二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

1、WORD格式二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料专业资料整理第一章医院功能任务1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供务。1.1.2.1 （1）【】职能分工1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设院 办医务科备、技术梯队与处置能力。人力资源部2. 急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科3. 预防、保健、康复独立设置。医务科4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的医务科主要承 担常见 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。病、多发病、部分疑难病的诊疗工作

2、。可提供放射科、24 小时急诊诊5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。B 超室、疗服务（）。心电图（医务科负责）【】符合“”，并1.重症医学床位占医院总床位的 3%。医务科2.且符合重症评估标准的患者 30%。医务科3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。放射科、 B超室24 小时急危重症诊疗服支撑材料1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。4、医院提

3、供 24 小时服务的制度或规定、相关科室排班表。5、科室设置情况（医院执业证副本）1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1【】符合“”，并1. 重症医学科床位占医院总床位 5%医务科、 ICU2. 且符合重症评估标准的患者 40%医务科、 ICU四、应急管理评审标准评审要点职能分工1.4.3.2 （2）【C】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不医务科同突发公共事件的标准操作程序。2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在二甲办、各职应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反能科室应行动的程序。编制

4、各类应急3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资总务科、各职预案。（）（医 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。能科室务科负责）同 B支撑材料1、C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图， C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）。3、节假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）【B】符合“ C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类二甲办医院应急预案手册人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“ B”

5、，并分析演练不足方面，及时修定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二甲办订预案，体现改进六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料21.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1 （3）【C】1、受援的二级医院， 应将“达标工作”任务作为院长目标责任院办制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。人力资源部相关职能部门C l 资料：医院院长目标责任状、医院年度工作计

6、划及受援实施方案，其中包括“达标工作 " 的安排；C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。政府指令的受【B】符合“ C”，并援的二级医院，应讲 “ 达标工 用当年案例证实在以下二方面能有提升：医务科作”任务作为（1）承担县域内居民的常见病、 多发病、危急和部分疑难重症医务科院长目标责任的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提制与医院年度升。工作计划，有实（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县医务科施方案，专人负域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有责。（）（医一定提升。务科负责 ）【A

7、】符合“ B”，并1. 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。医务科2. 数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与医务科、护理其它威胁生命需要紧急手术抢救） 、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进部、急诊科步，其能力在本区域具有明显优势。1、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）2：反映急诊服务能力的资料（辐射范围、医护人员资质、排班情况）。A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、 急性心肌梗死、急性脑卒

8、中等病种、例数、死亡率等统计指标。3三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工2.3.4.2（4）【C】1. 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重医务科点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、对急性创伤、农设施方面提供支持。2. 急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医医务科、急诊药中毒、急诊分娩、急性心肌梗技检查科室、 药械科以及挂号与收费等） 责任明确，各司其职， 科、急救站及相确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。关科室死、急性脑卒中、急性颅脑损3. 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履

9、职要求。急诊科、急救站伤、高危妊娠孕及相关科室产妇等重点病【B】符合“ C”，并种的急诊服务1. 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服医务科流程与服务时务。限有明文规定，2. 有培训与教育，措施落实到位。医务科能落实到位。3. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措（）（医医务科务科负责 ）施。【A】符合“ B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、急救站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定

10、。C2：急救绿色通道实施方案，急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、 各专业科室、各医技检查科室、 药剂科以及挂号与收费等）岗位说明书；C3 各相关科室培训材料。1、在 C 制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。B1 详见第七章质量指标与服务时限；B2 关键质量；指标与服务时限培训与教育B3 医务科督查记录，持续改进措施与记录。120 开通后救治病人情况（急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本）。支撑材料42.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1 （5）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部患者及其近亲2.医务人员尊重患者的

11、知情选择权利， 对患者进行病情、 诊断、 各临 床医 技科属、授权委托人医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。室对病情、诊断、3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。各临床医技科医疗措施和医室疗风险等具有知情选 择的权 【B】符合“ C”，并利。医院有相关1. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理医务科制度保 证医务 解并在病历中体现。1、保障患者合法权益的相关制度；2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、 告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；3、现场提问知晓率。Bl 查看知情风险告知执行情况（病历中体现告知内容）；B2 医务科督查表，定期分人员履

12、行告知2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进医务科、护理部析、评价、总结；整改通知、义务。（）（医 措施。质量反馈单。务科负责）【A】符合“ B”，并整改措施用于持续改进的持续改进有成效。医务科工作记录（ PDCA）七、投诉管理评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 2.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 （6）【C】1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 院办、医疗部贯彻落实医院 电话等。投 诉管 理办法 2. 设立专门科室、 专职人员接

