休克患者的护理评估

1、休 克 患 者 的 护 理 评 估日 期 ： 2 0 1 7 . 1 1 . 0 4学 校 ： 雅 安 职 业 技 术 学 院主 讲 人 ： 李 燕2 17目录C O N T A N T S01020304休克的概述休克的症状休克的体征休克程度判断一、休克的定义强烈的致病因素强烈的致病因素有效循环血量锐减有效循环血量锐减组织灌注不足组织灌注不足细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱内脏器官功能受损内脏器官功能受损表情淡漠表情淡漠脉搏细速脉搏细速四肢湿冷四肢湿冷面色苍白面色苍白血压下降血压下降呼吸急促呼吸急促尿量减少尿量减少酸中毒酸中毒发病急、进展快、发病急、进展快、并发症多、死亡率高并发症多、死亡率高l微循

2、环变化微循环变化微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）l代谢变化代谢变化l内脏器官继发性损害：心肺肾等内脏器官继发性损害：心肺肾等二、休克的症状保证重要保证重要器官供血器官供血回心血量回心血量心跳心跳心输出量心输出量肾素肾素心脑血管壁心脑血管壁收缩不明显收缩不明显肾小管重吸收肾小管重吸收微循环收缩期（缺血缺氧期）病理生理休克代偿期（休克早期）二、休克的症状l微血管及前括约肌持续收缩微血管及前括约肌持续收缩l毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力l关闭的毛细血

3、管关闭的毛细血管l血液经动血液经动-静脉短路和直接通路迅速静脉短路和直接通路迅速流入微静脉流入微静脉l灌流特点：少灌少流、灌流特点：少灌少流、 灌灌少于流少于流病理生理微循环收缩期（缺血缺氧期）二、休克的症状二、休克的症状临床表现临床表现去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强烦躁不安；交感神经兴奋泌汗增加；皮肤血管收缩皮肤苍白；肾血管收缩少尿；血管收缩 血压不下降，脉压缩小。二、休克的症状微循环收缩期（缺血缺氧期）病理生理微循环扩张期（淤血缺氧期）休克抑制期（休克期）二、休克的症状l 毛细血管前括约肌扩张毛细血管前括约肌扩张l 微循环淤血缺氧微循环淤血缺氧l 毛细血管后括约肌仍收缩毛细血管后括约肌

4、仍收缩l 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力l 灌流特点：灌而少灌流特点：灌而少流、流、 灌灌大于流大于流微循环扩张期（淤血缺氧期）二、休克的症状临床表现脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；肾缺血加重尿量进一步减少。二、休克的症状微循环扩张期（淤血缺氧期）微血栓微血栓病理生理微循环衰竭期（DIC期）休克失代偿期（休克晚期）二、休克的症状l微循环血管麻痹扩张微循环血管麻痹扩张l微循环血流停止，无复流微循环血流停止，无复流l微血栓形成微血栓形成l灌流特点：灌流停止，灌流特点：灌流停止， 不灌不流不灌不流微循环衰竭期（DIC期）二、休克的症状临床表现临床表

5、现昏迷不醒血压测不到脉搏摸不清尿不出体温不升DIC出血微循环衰竭期（DIC期）二、休克的症状（二）体液（二）体液代谢改变代谢改变 休克时儿茶酚胺释放:血糖升高。酸中毒、高血钾。尿素、肌酐及尿酸增加。 三磷酸腺苷减少。二、休克的症状二、休克的症状（二）体液二）体液代谢改变代谢改变 l 肺：肺： DIC、肺组织缺氧、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损内皮细胞受损 表面表面活性物质活性物质肺顺应性肺顺应性肺泡萎缩、肺不张肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗血浆外渗肺间质水肿肺间质水肿肺泡内水肿肺泡内水肿 ARDSl 肾：肾： 肾血流肾血流肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 肾皮质血流肾皮质

6、血流肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾肾cap内内DIC肾血管内血栓肾血管内血栓急性肾衰急性肾衰l 心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量冠脉灌流量，心肌缺，心肌缺 氧、坏死、心衰。氧、坏死、心衰。病理生理二、休克的症状（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害l脑：晚期，持续低脑：晚期，持续低BP脑灌流脑灌流脑细胞水肿、坏死脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑水肿、脑疝。脑疝。l肝：肝血流肝：肝血流微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死细胞缺血细胞缺血肝功能肝功能障碍障碍内毒素血症内毒素血症代酸代酸l胃肠：胃肠： 胃肠缺血胃肠缺血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血

7、应激性溃疡应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血菌血症或毒血症菌血症或毒血症lMODS（或（或MOF）病理生理二、休克的症状 意识意识:烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。 皮肤和粘膜皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。 血压变化血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。才出现血压下降。 脉搏细弱而快脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。脉搏无力细如线状。 呼吸快而深呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。缺氧和酸中毒代偿表现

8、。 尿量减少尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。早期肾前性，后期可能肾功衰。二、休克的主要症状血动力学监测血动力学监测肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)0.81.6kpa。肺肺A压压(PAP)1.32.9KPa肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP) 0.82KPa Swan-Gans肺肺A漂浮导管从周围漂浮导管从周围V插至上腔插至上腔V 心排出量心排出量(CO)4-8L/min心脏指数心脏指数(CI) 3-3.5L/min.m2休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压，正常收缩压，正常0.5胃肠胃肠pHi(intramucosal pH) 7.357.45三、休克的主要体征临床表现临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇颊肤色唇颊肤色Cap充盈时间充盈时间 清醒清醒,稍激动稍激动正常或苍白正常或苍白稍长稍长 烦燥烦燥口渴、苍白口渴、苍白延长延长 淡漠淡漠,模糊模糊,昏迷昏迷灰暗灰暗,微发绀微发绀显著延长显著延长 二二摸摸 四肢浅静脉四肢浅静脉 轻度收缩轻度收缩 显著萎陷显著萎陷 萎陷如条索萎陷如条索 脉搏脉搏肢端温度肢端温度 稍快稍快,100稍冷稍冷 100120,细弱细弱肢端厥冷肢端厥冷 120或摸不清或摸不清厥冷到膝肘厥冷到膝肘,冰泠冰泠 三三测测压压 动脉收缩