庾更绪诊断学绪论问诊

1、 History taking 病史采集病史采集Physical Examination 体格检查体格检查 Auxiliary Examination 辅助检查辅助检查 Laboratory Test 实验室检查实验室检查Instrumental Examination 器械检查器械检查Medical Record 病历书写病历书写Diagnositic Thinking 诊断思维诊断思维 心电图检查心电图检查超声检查超声检查X X线检查线检查其他其他诊断学内容诊断学内容 Harey的诊断学的诊断学“五指五指”理论理论five-finger approach to cardiac diseas

2、e Inquiry （问诊）（问诊） physical examination （体格检查）（体格检查）排除疾病的辅检排除疾病的辅检 * 在学习中应把握四大原则：在学习中应把握四大原则： 重视三基、理解为先、反复实践、培养思维。重视三基、理解为先、反复实践、培养思维。* 做好四个结合：做好四个结合： 理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制， 专业结合人文专业结合人文。立足教材立足教材+ +结合课件结合课件+ +习题辅助习题辅助+ +病历熟悉病历熟悉）、）、 （）“”。 西汉医学巨著西汉医学巨著素问素问：“诊病不诊病不其始，忧患饮食之失节，起居之其始，

3、忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先过度，或伤于毒，不先此，卒持寸口，何此，卒持寸口，何病能中？病能中？”祖国医学祖国医学“四诊四诊”： 望望 闻闻 切切询问病情询问病情 Inquiry ADefinition of inquiry BSignificance of inquiry D 是医师通过对患者是医师通过对患者/ /相关人员的相关人员的获取病史资料获取病史资料, ,经过综合分析而作出临床经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是诊断的一种方法，是history taking) )的主要手段。的主要手段。把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之

4、条理化后记录下来使之条理化后记录下来history) )。要求要求和和兼具。兼具。ADefinition of inquiry问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始( (诊断的钥匙诊断的钥匙) )问诊是诊断疾病的重要方法之一。问诊是诊断疾病的重要方法之一。1.1.可获得诊断依据。可获得诊断依据。2.2.为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。3.3.了解病情和观察疗效的重要方法。了解病情和观察疗效的重要方法。4.4.BSignificance of inquiry根据根据和和的不同，问诊可分为：的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊一、全面系统的问诊二、重点问诊二、重点问诊 Genera

5、l data 一般项目一般项目Past history 既往史既往史Review of systems 系统回顾系统回顾Personal history 个人史个人史Marital history 婚姻史婚姻史Menstrual and childbearing history 月经生育史月经生育史 Family history 家族史家族史Contents姓名姓名, ,性别性别, ,年龄年龄, ,籍贯籍贯, ,出生地出生地, ,民族民族, ,婚姻婚姻, ,职业职业, ,工作单位工作单位, ,住址住址, ,入院日期入院日期( (分分),),记录日期记录日期( (分分),),病史陈述者及病史陈述

6、者及可靠程度可靠程度。 要求要求* *项目齐全不漏项项目齐全不漏项* *病史陈述者非病病史陈述者非病 人应注明其关系人应注明其关系* *要写实足年龄要写实足年龄 General data姓姓 名：林家明名：林家明 单单 位：广州市恢弘律师事务所位：广州市恢弘律师事务所 性性 别：男别：男 职职 别：律师别：律师 年年 龄：龄：33岁岁 地地 址：广州市环市路址：广州市环市路101号号832房房 婚婚 否：未婚否：未婚 入院日期：入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：广东广州市出生地：广东广州市 入科时间：入科时间：2007-08-15 12：23 民民 族：汉族：汉 记录日期：记

7、录日期：2007-08-15 15：30 籍籍 贯：广东省广州市贯：广东省广州市 陈陈 述述 者者 ：患者本人（可靠）：患者本人（可靠） 患者同事（参考）患者同事（参考） 主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉可初步反映病情轻重与缓急确切的主诉是诊断的向导确切的主诉是诊断的向导主诉能反映医生分析主诉能反映医生分析, ,概括能力概括能力主诉与第一诊断要一一对应主诉与第一诊断要一一对应主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状明显的症状（symptoms）和和（或）体征或）体征（signs）及其持续时间。及其持续时间。Chief complaint 主诉主诉*发热发热