13、待医疗纠纷投诉， 并有登记记录。 医务科1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。2、医院授权文件、投诉记录本。5（试行），实 3. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相行 “ 首 诉负责 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。制”，设立或指4. 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。定专门部门统一接受、处理患者和医 务人员5. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。投诉，及时处理【B】符合“ C”，并并答复投诉人。1. 实行“首诉负责制”， 科室、职能部门处置投诉的职责明确，（）（医务有完善的投诉协调处置机制。科负总责）2. 有配置完善的录音录像设施的投

14、诉接待室。3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“ B”，并1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科3.C3 资料：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录；4.C4、 C5 资料：医院投诉管理办法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料。1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度；2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施。3、督导检查记录：投诉管理部门定期对投诉案件的分类及统

15、计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单。Al 、2 资料：每季召开投诉事件的讨论会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提升的 PDCA案例。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 （7）【C】63.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、护理部方法和核对程序。核对时应

16、让患者或其近亲属、授权委托人陈在诊疗活动中，述患者姓名。严格执行“查2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生护理部对制度”，至少年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别同时使用姓名、临床各科室的唯一依据）。年龄两项等项3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室目核对患者身份，确保对正确【B】符合“ C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必的患者实施正护理部确的操作。（）须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。（ 护 理 部 负 【A】符合“ B”，并责）1. 各科室对本科执行查对制度有监管。护理部2. 职能部门对上述工作进行

17、督导、检查、总结、反馈，有改进护理部措施。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点职能分工3.3.3.1 （8）【C】有手术安全核1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科查与手术风险2.实施“三步安全核查”，并正确记录：医务科 1Cl 资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料。C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况；C3：医护人员对上述制度和流程的知晓情况；（各科室有培训，现场提问能知晓。 ）在查对制度中体现，现场查看。A1 科室内部有质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施；A2 职能部门督查

18、记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进 PDCA。支撑材料1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程7评估制度与流程。（） （质控科负责）（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身各手术科室（流程图）；份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位2、3、42、手术安全核查表与手与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情术风险评估表 （手术风况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、 假体、体内植入物、险评估首先要在术前讨影像学资料等内容。论，术前小结等病历中（2）第二步：手术开始前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄

19、）、体现，然后切开皮肤前手术方式、手术部位与标识， 并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况再评估并填写风险评估的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、表）3、手术院感风险评估年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手表。术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。院感科、各手术科室4. 手术安全核查项目填写完整。质控科、手术科室【B】符合“ C”，并1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的质控科、各临内科和牙科等部

20、门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。床科室2. 手术核查手术风险评估执行率 95%。质控科【A】符合“ B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措质控科施。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、手术室外核查制度（或在 C 中体现）2、手术室外手术 / 操作核查表，病历资料，现场查看。A 资料：职能部门对手术安全核查与手术风险评估的督查记录，总结、反馈、改进措施、效果的 PDCA。8评审标准评审要点3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1 （9）【C】职能分工支撑材料1. 对员工提供手卫生培训。2. 有手卫生相关要求 （

21、手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。医护人员在临3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。床诊疗活动中应严格遵循手【B】符合“ C”，并卫生相关要求。（） （院感1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改科负责）进措施。2. 洗手正确率 90%。【 A】符合“ B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率 95%。六、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 （10）【C】1. 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够严 格执 行 “ 危 有效识别和确认“危急值”。院感科院感科院感科、手术科室院感科院

22、感科、院感科职能分工医务科、各医技科室C1 手卫生培训计划、培训资料、考核资料、评价资料； C2 洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、 各科室在洗手区域张贴有手卫生的宣教、图示；C3 手术科室等重点科室医务人员外科洗手正确率考核资料；B1、2 职能部门督查表，定期分析、评价、总结的 PDCA；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函、抽查手卫生依从性监测，洗手正确率 90。A 同 B，且抽查医务人员洗手正确率 95。支撑材料1、危急值报告制度与流程，院、科培训资料。C2 医技部门危急值项目表（检验、 B超、放射、心电9急值 ” 报告制 2. 接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记录患

23、者识别信息、度与流程。（） 危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时（质控科负责） 向经治或值班医师报告，并做好记录。3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“ C”，并质控科、各临床科室质控科图、病理、内窥镜室） ，医护人员接获“危急值” 后的识别、处置流程；C3医、护、技人员对 Cl 、 2 的知晓和执行情况（含科室人员培培训记录、危急值登记本），“危急值”接获后的处置记录体现在病历中。信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【 A】符合“ B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时

24、、有效。九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点3.9.1 有主动报告医疗安全 （不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 （11）【C】1. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于有 主动 报告医 医务人员报告。疗安全（不良）2. 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。事件的制度与工作流程。（） 3. 每百张开放床位年报告10 件。（医务科、护理【B】符合“ C”，并部负总责）1. 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。网络信息科网络信息科职能分工医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、

