脓毒症诊治定稿课件

1、第一页，共七十一页。脓毒症的流行病学脓毒症的流行病学(li xn bn xu)*解放军304医院(yyun) 林洪远 ， 脓毒症-挑战与对策 中国危重病急救医学，2004；16（6）：325-327第二页，共七十一页。脓毒症脓毒症急性肾损伤肠功能障碍急性肺损伤循环衰竭急性肝衰竭凝血功能障碍MODS流行病学流行病学(li xn bn xu)第三页，共七十一页。Crit Care Med 2004; Crit Care Med 2008;Crit Care Med 2013呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内年内把脓毒症的病死率降低病死率降低2

2、5。流行病学流行病学Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012第四页，共七十一页。2012 SSC修订修订(xidng)nSSC指南指南2012修订版修订版 - 2012年年2月月6日，休斯顿，美国危重症年会日，休斯顿，美国危重症年会n背景：背景： - 26个国际组织，个国际组织，65名国际专家名国际专家 - 独立科研，更新文献独立科研，更新文献2011年年n特点：特点： -依据依据(yj)提升为提升为GRADE 系统，指导意

3、义更系统，指导意义更强强第五页，共七十一页。【证据评估【证据评估/建议分级建议分级(fn j)】进展】进展2004指南指南2008指南指南2012年指南年指南证据质量证据质量、A、B、C、DARCT；B降级RCT，加级的观察性研究；C完成良好的观察性研究；D病例总结或专家意见。建议力度建议力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值。UG:未定级。第六页，共七十一页。第七页，共七十一页。B

4、ore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55第八页，共七十一页。第九页，共七十一页。第十页，共七十一页。第十一页，共七十一页。第十二页，共七十一页。n研究证实，脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单研究证实，脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。量炎性介质所致。n脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质质(wzh)、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质性期反应物质(wzh)、生物活

5、性脂质、血浆酶系、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。各器官的广泛损伤。第十三页，共七十一页。l脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是T T细胞功细胞功能失调，即炎症介质能失调，即炎症介质(jizh)(jizh)向抗炎反应飘移，另向抗炎反应飘移，另一方面表现为细胞凋亡与免疫无反应性。一方面表现为细胞凋亡与免疫无反应性。l调节性调节性T T细胞（细胞（TregTreg）在脓毒症复杂的免疫调节网）在脓毒症复

6、杂的免疫调节网络中主要发挥这对细胞免疫的抑制作用。脓毒症络中主要发挥这对细胞免疫的抑制作用。脓毒症时机体表现为时机体表现为TregTreg水平持续增高，从而加剧免疫水平持续增高，从而加剧免疫无反应状态，表现为对抗原刺激不发生反应性增无反应状态，表现为对抗原刺激不发生反应性增殖并且也不分泌细胞因子殖并且也不分泌细胞因子IL-2.IL-2.因此，清除机体内因此，清除机体内过多的过多的TregTreg可能是免疫调理脓毒症的新思路。可能是免疫调理脓毒症的新思路。第十四页，共七十一页。促炎机制促炎机制第十五页，共七十一页。打打 击击化学物质：自由基、蛋白酶化学物质：自由基、蛋白酶物理损伤：机械物理损伤：

7、机械(jxi)、热力、热力抗抗 体体补补 体体细胞膜损伤细胞膜损伤(snshng)细胞坏死细胞坏死炎症反应炎症反应MONKCD8Th1激素TNF颗粒酶颗粒酶FasL非细胞膜损伤非细胞膜损伤细胞凋亡细胞凋亡非特异性全身炎症反应非特异性全身炎症反应 特异性免疫功能特异性免疫功能全身炎症反应能全身炎症反应能够导致多种免疫够导致多种免疫细胞凋亡程序发细胞凋亡程序发生改变，后者反生改变，后者反过来又进一步造过来又进一步造成或加剧了免疫成或加剧了免疫炎症反应紊乱。炎症反应紊乱。故抗炎和免疫刺故抗炎和免疫刺激治疗并举值得激治疗并举值得进一步研究进一步研究第十六页，共七十一页。l凝血酶联接触凝血酶联接触(ji

