狼疮肾的诊断及治疗

1、狼疮性肾炎狼疮性肾炎是个什么病？ 大多数狼疮肾炎是系膜细胞病，少部分是足细胞病（如：型狼疮），可根据肾穿刺的结果来判定。 本病是由于循环免疫复合物和原位免疫复合物导致肾脏固有细胞损害，肾脏功能下降，而出现的一系列临床综合症。狼疮性肾炎的背景 SLE是一类临床表现多系统、多器官损伤及血清中存在一种或多种自身抗体尤其抗ds-DNA抗体为特征的弥漫性结缔组织病。肾脏损害最常见(LN) 。 LN是我国最常见的继发性肾炎。 LN患者经过520年缓慢进展至肾功能不全，在我国约占终末期肾病的13。凭什么说是狼疮性肾炎？ 临床表现12条诊断标准符合4条即可诊断系统性红斑狼疮，伴有水肿等肾病表现。 实验室检查符

2、合系统性红斑狼疮（抗ds-DNA抗体和抗SM抗体），同时出现临床或实验室肾损害证据（血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能减退等）时即可确诊。 肾活体组织检查对辅助诊断及指导均有价值儿童SLE临床常见临床表现 发热(90) 皮疹(80) 肾脏(86) 关节痛(40-60) 血液(58) 呼吸(50) 心血管(40) 消化(33) 神经精神症状(20 30)等 表4美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口

3、腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白0.5g/24小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10. 免疫学异常狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗SM抗体阳性，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性11. 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常狼疮性肾炎的血污染元素有哪些？ 血肌酐、血尿素、血尿酸、血

4、2微球蛋白。 视黄醇结合蛋白、胱抑素C、同型半胱氨酸、白介素6。 甲状旁腺激素、N端脑钠肽、超敏肌钙蛋白。 血脂：甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白等。 瘦素、糖基化终产物。免疫元素有哪些？ 狼疮性肾炎的发病机制与其他免疫复合物肾炎类似，主要为机体产生的自身抗体与抗原形成免疫复合物沉积在肾小球引起的免疫损伤所致。 免疫复合物性肾炎(型超敏反应） 主要是循环免疫复合物沉积 ；原位形成免 疫复合物。 免疫耐受减弱，外来抗原引起B细胞活化 B细胞活化产生大量致病性自身抗体 免疫复合物分子大小不当、形成太多或补体成分低下及补体受体异常致免疫复合物清除障碍 T细胞和NK细胞功能失调 CD8+T细胞和NK细

5、胞不能抑制CD4+T细胞， CD4+T细胞刺激B细胞产生大量自身抗体 SLE是一种自身慢性系统性免疫性疾病，DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原免疫元素有哪些？ 免疫病理： 满堂亮 肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积（IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FIB等均显示阳性） 肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性 间质小血管, 免疫荧光阳性狼疮性肾炎的肾脏表现 单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。肾脏病理改变较轻。 急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。 肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的

6、浮肿，通常是膜性肾病或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。狼疮性肾炎的肾外表现 关节炎或关节痛； 皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末端充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹； 贫血、白细胞减少及血小板减少； 多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等； 原因不明的发热； 脱发、乏力； 血清补体水平降低。狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN/RPS 2003）I型 轻微病变性狼疮性肾炎II型 系膜增殖性狼疮性肾炎III

7、型 局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变局灶硬化性LNIV型 弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）型 膜性狼疮性肾炎型 终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)I型 轻微病变性狼疮性肾炎I型 轻微病变性狼疮性肾炎III型 局灶性狼疮性肾炎 III型 局灶性狼疮性肾炎 累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴

8、节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。 III（A）：活动性病变局灶增殖性LN III（A/C）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬 化性LN III（C）：慢性非活动性病变局灶硬化性LNIV型 弥漫性狼疮性肾炎 累及50%的肾小球病变可表现为活动性或非活动性，病变呈节段性或球性分布毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴弥漫内皮下沉积物。伴或不伴系膜增殖性病变。IV型 弥漫性狼疮性肾炎IV型 弥漫性狼疮性肾炎 根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型 IV-S（A）：活动性病变弥漫节段增殖性LN IV-G（A）：活动性病变弥漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖

9、和硬化性LN IV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖和硬化性LN IV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成弥漫节段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性LN型 膜性狼疮性肾炎型 膜性狼疮性肾炎 根据是否合并型或型病变，可再分为： 型合并型 型合并型 型伴终末硬化性病变型终末硬化性狼疮性肾炎关于LN的肾小管间质病变 活动性病变：肾间质水肿， 单个核细胞浸润。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。 量化：同上关于LN的肾小管间质病变关于LN的肾小管间质病变关于LN的肾小管间质病变关于LN的肾小管间质病

10、变关于LN的肾血管病关于LN的肾血管病 活动性病变：血管壁纤维素样坏死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病变：血管壁增厚。 量化：同上关于LN的肾血管病严重的细胞增生关于LN的肾血管病中性粒细胞浸润苏木素小体白金耳形成微血栓形成毛细血管坏死GBM内皮下带状ED肾间质单个核细胞浸润血管纤维素样坏死狼疮性肾炎所涉及的病理学术语的定义 弥漫性病变(diffuse)：病变累及50肾小球。 局灶性病变(focal)：病变仅累及50肾小球。 球性病变(global)：病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(50)。 节段性病变(segmental)：病变仅累及一个肾小球的少部分毛细