8、 Fever腹痛腹痛 Abdominal pain 咳嗽咳嗽 Cough头痛头痛 Headache恶心恶心 Nausea呼吸困难呼吸困难 Dysnea患者对自身机体生理功能异常的患者对自身机体生理功能异常的体验和感觉。体验和感觉。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。肝脾肿大肝脾肿大 Hepatosplenomegaly心脏杂音心脏杂音 Cardiac murmur紫癜紫癜 Purpura扁桃体肿大扁桃体肿大 Antiadoncus紫绀紫绀 Cyanosis巩膜黄染巩膜黄染 Icteric sclera水肿水肿 Edema患者的体表或内部结构发生可察觉的、

9、患者的体表或内部结构发生可察觉的、存在的改存在的改变，可通过系统的体格检查获知。变，可通过系统的体格检查获知。(1)(1)语言精炼语言精炼, ,简明扼要简明扼要( (15-2015-20字字);); (2)(2)用医学术语用医学术语, ,一般不出现诊断用语一般不出现诊断用语; ; (3)(3)主诉应与第一诊断相符主诉应与第一诊断相符; ; (4) (4)主诉多于一项者主诉多于一项者, ,按发生先后列出。按发生先后列出。*头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1 1周。周。反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3 3年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便2 2天。天。2020年前发现心

10、脏杂音，年前发现心脏杂音，1 1个月来反复心悸、气短。个月来反复心悸、气短。 左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。天。发现血糖升高发现血糖升高2 2周。周。突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。面颈部、胸部爆竹损伤面颈部、胸部爆竹损伤4 4小时。小时。车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6 6小时。小时。高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1 1小时。小时。确诊急性早幼粒白血病确诊急性早幼粒白血病4 4月，入院巩固化疗。月，入院巩固化疗。咽痛，发热。咽痛，发热。咽痛、发热咽痛、发热2 2天。天。畏寒、发

11、热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽3 3天，加重伴右胸痛天，加重伴右胸痛2 2天。天。喉咙痛喉咙痛2 2天伴发烧天伴发烧1 1天。天。间歇性左上腹疼痛间歇性左上腹疼痛1212年年, ,加重加重1 1月月, ,黑便黑便3 3天。天。心脏病心脏病2 2年，加重年，加重1 1周。周。反复活动后心悸气短反复活动后心悸气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿2 2周。周。糖尿病糖尿病1 1年。年。多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年。年。发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗。月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作急性阑尾炎发作3 3小时。小时。转移性右下腹痛转移性右下腹痛3

12、3小时。小时。烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1个多月于个多月于20082008年年1212月月2929日步行入院。日步行入院。1212月月2121日晨起突发右半身偏瘫。日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动右半边肢体不能活动1 1天。天。怕冷、发烧三天。怕冷、发烧三天。咳嗽咳痰咳嗽咳痰2020余年，近期加重。余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1 1年。年。头晕头晕1010月余，月余，1 1天前再次头晕，伴呕吐。天前再次头晕，伴呕吐。无明显诱因出现头晕无明显诱因出现头晕1010月余，每次持续月余，每次持续1 1小时，加重小时，加重1 1天。天

13、。头晕头晕1010个多月，呕吐个多月，呕吐3 3次。次。双腿无力双腿无力3 3天。天。血糖升高，出现糖尿。血糖升高，出现糖尿。发现血糖升高发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。个多月，但没有任何症状。食量增大，尿量增多，口渴食量增大，尿量增多，口渴10余年。余年。围绕主诉展开其内容围绕主诉展开其内容(1) 患病全过程患病全过程 (2) 诊治经过诊治经过 (3) 患病后一般情况患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料重要的阴性资料病人提及的病名、药名用病人提及的病名、药名用“ ”有助于诊断与鉴别诊断有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症判断有无并发症History of Present Illnes