8、ch)(jich)系统的激活和吞噬细胞的活化使机体系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。内毒素和性循环。内毒素和TNFTNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血组织因子，可激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血因子因子XIIXII也可进一步激活内源性凝血途径，最终导致也可进一步激活内源性凝血途径，最终导致DICDIC的的发生。发生。l重要器官的微血管内血栓形成可导致器官功能衰竭，而重要器官的微血管内血栓形成可导致器官功能

9、衰竭，而凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活可导致凝血功凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活可导致凝血功能障碍，使患者出现异常出血症状。因此，补充抗凝物能障碍，使患者出现异常出血症状。因此，补充抗凝物质，重新恢复凝血平衡，而同时又可能终止失控的全身质，重新恢复凝血平衡，而同时又可能终止失控的全身炎症反应，无疑成为治疗脓毒症及炎症反应，无疑成为治疗脓毒症及MODSMODS新的有效治疗方新的有效治疗方法。法。第十七页，共七十一页。n严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群失调及机体免疫功能下降，从而发生肠肠道菌群失调及机体免疫功能下降，从而发生肠

10、道细菌移位道细菌移位/ /内毒素血症，触发机体过度的炎症反内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害。应与器官功能损害。n即使成功的复苏治疗在总体即使成功的复苏治疗在总体(zngt)(zngt)上达到了预期目标，上达到了预期目标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌/ /内毒素移位的发生。因此，肠道毒素在脓毒症发生内毒素移位的发生。因此，肠道毒素在脓毒症发生发展中的作用不容忽视。发展中的作用不容忽视。第十八页，共七十一页。n脓毒症患者脓毒症患者(hunzh)(hunzh)的临床表现呈现多样性，包括实验的临床表现呈现多样性，包括实验室生化指标

11、差异很大。脓毒症的临床表现多样性与环室生化指标差异很大。脓毒症的临床表现多样性与环境因素、疾病的过程等固然相关，但遗传因素对脓毒境因素、疾病的过程等固然相关，但遗传因素对脓毒症的发生、发展起了重要的作用。症的发生、发展起了重要的作用。n机体对致病微生物入侵后是否产生免疫应答、应答的强机体对致病微生物入侵后是否产生免疫应答、应答的强弱及炎症介质释放方式一定程度上受到遗传因素影响。弱及炎症介质释放方式一定程度上受到遗传因素影响。CD14CD14启动子启动子C-159TC-159T基因多态性与机体对脓毒症的易感性基因多态性与机体对脓毒症的易感性相关，可导致脓毒症患者处于麻痹状态。相关，可导致脓毒症患

12、者处于麻痹状态。TTTT基因型是患基因型是患者预后不良的高危标志物，也是脓毒症机体免疫应答反者预后不良的高危标志物，也是脓毒症机体免疫应答反应异常的相关易感基因。应异常的相关易感基因。第十九页，共七十一页。第二十页，共七十一页。第二十一页，共七十一页。发热发热 (体温体温38.3 oC) 低温低温 (体温体温90 次次/分或分或年龄正常值之上年龄正常值之上2SD（标准差）（标准差）呼吸急促（呼吸急促（R30次次/分）分）意识障碍意识障碍明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(pnghng) (24小时持续超过小时持续超过20ml/kg)高血糖症高血糖症 (血糖血糖7.7mmol/L，原无糖尿

13、病，原无糖尿病)全身( q u n s h n )情况第二十二页，共七十一页。白细胞增多症白细胞增多症 (WBC12109/L)白细胞减少症白细胞减少症 (白细胞计数白细胞计数10%血浆血浆C反应蛋白反应蛋白 (CRP) 正常值正常值2个标准差个标准差血浆前降钙素血浆前降钙素 (PCT) 正常值正常值2个标准差个标准差炎症( y n z h n g )参数第二十三页，共七十一页。低血压低血压 (SBP 90mmHg，MAP 40mmHg，或低于，或低于年年 龄正常值之下龄正常值之下2SD) 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2） 70% 心脏指数心脏指数CI 3.5 L/（minm