25、护理部信息系统能自动识别、提示“危急值”。“危急值”报告、处置实现网络监控，确保及时性。支撑材料C1 不良事件报告制度与报告流程C2 教育和培训记录（含通知、签到、课件）C3 不良事件上报登记记录B1、2、3在医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程中体现，明确医疗安全（不102.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。医务科、护理部3.每百张开放床位年报告 15 件。医务科、护理部4. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。医务科、护理部【A】符合“ B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。网络信息科2.每百张开放床位年报告20 件。医务科、护理部3. 改进安全

26、（不良）事件报告系统的敏感性， 有效降低漏报率。 医务科、护理部3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 （12）【C】1. 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行医务科、护理有激励措施鼓非惩罚制度。部励医务人员参2. 严格执行卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 的规定。 医务科加“医疗安全（不良）事件报【B】符合“ C”，并告系统”网上网络信息科、自愿报告活动。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。医务科（）（医务科负责）【A】符合“ B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全 （

27、不网络信息科良）事件报告系统”建立网络对接。第四章 医疗质量安全管理与持续改进良）事件上报的归口部门，有收集、核查、登记、分析、上报资料，并制定整改和防范措施（ PDCA）。B4 访谈：抽查医护人员不良事件报告制度的知晓情况并评估。1、信息平台；2、不良事件上报登记；3、相关部门督导改进记录。1、见医疗安全（不良）事件报告管理制度，不良事件报告在医院的归口管理及上报情况；2、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。非惩罚制度的落实情况及院内网络直报系统。网络系统支持11三、 医疗技术管理评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分

28、级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.3.5.1 （13）【】1. 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生医务科、人力技术人员实行授权的管理制度与审批程序。资源部对实施手术、麻2. 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。医务科醉、介入、腔镜C1 高风险诊疗操作的资格许可授权制度、审批程序。 C2 需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录、文件。诊疗等 有创技【】符合“”，并术操作 的卫生1. 职能部门履行监管职责， 根据监管情况， 定期更新授权项目。医务科、各临技术人 员的授2. 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。床科室权制度。（）3. 抽查中无

29、一例违反相关规定的行为。（医务科负责）【】符合“”，并医务科、人力有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。资源部Bl 高风险技术操作的监管情况、定期更新授权项目。 B2 培训记录本。医疗技术人员职责授权名单、定期更新人员名单，授权依据。六、手术治疗管理与持续改进4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2 （14）【C】根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。各手术科室2. 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断

30、、拟施行的手术各手术科室名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。各手术科室Cl 、2、3：抽查手术患者病历，查阅手术治疗计划，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策、术前讨论、术前准备等记录是否规范，是否符合围12（） （医务手术期医疗管理规定。科负责）【】符合“”，并职能部门对围手术期病例质量监管记录， 分析、反馈及整改措职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医务科施，相关部门的改进记录。【A】符合“ B”，并提高患者病情评估与术前手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。医务科讨论执行率的 PDCA案例。4.6.8科主任、

31、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标， 加强围手术期管理， 保障患者安全， 建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、 原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.3 （15）【C】有“非计划再1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。医务科次手术”的监2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要测、原因分析、医务科指标。反馈、整改和控3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授制体系。（）医务科（质控科负责）权的重要依据。医务科、护理4.对临床手术科室医师与护士培训。部【】符合“”，并职能部门

32、对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整质控科改。【A】符合“ B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。质控科Cl 非计划再次手术管理制度、流程；C2 非计划的上报流程、监测指标；C3 手术分级管理制度再授权中体现“非计划再次手术”；C4 培训记录。非计划再次手术监测记录、分析、整改通知、临床科室整改措施及整改情况反馈。非计划再次手术监测指标呈下降趋势且持续改进有成效的 PDCA案例。4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1（1

33、6） 【C】1314有重症 医学科 1. 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操工作制度、岗位 作规程。职责和 技术规2. 有重症医学科收住患者的范围、 转入和转出标准及转出流程。范、操作规程。3. 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。重症监护患者入住、出科符合4. 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。指征，实行“危5. 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。重程度评分”。6. 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。（）（ICUICU、医务科1、ICU 规章制度、岗位职责、和技术规范2、有 ICU 收住院患者的范围、转入和转出标准及转出流程（流程图）3、

34、重症医学科的患者疾病严重程度评估表、病历资料。4、药品及医用耗材管理使用范围与流程负责，医务科监管）【B】符合“ C”，并1. 重症监护患者入住、出科符合指征 80%。2. 符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3. 科室内有定期质量评价。【A】符合“ B”，并1. 重症监护患者入住、出科符合指征 90%。2. 符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3. 职能部门履行监管职责。ICU、医务科ICU、医务科5、业务培训记录；6、现场提问。B1 医疗质量控制记录本。B2 医务科督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单。B3 科室定期质量评价，质量指标变化曲线。1、转入转出患者与标准的符合