14、s 现病史现病史seven elementsof HPI History of Present Illness (HPI)1234567OnsetDurationseven elementsof HPI 突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。反复下颌疼痛反复下颌疼痛3 3月。月。2020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，1 1个月来反复心悸、气短。个月来反复心悸、气短。WhenWhere Acute onsetGradual onset Duration 突发胸骨后压榨样疼痛突发胸骨后压榨样疼痛1 1小时。小时。seven elementsof HPI Cause andMotivati

15、on患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4 4时左时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1 1次，呕吐物为胃内次，呕吐物为胃内容物容物患者患者1 1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧身体先着地身体先着地患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力疲乏无力患者于患者于20032003年年2 2月月无明显诱因无明显诱因出现口干、出现口干、烦渴、多尿烦渴、多尿seven elementsof HPI Quality or characterQuality

16、 QuantificationRegion involvedSeverityTemporalProvocative orPalliativemaneuvers患者缘于患者缘于5年前无明显年前无明显诱因出现胸闷、心前区诱因出现胸闷、心前区疼痛，位于胸骨中下段，疼痛，位于胸骨中下段，伴有左侧肩背部放射痛，伴有左侧肩背部放射痛，呈闷痛，多于活动后及呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，每次情绪激动后出现，每次发作持续发作持续3-5min，休息，休息后后10min内可缓解。内可缓解。4小小时前在晨练中突感剧烈时前在晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈持续性胸骨后疼痛，呈持续性压榨样疼痛，向左侧肩压榨样疼痛，向左

17、侧肩背部放射，伴出汗、心背部放射，伴出汗、心悸，服用悸，服用“硝酸甘油硝酸甘油”后后疼痛未缓解。疼痛未缓解。seven elementsof HPI Development患者缘于患者缘于10年前出现咳年前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰。嗽、咳痰，为白色黏痰。咳嗽呈阵发性，晨起和咳嗽呈阵发性，晨起和夜间加重，多于秋冬季夜间加重，多于秋冬季多发，曾多次于外院进多发，曾多次于外院进行抗炎、祛痰治疗（具行抗炎、祛痰治疗（具体不详），好转出院。体不详），好转出院。此后多因受凉再发，每此后多因受凉再发，每年发病时间年发病时间3-6个月不个月不等。近等。近1年来出现活动后年来出现活动后心慌、气急，伴间断性心慌

18、、气急，伴间断性双下肢水肿，以下午明双下肢水肿，以下午明显。显。2天前因淋雨受凉后天前因淋雨受凉后上述症状再发，咳嗽，上述症状再发，咳嗽，咳黄绿色浓痰，量多，咳黄绿色浓痰，量多，不易咳出，轻微活动即不易咳出，轻微活动即感气促，伴胸闷、尿少、感气促，伴胸闷、尿少、双下肢水肿、腹胀。双下肢水肿、腹胀。simultaneous phenomenonseven elementsof HPI general statespirit精神精神 diet饮食饮食sleep睡眠睡眠 urine and feces 二便二便weight change 体重改变体重改变process of diagnosis an

19、d treatment发病以来精神、食欲较发病以来精神、食欲较差，睡眠不佳，大便较差，睡眠不佳，大便较干燥，小便量略少，色干燥，小便量略少，色黄，体重减轻黄，体重减轻3kg。发病以来精神尚可，纳发病以来精神尚可，纳差，未解大便，小便正差，未解大便，小便正常，体重无明显改变。常，体重无明显改变。5 5天前患儿无明显诱因出现水肿，最天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重，并蔓延至全身，同时出现渐加重，并蔓延至全身，同时出现少尿，每日少尿，每日200-300ml,200-300ml,呈深黄色，呈深黄色，偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、偶呈洗肉

20、水样，无明显尿频、尿急、尿痛等症状。尿痛等症状。起病与起病与患病时间患病时间症状特点症状特点病因与诱因病因与诱因发展与演变发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况进行性进行性/ /间歇性？间歇性？有无诊断有无诊断 ( (病历病历/ /诊断证明诊断证明) ?) ?药物剂量药物剂量, ,用法，疗效用法，疗效, ,毒副作用毒副作用? ?xxxxxx，男，男，5858岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因于于19991999年年1 1月月2626日入院。日入院。患者于患者于19831983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼年深秋季

