糖尿病肾病与酮酸饮食治疗学习教案

1、会计学1第一页，共90页。第1页/共90页第二页，共90页。第2页/共90页第三页，共90页。全球(qunqi)20002030154 m370 m55 m84 m发达国家(f d u ji)发展中国家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, March 2003第3页/共90页第四页，共90页。第4页/共90页第五页，共90页。?第5页/共90页第六页，共90页。第6页/共90页第七页，共90

2、页。肾小球入球小动脉扩张(kuzhng)高血糖终末糖基化物产生(chnshng)肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过内皮损伤系膜损伤上皮损伤血栓形成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生细胞增殖蛋白尿形成自身恶性循环高血压第7页/共90页第八页，共90页。任何一个(y )国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题第8页/共90页第九页，共90页。Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间(shjin) (年)052030糖尿病

3、开始(kish) 蛋白尿开始(kish)终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压明显肾病(Scr,升高 GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第9页/共90页第十页，共90页。分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年年以内以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)

4、较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)第10页/共90页第十一页，共90页。第11页/共90页第十二页，共90页。第12页/共90页第十三页，共90页。在2型糖尿病中微量白蛋白尿预示(ysh)了肾脏病变的危险性病人(bngrn)组和研究观察(gunch)时间(年)蛋白尿的累积发生率（%） 常规定义的MATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahma

5、d et al., 1997 单次尿标本Gall and Parving (personal comm.) 其他MA定义Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al., 1994Haneda et al., 199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al., Diabetes, 2000第13页/共90页第十四页，共90页。De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.

6、52.02.954.45.25 Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病蛋白尿的基线水平(shupng)和心血管事件相关第15页/共90页第十六页，共90页。1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有(suyu)原因所致的死亡率）正常(zhngchng)白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabete

7、s, 1995p0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相对于大量白蛋白尿第16页/共90页第十七页，共90页。第17页/共90页第十八页，共90页。 时间时间碳水化合物碳水化合物 (%kcal)蛋白质蛋白质 (%kcal)脂肪脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 1.2g/kg/d 9-24个月第二阶段：蛋白入量0.3g/kg/d开同126mg/kg/d (1片/5kg/d) 11.57.3个月第33页/共90页第三十四页，共90页。性别性别年龄年龄病程病程血肌苷血肌苷肌苷清除率肌苷清除

8、率尿蛋白尿蛋白观察时间观察时间病人病人YrYrYrYrmg/dlmg/dlml/minml/ming/dg/dm1 1男男47476 62.22.244.244.23.73.79 92 2男男33336 64.54.59.19.17.57.515153 3男男575714145.65.610.910.94.64.616164 4男男52529 98.28.27.97.94 420205 5女女545410108.58.57.47.46.36.324246 6男男545416164.34.316.216.26.76.710107 7男男565620203.13.114145.25.213138

9、8女女323214142.82.815153.33.31818第34页/共90页第三十五页，共90页。第35页/共90页第三十六页，共90页。1.480.2 ml/min/month0.130.3 ml/min/monthp0.001第36页/共90页第三十七页，共90页。5.21.42.81.1P0.0056.40.67.10.4P0.01第37页/共90页第三十八页，共90页。166.233.2130.725.6P0.0247.117.038.510.5第38页/共90页第三十九页，共90页。220.154.5197.424.2254.638.0165.121.7P0.00537.92。7

10、38.52.8第39页/共90页第四十页，共90页。胰岛素用量并未增加，相反，4例患者的胰岛素用量下降外周组织对胰岛素的利用改善，蛋白分解的毒性产物减少(jinsho)，PTH、胰高血糖素下降血脂代谢得到改善第40页/共90页第四十一页，共90页。第41页/共90页第四十二页，共90页。血压控制140/90mmHg可以延缓GFR的下降速度ACEI及ARB有独立的肾保护作用(zuyng)探讨LPD+开同 的意义第42页/共90页第四十三页，共90页。（GFR:8.9 5.6 ml/min)，给予饮食方案A，随访期：3.7 3.1年第二组：13例患者（GFR:44.6 12.8 ml/min)，给

11、饮食方案B，随访期：3.7 3.1年第43页/共90页第四十四页，共90页。A A饮食饮食B B饮食饮食蛋白（蛋白（g/kg/day)g/kg/day)0.30.30.70.7热量（热量（kcal/kg/day)kcal/kg/day)30-3530-3533-3533-35% %碳水化合物碳水化合物63636666% %脂类脂类33.633.62626% %蛋白蛋白3.43.48 8磷（磷（mg/kg/daymg/kg/day）5.5-6.55.5-6.58.5-108.5-10第44页/共90页第四十五页，共90页。 顺应性顺应性A A饮食饮食B B饮食饮食好（好（uU 5g/dayuU

12、5g/day）45%45%69%69%一般（一般（uU 6-7 g/dayuU 6-7 g/day）30%30%24%24%差（差（uU uU 8g/day8g/day）25%25%7%7%第45页/共90页第四十六页，共90页。自由饮食自由饮食饮食饮食A / 饮食饮食B统计结果统计结果营养状态营养状态体重（公斤）体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43

13、.8 0.3n.s.转铁蛋白（转铁蛋白（mg/dl )166 72162 75n.s.肾功能肾功能crCl降低（降低（ml/min/m）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代谢葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（血请葡萄糖快速测定（mg/dl )174 58121 20P0.05胰岛素需要量（胰岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01第46页/共90页第四十七页，共90页。0.90.620.220.21p0.0014.22.62.51.8P0.01第47页/共90页第四十八页，共90页。17458121

