中国肾移植患者常用霉酚酸酯剂量下霉酚酸血浆浓度监测参考模板

1、中国肾移植患者常用霉酚酸酯剂量下霉酚酸血浆浓度监测张春丽 蒋金根 朱同玉 陈璋璋霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)与环孢素(cyclosporin，CsA)、强的松组成的三联用药方案是目前临床常用的经典免疫抑制方案。可明显降低肾移植术后6个月内活检证实的急性排斥反应的发生率。MMF口服后可在小肠迅速吸收并转化为主要活性代谢产物-霉酚酸(mycophenolic acid，MPA)，MPA可有效地非竞争性地抑制单磷酸肌苷脱氢酶(嘌呤经典合成途径的关键酶)，淋巴细胞的嘌呤合成对此酶的依赖性较其他细胞更大，因此MPA可以通过阻断鸟嘌呤核苷的产生来相对特异地抑制T细胞和B细

2、胞的增生，从而减少移植后排斥反应的发生。良好的药物耐受性和能明显降低移植器官排斥反应的药物是目前器官移植工作的重要内容。要达到这一目标，一种方法是通过调整药物的剂量，来获得稳定的安全有效的药物浓度，从而获得最好的治疗效果和最少的不良反应。多数临床移植中心常规测定环孢素和FK506的浓度，并根据浓度调整药物剂量。但目前还未见有大型随机“双盲”的临床试验研究用MMF治疗的肾移植受者MPA药物动力学参数与肾移植术后短期内发生临床事件的关系。本试验观察术后1周内服用固定剂量的MMF后，中国人的MPA的药物动力学特点。1资料与方法11入选标准及免疫抑制剂方案111入选标准年龄大于18岁；无严重胃肠道疾病

3、未同时服用含铝镁等的胃粘膜保护剂、制酸剂等药物，无严重肝功能异常者；知情同意。112免疫抑制方案肾移植术后前3h静脉滴注6mgkg甲基强的松龙，如1周内无急性排斥反应发生，甲基强的松龙逐渐减量，至术后第7天改为强的松30mgd，强的松渐减量至1015mgd。12例肾移植术前用抗CD25抗体等进行诱导治疗。术后第1天起使用环孢素，2mg(kg·d)，逐渐加量至6mg(kg·d)，根据全血环孢素浓度调整剂量。环孢素的全血浓度采用TDx方法测定，于随访期内术后第4天起每周2次测定，目标浓度为C0200300gL，C2 12001500gL。每例随访1014次。MMF于术

4、后第1天予0.75g顿服，第2天起予0.75g次 ，2次d口服，肾移植术后1周内维持此剂量。12MPA的药代动力学分析方法121MPA血浆浓度的测定于移植术后第1天，第5天血浆MPA AUC。于第1天服药前及服药后15min、30min、1h、1.5h、2h、4h、6h、8h、12h、24h，第5天清晨服药前，及服药后15min、30min、1h、1.5h、2h、4h、6h、8h、12h进行监测，每次抽血3ml。采血时使用美国B-D静脉留置针，B-D肝素帽，B-D透明敷贴，每次取血后用0.9氯化钠1ml封管，下次取血前用一次性注射器直接刺入肝素帽进行采血，前0.5ml弃去，再采血3ml作为标本

5、。肝素粉抗凝，3000rmin离心15min后取上清液(血浆)，血浆置于-80冰箱中。使用高效液相测定MPA血浆浓度。122MPA药代动力学分析内容根据所测定的MPA各个时点的浓度值绘制MPA浓度时间曲线，观察达峰时间，峰值及浓度时间曲线下面积(AUC)等。13统计分析绘制MPA浓度时间曲线，观察MPA服药前浓度、达峰时间、峰值。使用梯形法计算MPA AUC。MPA浓度-时间曲线各点与曲线下面积关系行多因素线性回归分析：普通线性回归分析(Pearson检验)逐步线性回归分析(ANOVA检验)。用双变量相关分析分析体重、年龄、MPA C0等与MPA AUC的关系。除MPA AUC的计算使用Mic