21、节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2 2小时发生，小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用热水或间歇服用“三九胃泰三九胃泰”等药物后多

22、可缓解，每次发作约持续等药物后多可缓解，每次发作约持续2 23 3周。两个月前，即周。两个月前，即19981998年年1212月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以我院就

23、诊，门诊以“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2 2月来体重减轻月来体重减轻3 3斤。斤。初步诊断初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期十二指肠球部溃疡，活动期 Past History 既往史既往史 平素体健，幼年曾患平素体健，幼年曾患“腮腺炎腮腺炎”、“猩红热猩红热”。否认肝炎、结核。否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年年2月曾行右月曾行右侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过

24、侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过敏史。敏史。既往史举例既往史举例 Review of systems 系统回顾系统回顾 Respiratory System Cardiovascular System Gastrointestinal System Genitourinary System Hematopoietic System Endocrine System & Metabolism Nervous System & Psychiatric HistoryBones,Joints and Muscles呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、

25、胸痛及呼吸困难等病史。咯血、胸痛及呼吸困难等病史。循环系统：无心悸、气促、心前循环系统：无心悸、气促、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、紫绀及高血压等病史。紫绀及高血压等病史。消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。余见现病史。余见现病史。 系统回顾系统回顾 举例举例 Personal history 个人史个人史出生于湖北省武汉市，出生于湖北省武汉市，19641964年大学毕业后来广州工作、年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物及

26、疫水接触史，无特殊毒物接触史。接触史。1616岁开始吸烟，每岁开始吸烟，每日日2020支，支，19831983年后戒断。饮年后戒断。饮少量白酒，每日约少量白酒，每日约1 1两。否两。否认性病及冶游史。认性病及冶游史。19961996年退年退休。休。 Place of birth Residence Nationality and Ethnicity Social and Economic Status Occupations Habits Marital history 婚姻史婚姻史 Single Married Divorced Widowed Duration of each marrri

27、ageExplanation of each marriages termination 结婚结婚40年，妻子身体健康，婚后年，妻子身体健康，婚后育有二子一女，均健康。育有二子一女，均健康。未婚者不予记录。未婚者不予记录。婚姻史婚姻史 举例举例 月经周期规律，量中等，经色正常，白带月经周期规律，量中等，经色正常，白带正常，否认痛经史。正常，否认痛经史。2525岁结婚，孕岁结婚，孕4 4产产1,1,足足月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流产产3 3次，末次人工流产时间次，末次人工流产时间20082008年年6 6月月8 8日。日。1435天天2830天天200

28、2年年2月月8日日（或（或5050岁）岁）Menstrual history 月经史月经史Childbearing history 生育史生育史MenstruationFirst pregnancyChildbearingBirth ControlMake note of any family history of hypertension（高血压），（高血压），heart disease（心脏病），（心脏病），diabetes（糖尿病），（糖尿病），kidney disease（肾脏疾病），（肾脏疾病），autoimmune diseases（自身免疫性疾病），（自身免疫性疾病），gout（

29、痛风），（痛风），asthma（哮（哮喘），喘），endocrine disorders（内分泌异常）（内分泌异常）, cancer（癌）（癌） ，hemophilia（血友病）（血友病） Family history 家族史家族史父亲因父亲因“高血压脑溢血高血压脑溢血”于于1990年去世，母亲患有年去世，母亲患有“冠心冠心病病”，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发史。父母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常，身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。育正常，身体健康。否认家

30、族传染病、遗传病及类似病史。1 1、组织安排、组织安排整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。即问诊的内容即问诊的内容 * *引言：自我介绍，问诊的目的等引言：自我介绍，问诊的目的等* *主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒* *结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等方面等D Method and techniques of Inquiry 问诊技巧二十条问诊技巧二十条2 2、时间顺序、时间顺序是指