14、2 ）血流动力学参数(cnsh)第二十四页，共七十一页。低氧血症低氧血症 (PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿 尿量尿量44.2umol/l凝血异常凝血异常(INR1.5或或APTT60s)肠麻痹肠麻痹 (肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少症血小板减少症 (血小板计数血小板计数(j sh)70umol/L)器官(qgun)功能障碍参数第二十五页，共七十一页。高乳酸血症高乳酸血症 (3mmol/L)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间(shjin)延长或皮肤出现花斑延长或皮肤出现花斑组织(zzh)灌流参数第二十六页，共七十一页。对于婴幼儿患者，脓毒症的诊断标准是炎对于婴幼儿患者，脓毒症的

15、诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温度直肠温度38.538.5或或3535) )，心动过速，心动过速( (低温患者可能不出现低温患者可能不出现) )，并至少有以下，并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变器官功能障碍表现之一：意识改变(gibin)(gibin)、低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。第二十七页，共七十一页。第二十八页，共七十一页。1 1、CVPCVP和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（PAWPPAWP）第二十九页，共七十一页。第三十页，共七十一页。第三十一页，共七十一页。胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺胃

16、肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，氧，H+H+释放增加与释放增加与CO2CO2聚积。消化道粘聚积。消化道粘膜膜pHpH值（值（pHipHi）是目前反应胃肠组织细）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。胞氧合状态的主要指标。舌下舌下PCO2PCO2与与pHipHi存在很好的相关性，并存在很好的相关性，并且可以在床旁直接观察和动态监测且可以在床旁直接观察和动态监测(jin c)(jin c)，成为了解局部组织灌注水平的新指标。成为了解局部组织灌注水平的新指标。第三十二页，共七十一页。第三十三页，共七十一页。n1、一旦发现低灌注，、一旦发现低灌注，尽快启动尽快启动EGDT，不应延迟到，不应延迟

17、到ICU才启动。强调乳酸清除率的重要性。（才启动。强调乳酸清除率的重要性。（2C）n2、6h复苏时持续液体复苏达到复苏时持续液体复苏达到CVP目标（目标（2C）第三十四页，共七十一页。 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65 mm Hg(1C) MAP65 mm Hg(1C) ；如果条件允许推荐如果条件允许推荐(tujin)(tujin)所有需要升压药的患者所有需要升压药的患者进行动脉置管监测血流动力学进行动脉置管监测血流动力学( (未分级未分级) )；第四十六页，共七十一页。首选去甲肾上腺素去甲肾上腺素(1 B)；需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素肾上腺素(联合或替代去

18、甲肾上腺素)(2B)；不推荐去氧肾上腺素（新福林）去氧肾上腺素（新福林）应用于脓毒症休克的治疗，下述情况除外： 去甲肾上腺索引起严重心律失常； 心输出量高伴顽固性低血压；作为强心药升压药物联合小剂量血管(xugun)加压素仍不能维持目标MAP的补救治疗(1C)；第四十七页，共七十一页。可使用血管加压素血管加压素(Vasopressin，0.03 Umin)以升高(shn o)MAP或减少去甲肾上腺素用量(未分级)；不推荐单纯应用小剂量血管加压素用于脓毒症低血压的初始治疗，高于0.030.04 Umin剂量的加压素用于补救治疗(其他升压药不能维持适当的MAP)(未分级)；多巴胺多巴胺仅限于快速心

19、律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者(2c)；不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(1A)；第四十八页，共七十一页。或经充分补液并达适当的MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺20ug/kg/min，必要时与升压药联合应用(1C)。第四十九页，共七十一页。脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素或升高，机体对促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）释放反应改变，并失去对血管）释放反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。活性药物的敏感性。

20、近年研究表明近年研究表明(biomng)(biomng)，即使没有，即使没有ACTHACTH试试验，只要机体对血管活性药物反应不佳验，只要机体对血管活性药物反应不佳们就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。们就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。第五十页，共七十一页。如果脓毒症休克成年患者(hunzh)经充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不建议应用不建议应用静脉氢化可的松(2C)；若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉氢化可的松氢化可的松200 mg(2C)；不建议使用ACTH激发试验激发试验来判断成年感染性休克患者是否需要氢化可的松(2B)；当不再需要升压药时建议逐渐停用激素停用激素