6、rosoft Excel 2000软件外，其他所有的数据处理均使用SPSS 10.0软件，所有的统计结果均以P0.05有统计学差异。2结果21患者情况共有15例患者进入试验。术前14例患者PRA10，1例PRA值为类14.3，类8.3，此例术前给予赛尼哌(daclizumab)诱导治疗，术后肾功能恢复良好。22MPA AUC的监测221术后第1天MPA时间浓度曲线术后第1天共有12例监测MPA浓度。术后第1天单剂0.75g MMF口服后MPA AUC(0-24h)均值为25.907g×hml(25.907±16.07g×hml)，变异系数达62.02，第1次出峰时

7、间平均值3.15h，变异系数达67.6，出峰比例为53.81，第2峰值与第1峰值比例的平均值为0.32，第2峰值较第1峰值明显降低。Cmax1与MPA AUC相关性分析使用Pearson相关系数=0.592，P=0.042有统计学意义。222术后第5天MPA浓度监测共15例进行了术后第5天的MPA浓度的监测。术后第5天清晨口服0.75g MMF后MPA AUC均值为30.283g×hml(30.283±11.35g×hml)，较第1天升高，变异系数达37.48，第1次出峰时间平均值1.32h，且所有患者在2h内皆出现第1次峰值，变异系数达44.4，出峰比例为46.

8、67，第2峰值较第2峰值明显降低。术后第5天MPA的清晨服药前浓度平均值1.2088gml，变异系数67.8，比MPA AUC变异系数大。223术后第5天MPA浓度时间曲线各点与曲线下面积关系的分析由于测定MPA AUC(0-24h)需要采血次数过多，临床推广难度较大，本试验联合使用各个时点的浓度值与MPA AUC(0-24h)进行相关性分析(图1)。用向前逐步回归法对各个时点与MPA AUC(0-24h)之间的关系进行分析，结果显示在所有时点的浓度中，C0、C2h、C4h、C6h、C8h等的单点浓度值与MPA AUC相关性较好(表1)。联合使用多个时点浓度值能更准确的预测MPA AUC(0-

9、24h)的变化。联合使用0h，2h，4h，6h的浓度值为自变量，所建立的模型与MPA AUC(0-24h)相关性74.6，将4h值更换为8h的浓度值后所得的模型与MPA AUC(0-24h)相关性达80.4。将C0更换为C0.5h，C0.5h、C2h、C6h、C8h组建模型，与MPA AUC相关性达95.1与再继续引进其他时点的浓度值后所得模型与MPA AUC(0-24h)相关性已无明显提高。用0h，2h，6h，8h浓度值为自变量建立模型，方程为：Y= 1.263×C01.275×C2h3.381×C6h5.383×C8h8.896决定系数为0.804，

10、对模型进行检验，F=10.406，P=0.001。3讨论MMF在口服后可以在肠道迅速吸收并经过肝脏首关代谢后迅速转化为MPA。MPA在血浆中的峰浓度出现在口服药物后12h，食物可以将这一高峰推迟1h。由于MPA存在肠肝循环，因此在服药后612h会出现第2个高峰。MPA主要在肝、胃肠道、代谢为无活性产物7,0-葡萄糖醛酸苷霉酚酸(MPAG)。MPAG在血浆中的浓度为MPA的20100倍。肾功能正常的患者其MPA的蛋白结合率平均为97.5，其中的游离部分是MPA的药理学活性部分。近年研究表明，在药代和药效动力学方面，MMF均存在较大的个体间及个体内差异，因此，为了减少药物应用的毒副作用，最大程度的

11、发挥MMF的免疫抑制作用，有必要对MMF进行药物动力学监测。由于缺乏可靠有效的测定方法，在临床应用中，MMF均是应用固定剂量。国外多应用11.5g次，2次d的剂量，考虑到人种的差异，国内推荐给予0.75g次，2次d剂量治疗。目前对于口服0.75g次MMF后的MPA的药物动力学研究尚未见到有文献报道。大部分肾移植患者的MPA浓度在服药后第3天即能达到稳态。有研究表明如果患者肾功能在肾移植术后几周可以恢复良好，则在术后前3个月，MPA AUC(0-24h)仅较术后第1周增加10。与其他研究相比，本试验术后第1天的MPA的峰值明显延后，Tmax1均值3.1458h，Tmax2均值7.4286h，出峰