11、血管袢(50)。 系膜细胞增生(mesangial hypercellularity)：3m切片中，一个系膜区超过3个细胞。 毛细血管内增生(endocapillary proliferation)：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。发展程度？ 狼疮性肾炎的严重程度往往是用狼疮活动的严重性来表示的，按照活动积分的高低来判断患者的病情严重程度。 狼疮活动的严重程度和患者的预后密切相关，活动程度轻的预后明显要好于活动程度严重的狼疮患者。 SLEDAI-2000积分对SLE病情的判断： 04分 基本无活动； 59分 轻度活动； 1014分 中度活动； 15分

12、重度活动。 不同的评分，决定着的不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择。积分 临床表现8 癫痫发作：最近开始发作的， 除外代谢、感染、药物所致8 精神症状：严重紊乱干扰正 常活动。除外尿毒症、药物影响8 器质性脑病：智力的改变伴 定向力、记忆力或其它智力功 能的 损害并出现反复不定的 临床症状，至少同时有以下两项： 感觉紊乱、不连贯的松散语言、 失眠或白天瞌睡、精神活动增多或 减少。除外代谢、感染、药物所致8 视觉受损：SLE视网膜病变，除外 高血压、感染、药物所致8 颅神经异常：累及颅神经的新出现 的感觉、运动神经病变8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻 醉性止痛药无效8 脑血管意外：新出现

13、的脑血管意外 。应除外动脉硬化8 脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手 指小结节、甲周碎片状梗塞、出血 或经活检、血管造影证实药物因素系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI） 积分 临床表现4 关节炎：2个以上关节痛和炎性 体征（压痛、肿胀、渗出）4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩 酶升高，或肌电图改变或活检证实4 管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型4 血尿：5RBC/HP，除外结石、感 染和其它原因4 蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期 增加4 脓尿：5个WBC/HP，除外感染2 脱发：新出现或复发的异常斑片状 或弥散性脱发2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症 性皮疹2 黏膜溃疡：新出现

14、或复发的口腔或 鼻黏膜溃疡2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦 音、渗出或胸膜肥厚1 发热：38，需除外感染因素。1 血小板降低 100109L1 白细胞减少3109L ，需除外狼疮性肾炎病理的活动性病变和非活动性病变 活动性病变 非活动性病变严重的细胞增生 13 GBM增厚 毛细血管坏死 (13)2 肾小球硬化 13中性粒细胞浸润 13 球囊粘连 13核碎 13 纤维新月体 13苏木素小体 13 GBM内皮下ED白金耳形成 13 系膜区ED微血栓形成 13 肾间质纤维化 13细胞性新月体 （13）2 血管硬化 13GBM内皮下带状ED肾间质单个核细胞浸润 13血管纤维素样坏死 （13）2 传统

15、的狼疮治疗原则？ 治疗原则是积极控制狼疮活动，积极改善和阻止肾脏损害，坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物不良反应，加强随访。 分为：诱导缓解(力求完全缓解，注意防治感染等并发症。需要05年或更长时间，不可急于求成)、巩固治疗2阶段。糖皮质激素 狼疮性肾炎糖皮质激素用量应大，疗程要长，并注意长期维持用药。 一般首选泼尼松。 初始治疗阶段：1.52mg/kg.d（总量不超过60mg），分次口服 临床症状缓解、实验室检查指标（血常规、尿蛋白、血沉、补体）正常，至少8周后开始减量。 维持量：0.5mg/kg.d，需长期维持治疗，有人认为LN患者应终身服用激素。甲基泼尼松龙冲击疗法 甲基泼尼松龙，15m

16、g/kg，1/日，3天为一疗程，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。 在冲击后，即接着用常规激素疗程。 用于严重狼疮性肾炎及中枢神经系统症状者，间歇期用小剂量泼尼松激素的副作用 向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑垂体肾上腺轴抑制等。 大剂量MP可诱发高血压危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神症状等细胞毒药物和免疫抑制剂 对弥漫增生型狼疮性肾炎或对糖皮质激素无效的儿童 起效慢，但作用持久，与糖皮质激素联合应用是降低病死率和提高生命质量的关键 环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等环磷酰胺冲击疗法 病情严重者，环磷酰胺，1620mg/kg，每2

17、周1次，病情减轻后改为每月1次，累计总剂量150mg/kg。 以后每3个月一次，病情稳定1年后才停用。环磷酰胺副作用 白细胞减少 诱发感染 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭） 肝功能损害 远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤） 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌硫唑嘌呤 硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。 剂量：每日口服2mg/kg 副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等霉酚酸酯 新一代选择性免疫抑制剂 抑制嘌呤合成的从头途径，从而选择性地抑制T、B淋巴细胞 治疗SLE和狼疮性肾炎 剂量：0.5-1.5g/d，分2次口服透析及肾移植治疗 如发生肾衰竭时，可予以透析及肾移植治疗，在免疫抑制剂使用下，移植肾很少再发生LN。血浆置换和免疫吸附疗法 血浆置换疗法可消除血中致病抗原、抗体及免疫复合物，使急重症得以缓解。 免疫吸附疗法可以选择性的吸附血液中的DNA抗体。 仅适用于急进性肾炎型，且需配合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗。系统性红斑狼疮及妊娠 系统性红斑狼疮患者的生育能力正常，患