21、(2D)；脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用不推荐使用糖皮质激素(1D)；建议持续输注小剂量持续输注小剂量氢化可的松，而不分次推注(2D)；第五十一页，共七十一页。n19961996年美国年美国(mi u)(mi u)学者学者BoneBone提出了著名的代偿性抗提出了著名的代偿性抗炎症反应综合征假说（炎症反应综合征假说（CARSCARS）假说，指出脓毒症的）假说，指出脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫抑制。抑制。第五十二页，共七十一页。n按照该

22、假说，免疫调理治疗的任务是恢复促炎与抗按照该假说，免疫调理治疗的任务是恢复促炎与抗炎机制的平衡，逻辑炎机制的平衡，逻辑(lu j)(lu j)上通过上调促炎机制，或上通过上调促炎机制，或下调抗炎机制则有望逆转脓毒症的免疫抑制状态。下调抗炎机制则有望逆转脓毒症的免疫抑制状态。nBoneBone的假说为研究脓毒症与免疫功能紊乱奠定了的假说为研究脓毒症与免疫功能紊乱奠定了基础，但临床免疫治疗脓毒症的可行性还处于初基础，但临床免疫治疗脓毒症的可行性还处于初级研究阶段，级研究阶段，20042004年和年和20082008年的治疗指南均未提年的治疗指南均未提及脓毒症的免疫调理。及脓毒症的免疫调理。第五十三

23、页，共七十一页。n免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存在争议，需要更大样本更高质量的临床在争议，需要更大样本更高质量的临床研究来提供更多的循证依据研究来提供更多的循证依据(yj)；富含；富含IgM的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯IgG 制剂；早期应用免疫球蛋白有可能制剂；早期应用免疫球蛋白有可能使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍缺乏有效指标来界定时机。缺乏有效指标来界定时机。n2007年年Laupland等等Meta分析结果显分析结果显示使用较大剂量（示使用较大剂量（1g/kg）的免疫球）的免疫球蛋白有利

24、于降低脓毒症患者死亡风险。蛋白有利于降低脓毒症患者死亡风险。第五十四页，共七十一页。2012年指南提出：严重脓毒症或脓毒症休克(xik)成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白(2B) （因现有研究不支持应用静脉免疫球蛋白）。第五十五页，共七十一页。 组织低灌注消除后，且无削弱灌注状况，仅当血红蛋白低于7.0/dl时再输注红细胞红细胞，使成人患者血红蛋白达7.09.0 g/dl(1B)； 不推荐应用(yngyng)红细胞生成素红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的治疗策略(1 B)； 建议新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱(2D)； 不使用抗凝血酶抗凝血酶

25、治疗严重脓毒症和脓毒症休克(1B)； 严重脓毒症患者血小板计数 1010e9L时，即使无明显出血需预防性输注血小板血小板；当血小板计数2010e9L且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平5010e9L(2D)。第五十六页，共七十一页。 潮气量目标潮气量目标是6 mlkg(1A)；（关于“允许性高碳酸血症”未再推荐） 推荐监测ARDS患者(hunzh)的平台压平台压，被动通气时平台压30 cm H2O(1B)； 推荐使用PEEP避免呼气末肺泡萎陷(1B)；脓毒症导致的中、重度ARDS患者建议应用较高水平PEEP(2C)； 对于顽固性低氧血症患者，建议进行肺复张肺复张(2C)； 氧合指数100 mm Hg的ARDS患者，条件允许时可进行俯俯卧位通气卧位通气(2B)；第五十七页，共七十一页。 推荐(tujin)机械通气的脓毒症患者床头抬高床头抬高3045以降低误吸风险，预防VAP发生(1B)； 经慎重考虑无创通气的优点且认为利大于弊的少数脓毒症诱发ARDS患者可应用无创通气无创通气(2B)； 不推荐对脓毒症