12、率53.81。其中6例第1次出峰时间大于4h，第2次出峰时间亦相应延长。因MMF主要在肠道吸收，故认为出现这种现象的原因主要因患者术后第1天胃肠道蠕动仍未完全恢复，导致MMF吸收延迟，从而出现服药后出峰时间的延长，导致无法进行T1/2分析。另一方面，因患者出峰时间差距较大，因此亦未进行各时点浓度与MPA AUC(0-24h)关系的分析。术后第5天共有15例进行MPA浓度监测。结果显示，第1次出峰时间均值为1.35h(范围0.252h)，且大部分(1315)出峰时间在12h；第2次出峰时间均值为6h，范围48h，出峰率为46.67与国外文献报道基本相同。MPA AUC的个体间变异系数可达1380

13、，MPA服药前浓度的变异系数19118。本试验显示术后第1天MPA AUC的变异系数(CV)为61，MPA Cmax的变异系数达79；术后第5天MPA AUC的CV为37.5，MPA C0的CV为68，Cmax为41。而且MPA C0、MPA Cmax的变异系数与MPA AUC相比要更大。导致这一现象的原因为不同的个体之间游离MPA所占的比例变异很大，尤其是在肾功能恢复较慢的患者。这种MPA AUC在个体间的差异也同时也说明了对MPA药物动力学进行监测的必要性。对用1.0g次，2次d；0.75g次，2次d；0.5g次，2次d MMF的患者进行研究结果显示用0.75g次，2次d及0.5g次及2次

14、d MMF的患者其MPA AUC与用1.0g次，2次d MMF的患者相比，无明显差异。对10例用1.0g次，2次d MMF的亚洲肾移植患者进行的研究的结果显示，在术后第1周其MPA AUC的平均值为27.71±4.54g×hml；对31例用MMF 1.0g次，2次d的患者进行MPA浓度的监测，结果显示在第1周MPA AUC的平均值为43.8(16.771.2)g×hml。本试验显示服用MMF 0.75g次，2次d的患者，其术后1周内稳态MPA AUC的平均值为30.283±11.35(11.2647.12)g×hml，与用1.0g次，2次d的结

15、果未见明显差异。因此在目前尚不能进行常规MPA浓度监测的情况下，对中国肾移植患者术后用0.75g次，2次d的固定剂量的MMF是可行的。本试验对MPA C0与MPA AUC(0-24h)相关性的分析显示，两者之间存在有统计学意义的相关性，但相关性并不满意，(r=0.517，r?=0.267)。C2h和C8h与MPA AUC的相关系数较大，r?可达到0.560，也就是说MPA AUC的变异有56是由C2h和C8h引起的。因无法找到与MPA AUC(0-24h)有良好相关性的单一的因素，考虑到临床工作的实际需要，本试验将C0、C2h、C6h、C8h几个时点联合使用，在尽可能减少取样次数的前提下，取得

16、与MPA AUC(0-24h)89.8的相关性。有研究显示，由C0、C1h、C3h、C6h个时点的值建立的模型与MPA的相关性较好(r?=0.841)。在儿科肾移植患者的试验中以C0、C0.25h、C6h为自变量建立模型，与MPA AUC(0-24h)相关性达到88。从这些研究结果中可以看到，所有的模型中都包括了C6h或者C8h，也从另一个角度反应了MPA的肠肝循环对MPA AUC(0-24h)带来的影响。此外，本试验结果中可以看到MPA C2、C12h与MPA AUC的相关性亦较好，提示可以进一步研究服药后2h及每日下午的MMF服药前浓度，及其与急性排异和感染的关系。4结论本试验结果显示中国人口服MMF后MPA的药物动力学基本特点与国外报道基本相同。且在服用同一剂量MMF的情况下，MPA AUC、MPA C0在不同的个体之间存在较大的变异，因此有必要对MPA AUC进行监测。MPA C0与MPA AUC(0-24h)