肝性脑病王炳元ppt课件

1、 中国医科大学第一附属医院中国医科大学第一附属医院 消化内科消化内科 王炳元王炳元l肝性脑病又称为肝性昏迷肝性脑病又称为肝性昏迷(hepatic coma)l是严重的肝病引起的以代谢是严重的肝病引起的以代谢紊乱为根底的神经、精神综紊乱为根底的神经、精神综合征，其主要的临床表现为合征，其主要的临床表现为认识妨碍、行为失常和昏迷。认识妨碍、行为失常和昏迷。l大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)l部分由门体分流手术部分由门体分流手术l小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段l极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道

2、感染所致脂肪肝、严重胆道感染所致l一、氨中毒学说一、氨中毒学说l二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说l三、三、 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 GABA/BZ) GABA/BZ) 复合体学说复合体学说l四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用作用l五、星形细胞功能异常学说五、星形细胞功能异常学说l六、其他学说六、其他学说 锰离子、锰离子、5-5-羟色氨、内羟色氨、内源性阿片系统。源性阿片系统。l一氨中毒的诱发要素一氨中毒的诱发要素l二氨对神经系统的毒性作用二氨对神经系统的毒性作用l氨的构成和代谢氨的构成和代谢l机体去

3、除氨的主要途径机体去除氨的主要途径l氨对神经系统的毒性机理氨对神经系统的毒性机理l主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨l肠道最重要，每日产氨大约肠道最重要，每日产氨大约4g4g，大部分是，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道解产生。氨在肠道的吸收受肠道pHpH值的影值的影响。响。l肾脏产氨是经过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺肾脏产氨是经过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液为氨，也受肾小管液pHpH值的影响。值的影响。l骨骼肌和

4、心肌在运动时也能产氨。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。l合成尿素，在肝经鸟氨酸循环合成尿素，在肝经鸟氨酸循环l以尿素或氨盐的方式由肾脏排出以尿素或氨盐的方式由肾脏排出l合成谷氨酸和谷氨酰胺脑肝肾合成谷氨酸和谷氨酰胺脑肝肾l经肺直接呼出经肺直接呼出l1.1.上消化道出血上消化道出血l2.2.低钾性碱中毒低钾性碱中毒l3.3.低血容量与缺氧低血容量与缺氧l4.4.高蛋白饮食高蛋白饮食l5.5.便秘便秘l6.6.感染感染l7.7.其他其他 药物、创伤和低血糖等要素。药物、创伤和低血糖等要素。l主要是干扰脑的能量代谢主要是干扰脑的能量代谢l血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，

5、影响乙酰辅酶性，影响乙酰辅酶 A A的生成，干扰的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑的三羧酸循环。l大脑在解毒过程中耗费大脑在解毒过程中耗费-酮戊二酸酮戊二酸和和ATPATP导致大脑细胞能量供应缺乏，导致大脑细胞能量供应缺乏，导致功能紊乱出现肝性脑病。导致功能紊乱出现肝性脑病。l急性肝衰者，脑组织可无病理改动，但急性肝衰者，脑组织可无病理改动，但多有脑水肿。多有脑水肿。l慢性肝病者，可有明显的病理改动。慢性肝病者，可有明显的病理改动。l 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮量变薄、浆性星形细胞肥大和增多、皮量变薄、神经元及神经纤维消逝，皮质深

6、部有片神经元及神经纤维消逝，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。状坏死，甚至会累及小脑和基底部。l取决于原有肝病的性质、肝细胞损取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。害的程度以及诱因的不同而不一致。l普通根据认识妨碍的程度，神经系普通根据认识妨碍的程度，神经系统表现和脑电图的改动，将肝性脑统表现和脑电图的改动，将肝性脑病分为四期。病分为四期。分期分期意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变轻度性格改变和行为失常，和行为失常，但应答准确。但应答准确。可出现扑翼样震可出现扑翼样震颤颤轻度变化和正常轻度变化和正常二期

