据分级管理，进行按期随访2013年5月阶段阶段3.

8、 健康体检健康体检l对高血压患者，每年应进行对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，次较全面的健康检查，可与随访相结合。可与随访相结合。l内容：内容：l城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）血压相关内容）l有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图

9、等检查。蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗2013年5月2013年5月目目 录录l规范内容规范内容l考核指标解读考核指标解读l既往考核存在主要问题既往考核存在主要问题l关键工作策略关键工作策略高血压患者管理率高血压患者管理率l高血压患者管理率高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数年内已管理高血压患者人数/年年内辖区内高血压患者总人数内辖区内高血压患者总人数100l辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫成年人高

10、血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）患病率指标）l要求要求:高血压患者管理率高血压患者管理率30% 40%l分值：现场分值：分值：现场分值：20分，增加复核分值分，增加复核分值:10分分 2013年5月考核方法考核方法l资料准备资料准备l县（市、区）提供县（市、区）提供2014年度项目考核后的全县（年度项目考核后的全县（市、区）高血压患者管理人数、各社区卫生服务市、区）高血压患者管理人数、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的高血压患者管理人数，全县中心和乡镇卫生院的高血压患者管理人数，全

11、县（市、区）辖区内常住成年人口数。（市、区）辖区内常住成年人口数。l社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供的高血压患社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供的高血压患者健康管理档案记录和管理档案。者健康管理档案记录和管理档案。l现场考核方法现场考核方法l每考核县（市、区）随机抽查每考核县（市、区）随机抽查10份不失访高血压份不失访高血压健康管理档案（一级和二、三级病人各健康管理档案（一级和二、三级病人各5人），人），通过通过 、上门等形式，核对抽查档案的真实性，、上门等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例从总数中扣除。不真实档案按比例从总数中扣除。l每每3份存在份存在 错号、错号、 号码不存在的失访

12、档案计为号码不存在的失访档案计为1份不真实档案。份不真实档案。计算方法计算方法-现场评分现场评分l指标说明：以抽查的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，指标说明：以抽查的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，核实的核实的35岁及以上原发性高血压患者管理人数为依据，校岁及以上原发性高血压患者管理人数为依据，校正县（市、区）填报的高血压患者管理数量，考察高血压正县（市、区）填报的高血压患者管理数量，考察高血压患者健康管理服务提供的数量。患者健康管理服务提供的数量。l高血压患者管理率高血压患者管理率=县（市、区）校正的高血压患者管县（市、区）校正的高血压患者管理人数理人数/县（市、区）辖区内高血压患者总人数县

13、（市、区）辖区内高血压患者总人数100%。l县（市、区）校正的高血压患者管理人数县（市、区）校正的高血压患者管理人数=县（市、区县（市、区）报送的辖区内高血压患者管理人数）报送的辖区内高血压患者管理人数（抽查两个机构核（抽查两个机构核实的高血压患者管理人数实的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数）报送的高血压患者管理人数）：l核实的健康管理人数核实的健康管理人数=现场核对数现场核对数抽查档案中真实档抽查档案中真实档案比例；核实人数案比例；核实人数报送数的，县（市、区）校正人数报送数的，县（市、区）校正人数=县县（市、区）报送人数。（市、区）报送人数。计算方法计算方法-复核评分复核评分l

14、得分得分=10（5%/误差）；误差）；l误差误差=地方自查考核高血压患者管理率地方自查考核高血压患者管理率-现现场考高血压患者管理率；场考高血压患者管理率；l允许误差允许误差5%，或地市自查考核结果小于，或地市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。现场考核结果的，复核情况得满分。 高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率l按照规范要求进行高血压患者管理的人数按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高年内管理高血压患者人数血压患者人数100l规范管理的含义：规范管理的含义：l建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类

15、干预，其中每年提供至少每年提供至少4次面对面随访和次面对面随访和1次较全面的健康体检）和次较全面的健康体检）和l档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）l要求：高血压规范管理率要求：高血压规范管理率60%l分值：现场分：分值：现场分：50分分 20分，增加复核分分，增加复核分:15分分2013年5月考核方法考核方法l资料准备资料准备l县（市、区）提供县（市、区）提供2014年项目考核后的全县高血压患者年项目考核后的全县高血压患者规范管理率、规范管理率、l各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高血压患者规范管理率各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高

16、血压患者规范管理率，高血压患者档案建档记录、高血压患者健康管理档案。，高血压患者档案建档记录、高血压患者健康管理档案。l考核考核方法方法l每每考核考核县（市、区）随机抽查县（市、区）随机抽查20份高血压患者（一级和二份高血压患者（一级和二、三级病人各、三级病人各10人）健康管理档案；根据档案记录，核查人）健康管理档案；根据档案记录，核查2014年健康管理服务信息。年健康管理服务信息。l（1）核查档案信息是否真实；）核查档案信息是否真实；l（2）根据档案记录，核查档案填写是否符合）根据档案记录，核查档案填写是否符合2013年省服务规年省服务规范要求。范要求。计算方法计算方法-现场评分现场评分l指

17、标说明：核实社区卫生服务中心和乡镇卫生院对管理的指标说明：核实社区卫生服务中心和乡镇卫生院对管理的35岁及以上原发性高血压患者按照浙江省服务规范提供健岁及以上原发性高血压患者按照浙江省服务规范提供健康管理服务的情况，采用抽查的高血压患者规范管理率。康管理服务的情况，采用抽查的高血压患者规范管理率。l抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者规范管理率=抽查的档案中按照规范要抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数求进行高血压患者健康管理的人数/抽查的年内管理高血抽查的年内管理高血压患者人数压患者人数100%。计算方法计算方法-复核评分复核评分l得分得分=15（5%/误差）；误差）；

18、l误差误差=地方自查考核高血压患者规范管理率地方自查考核高血压患者规范管理率-现场考核高血压患者规范管理率；允许误现场考核高血压患者规范管理率；允许误差差5%。l误差小于误差小于5%，或地市自查考核结果小于现，或地市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。场考核结果的，复核情况得满分。管理人群血压控制率管理人群血压控制率l管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最后一次随访血压达最后一次随访血压达标人数标人数/年内管理的高血压人数年内管理的高血压人数100l血压控制达标值为血压控制达标值为140/90mmHgl要求：高血压管理人群血压控制率要求：高血压管理人群血压控制率40%l分值：现场

19、分值：分值：现场分值：30分，增加复核分值分，增加复核分值:10分分2013年5月考核方法考核方法l资料准备资料准备l县（市、区）提供县（市、区）提供2014年度项目考核后的全县管理人年度项目考核后的全县管理人群血压控制率群血压控制率l社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供高血压患者档案社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供高血压患者档案建档记录，高血压患者健康管理档案。建档记录，高血压患者健康管理档案。l考核方法考核方法l每考核县（市、区）采取随机抽查入户测量和门诊每考核县（市、区）采取随机抽查入户测量和门诊测量相结合的方法，从辖区内已管理的高血压患者测量相结合的方法，从辖区内已管理的高血压患者中随机抽取中随机抽取10名（一级和二、三级病人各名（一级和二、三级病人各5人），统人），统一测量并记录。一测量并记录。l核查不失访真实档案中核查不失访真实档案中2014年最后一次随访记录的年最后一次随访记录的血压达标情况。血压达标情况。计算方法