14、20P0.0549212810P0.01第48页/共90页第四十九页，共90页。第49页/共90页第五十页，共90页。第50页/共90页第五十一页，共90页。第51页/共90页第五十二页，共90页。第52页/共90页第五十三页，共90页。第53页/共90页第五十四页，共90页。P0.05P0.02第54页/共90页第五十五页，共90页。P0.01P0.01P0.02第55页/共90页第五十六页，共90页。胰岛素敏感性Insulin Level (uu/ml）Glucose Infused (mg/m2/min)第56页/共90页第五十七页，共90页。第57页/共90页第五十八页，共90页。高胰

15、岛素血症纠正的其他益处动脉粥样硬化心血管病变第58页/共90页第五十九页，共90页。第59页/共90页第六十页，共90页。第60页/共90页第六十一页，共90页。第61页/共90页第六十二页，共90页。无营养不良无营养不良轻至中度营养不良轻至中度营养不良人数人数30301818碳酸盐碳酸盐(mmol/L)(mmol/L)24.924.92.92.922.122.14.04.0尿素（尿素（mg/dlmg/dl）797933331051055 5残存肾功能（残存肾功能（ml/min)ml/min)6.86.82.42.46.26.22.42.4第62页/共90页第六十三页，共90页。第63页/共9

16、0页第六十四页，共90页。第64页/共90页第六十五页，共90页。的增生减少饮食中磷的摄入、增加饮食中钙的摄入以纠正高磷血症和低钙血症是治疗继发性甲旁亢的主要手段补充维生素D3的治疗有待商榷第65页/共90页第六十六页，共90页。第66页/共90页第六十七页，共90页。第67页/共90页第六十八页，共90页。饮食饮食能量能量30-35 kcal/kg/d30-35 kcal/kg/d碳水化合物碳水化合物65%65%脂肪脂肪30%30%蛋白蛋白4%4%补充物补充物碳酸氢钙碳酸氢钙2-4g/d2-4g/d维生素维生素B12B121,000u/w1,000u/w开同开同 1tab/5kg/d1tab

17、/5kg/d蛋白(dnbi)量：0.3g/kg/d 磷：5-6/mg/kg/d 未使用维生素D3 第68页/共90页第六十九页，共90页。BaselineBaselineKetodietKetodietp pi-PTH, pg/mli-PTH, pg/ml4414412332332252251611610.0010.001CalciumCalcium，mg/dlmg/dl8.38.30.80.88.98.90.60.60.0010.001Phosphorus, mg/dlPhosphorus, mg/dl5.05.01.01.03.73.70.90.90.0010.001Magnesium,

18、mEq/lMagnesium, mEq/l2.12.10.50.52.22.20.40.4n.sn.sAlkaline phosphatase, U/lAlkaline phosphatase, U/l24624670702052057272p0.01p0.01calcium x Phosphate productcalcium x Phosphate product4194193483480.0010.001第69页/共90页第七十页，共90页。第70页/共90页第七十一页，共90页。第71页/共90页第七十二页，共90页。第72页/共90页第七十三页，共90页。BeforeBeforeAf

19、terAfterp pUrinary urea mmol/lUrinary urea mmol/l238238646465.065.025250.0010.001Urinary phosphorus mmol/dUrinary phosphorus mmol/d15.415.47.37.38.68.63.63.60.050.05Urinary calcium mmol/dUrinary calcium mmol/d1.081.081.81.81.511.511.81.8n.s.n.s.Plasma urea mmol/lPlasma urea mmol/l21.721.78.58.57.77.

20、74.34.30.0010.001Plasma 25-OH vitamin D ng/lPlasma 25-OH vitamin D ng/l49.549.529.329.379.179.136.536.50.050.05第73页/共90页第七十四页，共90页。Plasma phosphorus and calcium metabolism parametersPlasma phosphorus and calcium metabolism parametersParametersParametersBeforeBeforeAfterAfterP PCalcium mmol/lCalcium

21、mmol/l2.292.290.150.152.322.320.160.16n.s.n.s.Phosphorus mmol/lPhosphorus mmol/l1.541.540.420.421.301.300.280.280.050.05Bicarbonate mmol/lBicarbonate mmol/l23.123.14.64.627.627.63.03.00.0010.001i-PTH pg/mli-PTH pg/ml168168101101838368680.010.01Alk.Phosphatase IU/lAlk.Phosphatase IU/l8888454586863838

22、n.s.n.s.Osteocalcin pg/mlOsteocalcin pg/ml4040292931312525n.s.n.s.25-OH vitamin D ng/ml25-OH vitamin D ng/ml49.549.529.329.379.179.136.536.50.050.051,25-(OH)2 vitamin D pg/ml1,25-(OH)2 vitamin D pg/ml15.315.36.86.817.517.55.95.9n.s.n.s.第74页/共90页第七十五页，共90页。1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 1111

23、 1212 1313 1414 1515 1616 17171 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717正常(zhngchng)骨 纤维(xinwi)性骨炎混合性骨病第75页/共90页第七十六页，共90页。第76页/共90页第七十七页，共90页。第77页/共90页第七十八页，共90页。第78页/共90页第七十九页，共90页。第79页/共90页第八十页，共90页。第80页/共90页第八十一页，共90页。CAT 第81页/共90页第八十二页，共90页。生化指标生化指标BeforeBeforeAfterAfterp pGFR(ml/min)GFR(ml/min)12.612.65.45.411.111.17.17.1NSNSSerum urea(mmol/l)Serum urea(mmol/l)19.919.92.72.713.313.33.83.80.00010.0001Urinary urea(mmol/24h)Urinary urea(mmol/24h)1711714242