35、率月统计表（含分析、评价、改进措施）；科室医疗质量与安全月统计表； 疾病严重程度评估统计表；2、职能部门监管记录。4.8.4 严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1 （17） 【】有医院感染管1. 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。ICU、院感科理相关规定，对2. 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。ICU、院感科C1 有手卫生设施、七步洗手图、遵循手卫生规范； C2 遵

36、循危重病房消毒剂管呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有3. 有医疗废物管理相关规定及措施。4. 有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。ICU、院感科ICU、院感科理的相关规定及院感检测记录本；C3 医疗废物管理的相关规定、废物交接登记本；C4 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施；预防与监控方ICU、医务科、 C5 医院抗菌药物临床应用案、质量控制指标，并能切实执行。（）（ICU负责，院感科监管）【】符合“”，并1. 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

37、【】符合“”，并1. 职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2. 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的改进成效。药剂科ICU、院感科ICU、院感科ICU、院感科管理办法及科室医疗质量与安全月监测表，抗菌药物临床使用相关规定、病历资料、专项检查记录。科室自查记录：对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录。Al 相关职能科室督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单。 A2 ICU 有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.14.5 医师、药

38、师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1 （18） 【C】抗菌药物临床1. 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：医疗部Cl 医院抗菌药物临床应用应用管理责任（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要管理办法；抗菌药物临床应15制。（）（医内容纳入工作安排。务科、药剂科负（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构， 以及各相关部门在责）抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点， 设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：(1) 将抗菌药物临床应用管理作为本

39、科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。(2) 设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“”，并1. 按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2. 上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.7 （19） 【C】严格医 师抗菌1. 医师抗菌药物处方权限制度与程序。药物处 方权限2. 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。和药师抗菌药物调剂 资格管3. 医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。理。（）（医【B】符合“”，并务科、

40、药剂科负1. 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理责）培训、考核工作有记录。2. 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权各临床科室医务科、药剂科医疗部、药剂科医疗部、药剂科医务科药剂科医务科药剂科用各管理小组：人员组成、职责分工；全院及各科室抗菌药物质控指标；C2 科室核心管理制度中明确科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一责任人；科室质量与安全管理指标设定、控制、考核。B1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制； B2 抗菌药物临床合理应用责任状。参与抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网报告数据，报送信息登记，可追溯性机制。ClC2 处方权管理制度，医嘱管理

41、制度，抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度；C3 培训、考核资料。B1 抗菌药物临床应用培训、考核资料；B2 抗菌药物分线使用与分级管理医师处方权授权文件；16落实到每名医师。B3 抗菌药物分线使用与分3. 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每级管理药师处方调配权授权文件。名药师。【A】符合“”，并监管部门检查病历及处方随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致等资料的监管记录。医务科、药剂科95%。十六、病理管理与持续改进评审标准评审要点职能分工4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1 （20） 【C】病理诊断应按1.有规

42、范病理诊断的相关制度与流程。病理科照相应的规范，2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。病理科有复查制度、科3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系病理科内会诊制度。 送检医师。（）（病理科4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。病理科负责，医务科监5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。病理科管）6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。病理科7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。病理科8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。病理科9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。病理科10. 常规诊断报告准确率 95%。病理科【B】符合“”，并1

43、.有完整资料证实上述制度得到有效执行。病理科2.常规诊断报告准确率9 7%。病理科支撑材料C1 病理诊断规范制度与流程C2、 3 病理医师阅片审查、核对制度与流程C5 上级医师会诊制度及记录C6 病理报告迟发制度C6 病理报告迟发登记表，原因说明C7 疑难病例制度复核及资料C8 病理临床联系沟通制度C9 科内疑难病例会诊制度，会诊记录C10 常规病理报告诊断准确率统计表（质控分析评价）。B1 每月对肿瘤标本的冰冻和石蜡诊断准确率统计并分析（质控分析评价）； B2 常规报告诊断准确率统173. 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本质控科计并分析（质控分析评价）；的冰冻与石蜡诊断质

44、量。B3 主管部门监管资料。【A】符合“”，并Al 常规报告诊断准确统计1.常规诊断报告准确率 99%。病理科分析（质控分析评价）；A2 监管结果分析改进资料2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。病理科、质控科待完善。十八、输血管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1 （21） 【】有血液贮存质1. 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。检验科量监测 规范与 （1）有计算机管理设施用于血液管理。信息反 馈的制 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保度。（）（检存完整（电子文档有安全备份）。验科负责，医务2. 使用血液存放环境符合规定