7、二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜嗜睡、昼睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、计算定向力、计算力等意识障碍力等意识障碍和行为失常。和行为失常。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、昏睡能唤醒、常有意识不清、常有意识不清、幻觉、理解力、幻觉、理解力、计算力尚失。计算力尚失。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。明显异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，神志完全尚失，不能唤醒。不能唤醒。无法

8、引出扑翼样无法引出扑翼样震颤。震颤。明显异常明显异常l一、血氨一、血氨l正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-7040-70微克微克/dl/dll动脉血氨含量为静脉血氨的动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-20.5-2倍倍l慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高氨增高l急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常l二、血清氨基酸测定二、血清氨基酸测定 l支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸浓度降低酸浓度降低l芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸、蛋芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸增高，尤其是游离色氨氨酸或色氨酸增高，尤其

9、是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。酸的增多有助于肝性脑病的诊断。l三、脑脊液的检查三、脑脊液的检查 l压力普通正常压力普通正常l蛋白能够增高蛋白能够增高l细胞数正常细胞数正常l谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度亲密相关。程度亲密相关。l四、脑电图检查四、脑电图检查 l脑电图的演化与肝性脑病的严重程度一致，具脑电图的演化与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判别治疗效果的作用。有早期发现和判别治疗效果的作用。 lI 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的常的节律节律8-13次次/秒变为秒变为节律节律4-7次次

10、/秒秒l II期脑病出现期脑病出现波波 1-5次次/秒秒l III期脑病常出现三相波，期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消逝。并在昏迷期消逝。三相波的出现常提示预后不良。三相波的出现常提示预后不良。l五、诱发电位五、诱发电位l在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反响。包括视脑神经元网络后产生的同步放电反响。包括视觉诱发电位觉诱发电位VEP)VEP)、听觉诱发电位、听觉诱发电位AEP) AEP) 和和躯体诱发电位躯体诱发电位SEP)SEP)。SEPSEP诊断亚临床肝性脑诊断亚临床肝性脑病价值较大。病价值较大。l六、心思智能测定

11、六、心思智能测定l对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字衔接实验和符号数字实验，有价值。常用数字衔接实验和符号数字实验，其结果容易计算，便于随访。其结果容易计算，便于随访。严重肝病和或广泛门体侧支循环严重肝病和或广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改动有重要的参考震颤，典型的脑电图改动有重要的参考价值。价值。对肝硬化患者进展常规的心思智能检测对肝硬化患者进展常规的心思智能检测可发现亚临床肝性脑病。可发现亚

12、临床肝性脑病。l以精神病症为独一突出表现的肝性以精神病症为独一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应留意肝性脑病的能够。患者应留意肝性脑病的能够。l肝昏迷还应与中枢神经系统病变肝昏迷还应与中枢神经系统病变感染，脑血管不测、肿瘤、外感染，脑血管不测、肿瘤、外伤、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。伤、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。l一、消除诱因一、消除诱因l 及时控制上消化道出血和感染，防止快速、及时控制上消化道出血和感染，防止快速、大量排钾利尿和放腹水；留意纠正水、电解大量排钾利尿和放腹水；留意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。质和酸碱平衡紊乱。l二、减少肠内毒物的生成

13、和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收l调整饮食调整饮食l去除肠道含氮物质去除肠道含氮物质l口服不吸收双糖降低结肠口服不吸收双糖降低结肠pHpH值值l口服抗生素抑制肠道细菌生长口服抗生素抑制肠道细菌生长l调理肠道微生态环境调理肠道微生态环境l三、促进氨的代谢去除三、促进氨的代谢去除l鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸l精氨酸精氨酸l鸟氨酸鸟氨酸 - -酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸钠和谷氨酸钾谷氨酸钠和谷氨酸钾l苯甲酸钠苯甲酸钠l苯乙酸钠苯乙酸钠l四、纠正氨基酸代谢紊乱四、纠正氨基酸代谢紊乱l五、五、GABA/BZ GABA/BZ 复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂l六、其他治疗肝性脑病的药物六、其他治疗肝性脑病的药物l七、改善脑水肿七、改善脑水肿l八、人工肝