连续性肾替代治疗crrt教学内容

1、连续性肾替代治疗CRRT旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (

2、80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子” 超滤作用 Ultrafiltration因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动】正压正压负压负压1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数) 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 转为CRRT模式透析1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与

3、透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 溶质隨水流移动, “溶剂拖移”与超滤连在一起有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤

4、过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysi

5、s CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous rena

6、l replacement therapy DCRRTPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液血液通路的建立血液通路的建立深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：l颈内静脉颈内静脉l锁骨下静脉锁骨下静脉l股静脉股静脉血液通路的建立血液通路的建立治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换液置换液滤过液滤过液前置换前置换后置换后置换治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50% l后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20% 30

7、%l1-3L/h，HVHF可达可达6L/h治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置高钠血症的患者：高钠血症的患者：l置换液钠浓度低于置换液钠浓度低于3 4 mmol/L，可能增加低血压、脑水肿，可能增加低血压、脑水肿的危险的危险l应设定低应设定低2 mmol/L左右的置换液左右的置换液置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液

8、的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置5%NaHCO3另外通道输注的利弊：另外通道输注的利弊：l 患者体内酸碱变化快，有利于随时调整患者体内酸碱变化快，有利于随时调整l 当调整补碱速度后，整体当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整浓度难以调整l 必需与必需与10%CaCl2分开通道分开通道置换液内含置换液内含GS的利弊：的利弊：l 有力于维

9、持患者体内血糖浓度有力于维持患者体内血糖浓度l GS酸碱度较酸，加重酸中毒酸碱度较酸，加重酸中毒置换液的配置置换液的配置抗凝剂的使用抗凝剂的使用凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝素辅助因子肝素辅助因子IIII抗凝血酶抗凝血酶IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，积聚黏附，积聚, ,释放释放出血出血1.抑制第抑制第Xa因子因子;2.对凝血酶的抑制作用降低对凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。起血小板减少。 监测：监测：抗抗Xa因子活性测定。因子活性测定。过量：过

10、量：1mg盐酸鱼精蛋白中和盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。低分子肝素。 1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首剂：首剂：2050 IU/kg。 追加：追加：1020 IU/kg.H。2.PE 2.PE 单剂：单剂：0.01ml/kg;100IU/kg1.1.跨膜压跨膜压TMPTMP；2.2.回输压回输压( (静脉压静脉压) )；3.3.冲管时滤器中空纤维颜色；冲管时滤器中空纤维颜色；4.4.穿刺部位渗血情况；穿刺部位渗血情况；5.5.注射、抽血部位止血难易；注射、抽血部位止血难易；6.6.全身皮肤出血、血痰、神志；全身皮肤出血、血痰、神志；7.7.原发病等；原发病等；

11、8.APTT/ACT8.APTT/ACT。1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1- 0.2mg/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理盐水 1mg : 1ml ；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、 即刻鱼精蛋白中和。1.CRRT前全面了解患者凝血

12、功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP200mmHg；6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.缩短冲管间隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量；5.减慢置换液、PBP液or脱水速度；6.更换滤器。封封 管管封管液：封管液： 肝素钠肝素钠 2ml + NS + NS 2ml2ml封管法：封管法： NS 5ml脉冲脉冲推注推注封管液封管液 0.81.2ml (q.d)启启 用：用： 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)遗弃遗弃1.1.封

13、管：封管： q.dq.d；抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遗弃遗弃 NS5ml NS5ml脉冲推注脉冲推注封管液封管液2.2.维护：维护： 不用血透导管输液；不用血透导管输液；3.3.补救：补救： 尿激酶尿激酶3 35 5万万u u生理盐水生理盐水2ml2ml稀释，注入稀释，注入导管保留导管保留202030min30min再抽出。再抽出。血栓血栓抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用抗凝剂的使用包括：包括：l血流速度血流

14、速度l置换途径置换途径l置换液流量置换液流量l超滤率超滤率l超滤量超滤量l置换液的配置置换液的配置l抗凝抗凝l监测方案监测方案治疗处方治疗处方治疗处方治疗处方l血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢， 100- 200ml/minl置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后置换置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后置换l置换液流量：置换液流量：2L/hl超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心 功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，功能不全，要顾

15、及前负荷；综合：保持液体出入平衡， 量情调整量情调整l超滤量：同上超滤量：同上l置换液的配置置换液的配置l抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素l监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能各电解质及注射用水量的确定：各电解质及注射用水量的确定：lNa+、K+、Ca2+、Mg2+的目标浓度分别为的目标浓度分别为140mmol/L、4mmol/L、2.2mmol/L、1mmol/Ll各电解质及注射用水应加入的容积分别为：各电解质及注射用水应加入的容积分别为： V钠钠(ml)=26f钠钠+(0.0013f钠钠

16、-7.73)*V碳碳 =26*140+(0.0013*140-7.73)*120=2734 (ml) V钾钾(ml)=2.98f钾钾+0.00149V碳碳*f钾钾 =2.98*4+0.00149*120*4=12.64 (ml) V钙钙(ml)=8.88f钙钙+0.0044V碳碳*f钙钙 =8.88*2.2+0.0044*120*2.2=20.70 (ml) V镁镁(ml)=1.792f镁镁+0.000896V碳碳*f镁镁 =1.792*1+0.000896*120*1=1.90 (ml)V注注(ml)=4000- V钠钠=4000-2734=1266 (ml)例例2： 患者陈某，男，患者陈某

17、，男，88岁，诊断：岁，诊断：1、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 急性加重期急性加重期 II型呼吸型呼吸衰竭衰竭 2、支气管哮喘、支气管哮喘 3、高血压病、高血压病 因肺部感染因肺部感染II型呼吸衰竭转入监护室；型呼吸衰竭转入监护室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予CRRT治治疗。疗。 目前目前CRRT处方处方: 血流速度：血流速度： 200ml/h 置换液配置置换液配置: 置换途径：置换途径： 前置换前置换 5%NaHCO3速度速度 140ml/h 置换液流量：置换液流量：2L/h 生理盐水生理盐水 330

18、0 ml 超滤率：超滤率： 400ml/h 10KCl 15 ml 超滤量：超滤量： 2500ml 5%CaCl2 22 ml 抗凝：抗凝： 无抗凝无抗凝 MgSO4 2 ml 监测方案：监测方案： 内环境内环境 注射用水注射用水 700 ml治疗处方治疗处方在血管活性药物维持下，在血管活性药物维持下，CRRT过程中患者生命体征及血流动力学参数尚稳，过程中患者生命体征及血流动力学参数尚稳，定，配方后定，配方后:l血气分析：血气分析：PH 7.08 PCO2 7.7 HCO3- 17.2 BE -11.9 Lac 11.3l生化八项：生化八项：Na 136.3 K 4.19 Cl- 96.3 Ca2+ 2.1 Mg2+ 1.13l凝血指标：凝血指标：APTT 103 FIB 1.69 PT 24.3 INR 2.29 PTA 34l血常规：血常规： WBC 12.83 RBC 2.06 HB 67 PLT 83l下一步下一步CVVH治疗处