31、主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变过程，避免遗漏重要资料。过程，避免遗漏重要资料。可采用可采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式的提问方式 。 例：例：主诉主诉 寒战、发热、右侧胸痛寒战、发热、右侧胸痛3天天现病史现病史 患者患者3天前天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。咽痛。当晚当晚7时许时许出现畏寒、寒战，约出现畏寒、寒战，约半小时后半小时后自觉发热、头自觉发热、头痛，量体温痛，量体温39C，伴有

32、咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。自吸时加重。自服去痛片后服去痛片后出汗，体温稍降，为出汗，体温稍降，为38.2C。昨日昨日再次出现寒战、高热，最高达再次出现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。3 3、过渡语言、过渡语言是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，好的过渡语言好的过渡语言有两部分，一是

33、我们将要讨论的新项目是什么，二是我们有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们为什么要转换项目。为什么要转换项目。 4 4、问诊进度、问诊进度 是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点： （一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多 更细的信息。但要避免太长时间的沉默。更细的信息。但要避免太长时间的沉默。（三）（三）（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。 （一般

34、性、开放式提问，一般问题）（一般性、开放式提问，一般问题）请问您哪里不舒服？5 5、问题类型、问题类型目的：让病人详细叙述病情，以目的：让病人详细叙述病情，以获得其具体获得其具体发病及病情进展资料发病及病情进展资料 。如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问，会使获取资料的效率较差。提问，会使获取资料的效率较差。：要求回答要求回答“是是”或或“不是不是” 或对提供的选择作出回答或对提供的选择作出回答 。（直接提问，特殊问题）（直接提问，特殊问题）目的：收集疾病特定的有关细节目的：收集疾病特定的有关细节。你曾有过严重的头痛吗?你的头痛是

35、锐通还是钝痛?扁桃体切除时你几岁?你何时开始腹痛的呢?你腹痛有多久了? 你头痛的频率如何? 但开始应该是一般性提问：但开始应该是一般性提问：请谈谈你头痛的情况。请告诉我你哪里不舒服“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。”“请告诉我，你痛的情况。”“哦，很痛，很难受。”“是一种什么样的疼痛呢?”象火烧一样的。”“痛在深处还是在表面?”“很深。”“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?”“没有。”“哪些情况使疼痛更厉害？”应遵循应遵循 “”的的。incorrect inquiry （避免诱导性提问）（避免诱导性提问）你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗?你经常感到胸闷吧?你吃了这种药后就好多了吧

36、? 在你的大便中，从来都没有血，对吗？是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。 incorrect inquiry （避免诘难性提问）（避免诘难性提问）你怎么能在街边摊吃东西呢，多脏啊！你为什么不早点来，而是拖了6周才来看病?你都咳成这样了还抽烟，还要不要命了？ 糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？ 糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。incorrect inquiry （避免连续性提问）（避免连续性提问）你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？隐隐作痛还是很明显的剧痛？以

37、前 也这样痛过吗？6 6、重复提问、重复提问 Repeatedly asking 重复提出刚才病人已经讲过的问题。重复提出刚才病人已经讲过的问题。无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去病人的信无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去病人的信任。任。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记病人已经告知的不能因为记忆不好或心不在焉而忘记病人已经告知的病情资料。病情资料。当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的时候，时候，但应向病人说明，要避免无必要的，但应向病人说明，要避免无必要的重复。重复。你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给

38、我详细讲一下你大便的情况。7 7、小结和记录、小结和记录 Summary and Record每项结束后应进行小结和记录，目的：每项结束后应进行小结和记录，目的：（1 1）唤起）唤起医生的记医生的记忆以免忘记要问的问题；（忆以免忘记要问的问题；（2 2）让病人知道医生如何理解他）让病人知道医生如何理解他的病情；（的病情；（3 3）提供机会核实有关资料。）提供机会核实有关资料。“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅， 对吗?”， “是的”。主诉和现病史的小结和记录最为重要。主诉和现病史的小结和记录最为重要。“刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，你觉得是这样吗？”，“是的”。总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。 “除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体都很好 ，是这样的吗?”，“是的”。 8 8、避免医学术语、避免医学术语 “你的咳嗽是干咳还是湿咳？干咳就是没